超聲定位在肥胖患者經頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管中的應用

趙麗艷常庚申康定坤

超聲定位在肥胖患者經頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管中的應用

趙麗艷①常庚申①康定坤①

目的：探討超聲定位在肥胖患者經頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管中臨床應用的可行性。方法：擬行頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管的肥胖患者共80例，隨機分為超聲定位組40例和解剖定位組40例，超聲定位組在terason 2000＋彩色超聲引導系統定位后進行頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管，解剖定位組按照體表解剖標志定位后進行頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管，觀察比較兩組一針穿刺成功率、穿刺置管時間、發生誤穿動脈、局部血腫、損傷神經、氣胸等并發癥的發生率。結果：超聲定位組一針穿刺成功率為98%，明顯高于解剖定位組的73%（P＜0.05），超聲定位組穿刺置管時間為（9.7±2.6）min，明顯短于解剖定位組的（15.4±3.1）min（P＜0.05）；超聲定位組無一例發生并發癥，發生率明顯低于解剖定位組的15%（P＜0.05）。結論：超聲定位應用于肥胖患者經頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管可縮短穿刺置管時間，穿刺成功率高，并發癥發生率低，更適合在臨床上應用。

超聲； 肥胖； 頸內靜脈； 中心靜脈導管

中心靜脈置管常用于重癥監護室和手術室中，它便于血流動力學監測、液體和藥物的輸注及經靜脈心臟起搏和血透治療。超聲技術近年來在臨床上應用愈加廣泛，由于血液流動的特性使得超聲在探測血管方面突顯成效[1-2]。本研究將超聲定位應用于肥胖患者經頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管，旨在為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月-2013年11月，經本院醫院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書，根據隨機數字表法，將擬行經頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管的80例肥胖患者隨機分為兩組：超聲定位組40例，其中男17例，女23例，年齡18～76歲；解剖定位組40例，其中男18例，女22例，年齡19～73歲。兩組患者年齡、性別比、體重指數比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 超聲定位組：患者取仰臥位，頭低腳高15°，頭偏向左側45°，開啟terason 2000＋彩色超聲引導系統（北京漢通睿誠醫療器械有限公司），將10 Mhz探頭均勻涂抹耦合劑后，在右側胸鎖乳突肌夾角處探測，可見兩個圓形低回聲區，其中一個為藍色、橢圓形較大的血管橫斷面，按壓易變形，即定為頸內靜脈，移動探頭使得最大的橢圓形橫斷面處于顯示區域的中央，在探頭上方用一棉簽垂直按壓患者皮膚，使得按壓點在橢圓形橫斷面的中央，用亞甲藍將此點標記為A點，探頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭向外下滑動至鎖骨上方，同樣方法將橢圓形橫斷面中央在皮膚的投影處標記為B點，連線A、B兩點，探頭縱向探測確定頸內靜脈在AB連線方向走形。常規消毒鋪巾，以A點為穿刺點，局麻后沿AB連線與皮膚成30°方向進針，進皮后保持負壓，暗紅色鮮血通暢流出后，置入導絲，退出穿刺針，沿導絲放入擴張器擴皮后，置入中心靜脈導管，置管過程要暢通無阻，置管后用肝素生理鹽水（肝素100 U/mL）封管以防凝血堵塞導管，用縫線將導管固定在穿刺點附近皮膚，無菌敷料貼粘貼，操作完畢。

解剖定位組：在右側胸鎖乳突肌夾角處觸摸頸動脈搏動，其外側0.5～1.0 cm處即為穿刺點，消毒鋪巾局麻后，在穿刺點與皮膚成30°向同側乳頭方向進針，余方法同超聲定位組。

所有患者均由同一位主治醫師完成操作，觀察并記錄一針穿刺成功率、穿刺置管時間（擺好體位至固定好導管的時間）、發生誤穿動脈、局部血腫、損傷神經、氣胸等并發癥的發生率。

1.3 統計學處理 用SPSS 16.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

超聲定位組一針穿刺成功率明顯高于解剖定位組（P＜0.05），穿刺置管時間明顯短于解剖定位組（P＜0.05）；超聲定位組無一例發生并發癥，解剖定位組6例誤穿動脈，3例形成血腫，經超聲定位后重新穿刺置管一次成功，無其他并發癥發生。詳見表2。

