臨床路徑在醫療質量管理中的應用探討

楊風年王靜

臨床路徑在醫療質量管理中的應用探討

楊風年①王靜①

臨床路徑是一種質量效益型醫療管理模式，能夠減少無效醫療費用的支出，提高醫療護理質量及醫療資源的利用率。本文從臨床路徑的概念及來源﹑作用及意義﹑國內外應用現狀等角度，對臨床路徑在我國醫療質量管理中的必要性與存在問題作出深入的剖析和闡述，認為公立醫院開展單病種臨床路徑管理，對解決群眾看病貴，合理應用衛生資源有重要意義。

臨床路徑； 醫療改革； 傳統路徑； 醫院； 醫療質量

隨著社會經濟的快速發展，人民群眾生活水平的不斷提高和對健康意識需求的不斷增強，就醫時對醫院的醫療服務質量﹑設施﹑醫療環境等的要求也不斷提高。作為承擔廣大人民群眾健康利益的醫院面臨著巨大的挑戰，既要在醫療質量﹑設施﹑科研發展﹑人才培養等方面給予巨大投入來滿足患者的需求，又要控制醫療成本﹑降低醫療費用為患者節省開支。為了深化醫藥衛生體制改革，規范醫療行為，提高醫療服務質量和效率，控制醫療成本，減輕患者就醫負擔，結合我國衛生體制改革的實際情況，積極借鑒吸取國外的先進經驗，衛生部在全國公立醫院試點開展臨床路徑工作模式。本文試圖從臨床路徑的定義及來源，其在我國醫療衛生事業中所起的重要作用，以及在實施中可能預見的問題等角度展開探討性研究，為臨床路徑在我國醫院醫療質量管理中推廣應用提供理論支持。

1 臨床路徑概念及起源

所謂臨床路徑（Clinical Pathway）是指相關部門或醫護人員共同針對某種疾病的監測﹑治療﹑康復和護理等制定的醫療護理服務程序，它是以提高康復速度和節約醫療資源，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務，具有嚴格的工作順序和準確的時間要求[1]。臨床路徑的概念最早起源于1970年，Shoemaker認為：“將醫療護理標準化是有利的，可完善服務水平，控制醫護成本，還能達到預期的治療效果，同時也可作為一種教育的工具”。到了20世紀90年代初期，美國政府為了有效控制醫療費用不合理增長，提高衛生資源利用率，首先以法律的形式實行了由傳統的后付制到前瞻性付費。

臨床路徑是相對于傳統路徑而實施的。傳統路徑是不同地區﹑醫院及醫生針對某種疾病采用的治療方案，可能存在一定程度上的不統一性，與之相比，臨床路徑的實施大大降低了誤判的出現概率，避免了其隨意性，在達到相同預期治療效果的同時，可以縮短患者的平均住院日，降低醫療費用[2]（圖1）。因此，許多發達國家把臨床路徑作為醫院管理的標準化模式。

2 實施臨床路徑的作用及意義

臨床路徑的核心是將檢查﹑治療﹑護理等醫療活動進行標準化，在一定的時間及醫療費用范圍內實現預期的治療效果，對解決醫療中存在的諸多問題具有重要意義。首先，能夠使同一疾病應用臨床路徑標準，在規定的時間內完成治療，縮短住院天數，加快病床周轉率。Eugene等[3]研究表明，臨床路徑縮短了平均住院實踐和醫療費用。其次，從入路徑的第1天開始，按病種設計最佳的醫療護理方案，根據病情合理安排住院時間﹑術前準備﹑術后護理等，減少不必要﹑不合理的診療行為，使醫療資源得到合理使用[4]。再次，醫務人員通過標準化臨床路徑的管理模式，可以減輕工作量；患者通過臨床路徑可以了解住院中的診療計劃，減輕心理負擔，使治療效果更好。通過臨床路徑管理，促進醫﹑護﹑患之間相互溝通，改善醫患關系，提高患者滿意度。

