一期后路病灶清除內固定椎體間植骨治療脊柱結核

孫長惠，鄒 靈，陸 炯，韋明秀

結核病發生率近年來有上升態勢，而脊柱結核在肺外結核的發生率中居首位。近年來脊柱內固定技術的進步，使傳統的結核病灶清除、植骨手術可聯合內固定技術[1-2]，即刻獲得脊柱穩定性，有助于結核的治愈，提高植骨融合率，降低復發率。但目前對脊柱結核的手術策略及內固定的應用尚有爭議，本文回顧分析了本院2006年7月～2013年9月間行一期后路病灶清除內固定椎體間植骨融合術治療的脊柱結核患者資料36例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年7月～2013年9月共收治脊柱結核患者36例，男28例，女8例；年齡為20～61歲，平均41.5歲，病程5個月～4年，平均18個月。病變累及T9～L3。受累椎體單節段33例，雙節段3例。臨床表現主要為腰背部疼痛，胸腰椎后凸畸形或伴下肢麻木、無力、疼痛。其中47%(17/36)的患者有午后潮熱、盜汗，3例有神經損害癥狀，美國脊髓損傷協會(American spinal injury association, ASIA)分級[3]B級2例，C級1例。術前X線、CT、MRI檢查均發現有椎體破壞、塌陷、椎間隙狹窄或者消失。術前后凸角5°～38°，平均28.4°。術前C反應蛋白(C-reaction protein,CRP)為20～35 mg/L，平均26.7 mg/L。所有患者術前均皮膚完整，無竇道形成。

1.2 術前準備

所有病例術前常規化驗檢查，胸片、血沉、肝腎功能、CT、MRI，有條件者行T-SPOT檢查，除外活動期肺結核。手術前至少4周標準4聯抗結核治療(鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇)，待結核中毒癥狀明顯減輕，血沉降到40 mm/h以下后手術。3例有神經癥狀者治療1周內手術。所有病例給予適當營養支持，糾正存在的貧血，低蛋白血癥等。

1.3 手術方式

患者氣管插管麻醉成功后取俯臥位，取后正中切口，以病灶為中心，顯露兩側椎板、橫突根及肋橫突關節，患椎上下節段置入椎弓根螺釘，在病變嚴重側切除椎板，有椎管內壓迫者則切除兩側椎板，從硬膜側前方暴露椎間隙，切開后縱韌帶、纖維環，行徹底病灶清除，吸盡寒性膿液，清除死骨、干酪樣壞死組織，雙氧水、碘伏鹽水、異煙肼反復沖洗病灶，取自體髂骨，病灶破壞小者行自體髂骨骨粒合并椎間融合器植骨，病灶破壞較大者則用大塊自體髂骨植骨，安裝預彎鈦棒，矯正后凸畸形，適當加壓，擰緊內固定裝置，單節段不用橫向連接器，多節段則使用橫向連接器。徹底止血，放置負壓引流管，逐層縫合切口。

1.4 術后處理

術后常規放置引流管，48 h內拔除；抗生素靜滴5～7 d預防感染；術后繼續標準抗結核治療18個月。年輕患者可使用止血藥物。術后密切觀察生命體征及神經功能恢復情況，繼續行護肝治療，復查X線片，術后1周至術后3個月可佩戴支具下床活動，定期復查血沉、肝腎功能。手術前后均攝標準正側位X線片，了解后凸角改善情況和植骨位置及融合情況；手術前后化驗血CRP，了解體內炎癥活躍程度。

1.5 觀察指標

觀察患者疼痛、低熱、盜汗和神經功能恢復情況，通過X線片了解內固定及植骨融合情況，復查血沉了解結核病恢復情況。治愈標準參考郝定均等[4]的脊柱結核治愈標準：術后0.5年結核癥狀無復發；血沉正常；X線片顯示病變椎間學已骨性愈合；恢復正常生活及輕量工作3～6個月。

2 結 果

所有患者手術均順利完成，未出現術中及術后并發癥，手術時間2.5～3.6 h，術中出血量450～1 100 mL。全部患者得到隨訪，隨訪18～44個月，平均22個月。自體大塊髂骨植骨9例，椎間融合器椎間植骨+自體髂骨骨粒植骨27例，術后1年所有患者均實現骨性融合，內固定器位置良好。末次隨訪時所有患者均無結核癥狀復發，血沉正常，腰背疼痛完全緩解。3例有神經癥狀的患者術后2個月ASIA分級均恢復至D級。術后1年后凸Cobb角為5°～21°，平均11.3°。且與術后即刻矯正度數相比無明顯丟失；CRP為0～21 mg/L，平均6.7 mg/L。手術前后后凸Cobb角及CRP值相比，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。典型病例影像學資料見圖1。