表2 兩組一針成功率、穿刺置管時間、并發癥發生率比較

3 討論

肥胖患者頸部短，局部軟組織厚，體表解剖標志不清，按體表解剖標志定位比較困難[3]；往往需要用力按壓才能觸及頸動脈搏動，由于頸內靜脈血管壁薄，彈性差，在按壓頸動脈的同時已將其外側的頸內靜脈壓癟；這樣就增加了頸內靜脈盲探穿刺的難度，且易發生誤穿動脈或刺破頸內靜脈前后壁引起局部血腫、損傷神經等并發癥。采用超聲無創定位技術，可以清晰地顯示血管周圍的組織結構、血管的深度及走行角度，對血管進行精確定位，所以比傳統解剖定位直觀有效[4-7]，使得頸內靜脈的穿刺可視化、明朗化，避開動脈和神經，縮短穿刺置管時間，增加一針穿刺成功率，減少誤穿動脈、局部血腫和損傷神經等并發癥的發生率。因此，本研究結果顯示超聲定位組穿刺置管時間為（9.7±2.6）min，明顯短于解剖定位組的（15.4±3.1）min；一針穿刺成功率98%，明顯高于解剖定位組；且超聲定位組無一例發生并發癥，發生率明顯低于解剖定位組的15%。

Brusasco等[8]的研究結果也表明使用超聲引導可提高中心靜脈置管成功率，降低并發癥的發生率，其優點在于使穿刺區的解剖結構可視化，優于經皮盲探穿刺，以及在操作過程中可引導穿刺針的行徑和導管的置入。由于超聲可精確檢測到導管誤置，床旁超聲聯合動脈內心電圖檢查可以進一步降低誤置中心靜脈導管引發的病死率。然而也有研究表明，超聲雖可實時引導經頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管，但與穿刺前超聲定位相比優勢不是很大[9-11]，而且實時引導需要他人配合，需要對探頭進行無菌處理，操作過程相對復雜，既耽誤穿刺時間又容易污染術野[12-13]，因此本研究選用超聲定位進行經頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管。

在研究過程中還發現，頸內靜脈并非一定是在頸內動脈的外側（47%），有時頸內靜脈會在頸內動脈的前外側（42%）、前側（9%），甚至是前內側（2%）；頸內靜脈的橫截面在0.6～1.6 cm2不等。因此，在有條件的情況下，穿刺頸內靜脈置入中心靜脈導管前，應該用超聲探測頸內靜脈的具體情況，這樣才能做到有的放矢。

McGrath等[14]研究表明，對于較高BMI和扁平鎖骨患者，限制了超聲顯示鎖骨下靜脈的可視性，因此解釋了為何超聲較少應用于鎖骨下中心靜脈導管的放置。然而，那些BMI較低或正常及鎖骨突出的患者可借助于超聲引導進行鎖骨下靜脈置管，可清晰顯示圖像[15]。

本研究結果表明，超聲定位應用于肥胖患者經頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管可縮短穿刺置管時間，成功率高，并發癥發生率低，值得在臨床上推廣應用。

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AppIication of UItrasonic Surface Location for InternaI JuguIar Vein Catheterization in the Obesity

/ZHAO Li-yan，CHANG Geng-shen，KANG Ding-kun.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：055-057

Objective：To explore the utility of ultrasonic surface localization for internal jugular vein catheterization in the obesity.Method：Totally 80 obesity patients received internal vein catheterization were randomized into ultrasonic surface positioning group（40 cases）and anatomical landmark group（40 cases）. The terason 2000+ color ultrasonic-guided system was used to locate the puncture point in ultrasonic group， and surface marks were used in anatomic landmark group.The success rate of the first puncture attempt，the time of puncturing and catheterization，and the complications were observed and recorded.ResuIt：The success rate of the first puncture attempt of ultrasonic group was 98%，it was greater than 73% of anatomic group（P＜0.05）.Ultrasonic group required less time （9.7±2.6） min versus anatomic group（15.4±3.1）min（P＜0.05）.The incidence of complications was fewer for ultrasonic group（0）versus anatomic group（15%）（P＜0.05）.ConcIusion：Ultrasonic surface positioning applied for internal jugular vein catheterization in the obesity requires less time， increases the success rate of the first puncture attempt， and decreases the incidence of complications， so it is suitable for clinical application.

Ultrasonography； Obesity； Jugular veins； Central venous catheters

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.018

2014-02-12） （本文編輯：陳丹云）

①河南省洛陽正骨醫院 河南 洛陽 471002

趙麗艷

First-author’s address：Luoyang Orthopedic-TraumatoIogicaI HospitaI，Luoyang 471002，China