圖1 臨床路徑模式和傳統模式的比較

3 臨床路徑在國內外應用現狀

目前，國外對臨床路徑的研究與應用基本趨于成熟階段，自有了“臨床路徑”的概念開始，被相繼引入美國﹑澳大利亞﹑英國﹑西班牙﹑新加坡和愛沙尼亞等26個國家，我國的臺灣﹑香港對這一醫療質量管理方法也有較早的報道。發展到21世紀初，已覆蓋30個左右病種，范圍也已經不再局限于常見急性病﹑外科﹑院內醫療服務和單純臨床管理，而是向慢性病﹑內科﹑社區醫療服務和醫院管理擴展[5]。特別是在發達國家，臨床路徑逐漸被廣泛采用，如美國在2007年已有超過60%的醫院推行了臨床路徑管理模式[6]。但由于疾病的復雜性，某些醫療機構約四分之一左右的病例可以不采用臨床路徑。

相比而言，在我國內地醫院的應用實踐尚處于初級階段。臨床路徑的應用主要以手術處理的外科疾病為主，且病種類型相對較少[7]。上世紀90年代我國大陸開始引入臨床路徑[8]，但僅在為數不多的幾家醫院中得到采用，如四川華西醫院和北京協和醫院等。2003年起，使用臨床路徑的醫院不斷增加，臨床路徑已逐漸成為國內學者研究的熱點，經過十幾年的探索，并取得了一定的進展。2009年10月衛生部公布《臨床路徑管理指導原則》，隨后選取了一些醫院開展臨床路徑的試點工作，從中可以看出我國已意識到臨床路徑的優越性，對其推廣及應用越來越重視。據報道，使用臨床路徑的省份占全國的83.87%，區域分布不平衡，主要分布在華東﹑華中﹑華北和華南地區，而西北﹑西南和東北地區只有約17%[9]。到2011年底，全國實施臨床路徑管理的醫院數量占公立醫院數量的近一半，但大部分醫院的病種數量較單一，僅10個左右，與發達國家還有較大差距。

4 我國推廣臨床路徑的必要性和遇到的問題

臨床路徑的理論和實踐在國外的成功應用已證明，臨床路徑是一種科學的醫療護理新模式，可以提出最佳治療方案，合理應用醫療衛生資源，防止過度醫療。臨床路徑在我國的應用也初步收到了良好的實踐效果，如北京大學第三醫院將心絞痛及急性心肌梗死進入臨床路徑，醫療費用降低了近10%，住院天數減少了15%[10]。第三軍醫大學附屬西南醫院通過對膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術進行了臨床路徑與傳統路徑的效果評價，結果表明采用臨床路徑試驗組住院費用顯著的低于對照試驗組（P＜0.01），平均住院時間也顯著的低于對照組（P＜0.01）[11]。北京協和醫院使用臨床路徑對膽囊切除術﹑肺炎﹑充血性心力衰竭和陰道分娩等4種疾病進行治療，住院時間和醫療費用的最大降低幅度分別為31.96%和58.31%[12]。另外，在剖腹產手術中實施臨床路徑也已取得較好的臨床效果[13]。大量成功案例證明在我國醫療質量管理中引入臨床路徑有良好的可行性。因此，通過借鑒國外成功經驗，發展符合我國國情的臨床路徑模式，是保障我國醫療衛生事業的可持續發展的重要措施。