3 討 論

3.1 抗結核治療

脊柱結核治療的基本原則是個體化綜合治療，包括休息、制動、加強營養、抗結核藥物、手術治療等。脊柱結核是結核菌全身感染的局部表現，原則上抗結核治療貫穿其治療的全程，最新的研究結果顯示，結核病復發最主要的原因為多重耐藥菌株的出現以及不科學、不規律的結核藥物化療[5-6]。而術前正規抗結核治療可有效控制結核中毒癥狀，減少體內特別是病灶中結核菌的數量，是脊柱結核治愈的重要環節之一。同時，筆者強調脊柱結核治療療程為18個月。

表1術前和術后1年后凸Cobb角和CRP值

評價方法Evaluation術前Preoperative術后1年One year postoperative Cobb角 /(°)Cobb’s angle/(°)28.4± 11.611.3± 6.8CRP/(mg·L-1)26.7 ± 5.26.7 ± 14.6

a:術前正位X線片示T10,11胸椎結核，椎體破壞 b: 術前側位X線片示椎體高度丟失，脊柱弧度改變，Cobb角28° c: 術后正位X線片示T9～L2內固定穩定,位置良好 d: 術后側位X線片示T10,11椎體融合，椎體高度恢復，脊柱曲度恢復，Cobb角6°

a:Preoperative anteroposterior roentgenograph shows thoracic tuberculosis in T10,11b: Preoperative lateral roentgenograph shows vertebral height is loss and lumbar curvature has been changed, Cobb’s angle is 28° c: Postoperative anteroposterior roentgenograph shows internal fixation system between T9-L2is stable d: Postoperative lateral roentgenograph shows T10,11interbody fusion could be noticed and the vertebral height and lumbar curvature is restored, Cobb’s angle is 6°

圖1典型病例影像學資料

Fig.1Radiologic data of a typical patient

3.2 手術方式選擇

脊柱結核傳統手術治療方式為病灶清除、植骨，石膏床臥床3個月。隨著脊柱內固定技術的進步，目前多數學者認為可一期行內固定術，可選擇前路手術、后路手術及前后路聯合手術[7-8]，筆者認為行內固定手術可即刻獲得脊柱穩定性，有效矯正畸形，提高植骨融合率，降低脊柱結核復發率。本組病例觀察發現內固定手術后可即刻獲得穩定性，為脊柱融合及結核病灶的靜止提供了一個良好的力學環境。輔助支具的使用可使患者早期下床活動，生活自理，縮短了術后臥床時間，簡化了術后的護理，利于患者全身情況的恢復及肢體功能的康復。

對于手術入路的選擇，筆者認為具體要看患者病灶節段數、畸形嚴重程度，特別是醫生臨床操作技能優劣，是手術成功與否的關鍵。劉鵬等[9]的研究表明所有脊柱結核內固定手術入路在后凸畸形的矯形角度上差異無統計學意義，說明現代的內固定器械在矯正畸形這方面已足以勝任，均能達到矯形的能力。

腰椎前路手術對前方病變部位顯露清晰，可直視下徹底清除病灶，解除脊髓及神經根的壓迫。前路手術的解剖較后路復雜，尤其在L4，5更為明顯，并發癥相對較多，手術操作及內固定物的置入有一定的難度。后路手術克服了前路置釘的困難，能避免后凸畸形加重，加強融合區的穩定性，融合率較高，手術簡單，暴露清楚，并發癥少。一期前后路聯合手術存在2個切口，創傷大，出血多。因此筆者認為腰椎結核手術治療方案應根據患者病灶部位、特點以及術者的技術熟練程度等條件制定，不應千篇一律。而后路一期病灶清除融合術具有以下優點：首先，腰椎結核以椎體結核為主，膿腫位于椎體兩側，椎板減壓后，在去除部分關節突關節基礎上，有足夠空間可以經椎間隙進行徹底的膿腫和病灶清除，而且文獻[10-13]報道經椎間孔入路對胸腰椎結核進行一期后路病灶清除內固定可取得良好療效。其次，經椎間隙入路對椎旁局限膿腫等組織可進行徹底清除，小心充分的搔刮及大量生理鹽水的沖洗十分必要，同時輔以藥物放入來控制結核，且明膠海綿的局部填塞也可保持藥物在局部的濃度。相對于側前方手術，該術式對肌肉、血管的影響較小，而且脊柱外科醫生對后路術式更為熟悉。第三，單純后路一期病灶清除術避免了腰椎前路手術對椎旁大血管的騷擾，有效降低了術中大出血的風險，并且患者手術時間、住院時間均縮短，術后可以較早進行功能鍛煉。需要指出的是：雖然前路病灶清除術對于腰椎結核手術更加直接，但是隨著脊柱外科技術的快速發展，經后路截骨矯形術已經被越來越多的脊柱外科醫生所掌握，且后路結核病灶清除術同樣可以達到前路病灶清除術的效果。

總之，在規則應用有效的抗結核藥物前提下，一期后路經椎間隙病灶清除內固定術治療胸腰椎結核可以取得滿意的療效，術后患者的腰背疼痛得到明顯改善，臨床實踐也證明了其有效性。本研究病例數較少、隨訪時間較短，遠期療效仍有待進一步觀察。

參考文獻

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