臨床路徑的實施是一個系統工程，涉及到醫院的各個方面，需要醫療﹑護理﹑醫技﹑職能﹑網絡信息等多個部門協同進行。從我國實施的情況來看，主要存在以下幾個制約因素：（1）臨床路徑作為一種新型的醫療質量管理模式，在國內發展歷程較短，醫務人員對其意義和作用還缺乏足夠的認識[14]，容易產生抵觸情緒。（2）執行臨床路徑的參與人員知識層次不齊，對臨床路徑操作系統不熟練﹑嫌麻煩，用藥控制太嚴格也是臨床醫師不愿進入臨床路徑原因之一，是造成臨床路徑推廣應用的阻力。（3）個別醫院的網絡信息系統缺乏信息支持，也是影響臨床路徑應用緩慢的一大因素。（4）臨床路徑作為一種新型的醫療模式，目前還不能適用于所有的病種。如何使得臨床路徑能夠應用于復雜的病種和手術，尚需進一步探索。另外從實際出發，患者之間存在個體差異，讓醫務人員對同一病種的所有患者執行相同的路徑是不可行的。即使臨床路徑確定后，個別患者也可能與路徑存在偏差。

5 對臨床路徑管理模式的體會與個人建議

隨著人民群眾對醫療需求量的不斷增加，醫療費用的持續上漲，衛生資源的相對短缺以及配置不合理，使廣大群眾看病貴﹑就醫難等問題得不到合理解決。臨床路徑的實施與傳統醫療模式相比較，實現了住院患者診療過程的標準化﹑程序化﹑精細化管理，對降低醫療費用﹑縮短平均住院日有重要意義，是醫療方式的重大改進，不僅規范了醫療行為，提高了醫療服務質量和效率[15]，而且也是控制不合理醫療費用增長的有效手段。在提倡優質﹑高效﹑低耗的醫療質量管理中，臨床路徑的必要性日益突顯，必將成為我國提高醫院競爭力的主要手段。

本院作為衛生部臨床路徑管理試點醫院﹑省衛生廳公立醫院改革與管理試點單位。回顧醫院近幾年臨床路徑的發展歷程，在16個臨床科室實施了34個單病種臨床路徑的管理，使醫院的平均醫療費用﹑平均住院日均有所下降，在一定程度上促進了醫院的發展，既增加了經濟效益，又提高了廣大群眾對醫院醫療服務的滿意度。個人認為醫院經濟效益必須以良好的社會效益為基礎。首先是醫院要強化精細化管理，院領導高度重視，醫療﹑護理﹑醫技﹑網絡信息等多部門密切配合，以增強醫院執行臨床路徑團隊的綜合實力。其次是院領導對實施臨床路徑管理要有前瞻性，對實施臨床路徑病種的科室和個人給予績效獎勵，調動其對執行的積極性和主動性。第三是定期召開醫院臨床路徑首席專家會議，分析臨床路徑病種在實施過程中的優勢及存在的問題，使醫護人員在執行過程中不斷修改完善臨床路徑管理流程及文本，使文本更標準化﹑合理化。第四是醫護人員在臨床執行過程中要密切觀察患者病情變化，隨時發現﹑處置﹑干預出現的異常情況，及時組織病例討論，對不適合的文本內容做必要的修改，以保證同一病種路徑執行過程的完整性。第五是患者，醫護人員與患者做好充分的溝通交流，使患者認識到臨床路徑在其病程的治療過程中在診療計劃﹑醫療費用﹑住院天數等多方面帶來的益處，提高在患者執行過程中的配合和對治療后的滿意度。

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Explore the Application of Clinical Pathway in Medical Quality Management

/YANG Feng-nian， WANG J ing.//Medical Innovation of China，2014，11（19）：124-126

Clinical pathway is quality and efficient of medical and managing mode. It can reduce invalid medical costs and improve efficiency and quality of medical care. In terms of the origin， concept， function， significance of clinical pathway and the development status at home and abroad， this paper analyzes and discusses the necessity and problems of clinical pathway implemented in our country. We guess that clinical pathway mode be carried out to managing single disease in public hospitals， which is of great significance to solve expensive medical expenses of peoples and to reasonably utilize health resources.

Clinical pathway； Medical reform； Traditional pathway； Hospital； Medical quality

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.19.043

2014-05-04） （本文編輯：王宇）

①甘肅省武威腫瘤醫院 甘肅 武威 733000

楊風年

First-author’s address： Gansu Wuwei Tumour Hospital， Wuwei 733000， China