急性心肌梗死患者圍溶栓期用藥護理的效果觀察

劉儉葵李淑芳李容

急性心肌梗死患者圍溶栓期用藥護理的效果觀察

劉儉葵①李淑芳①李容①

目的：探討優化急性心肌梗死（AMI）患者圍溶栓期用藥護理的臨床效果。方法：選取本院急診科2012年1月-2013年12月收治的32例接受溶栓治療的AMI患者作為觀察組，另選取2010年1月-2011年12月收治的30例接受溶栓治療的AMI患者作為對照組。對照組采用常規護理方法，觀察組在常規護理方法的基礎上采用優化的AMI患者圍溶栓期用藥護理，觀察比較兩組的護理效果。結果：觀察組患者溶栓期間的低血壓或低心率發生率、惡性心律失常發生率明顯低于對照組，住院天數明顯短于對照組，且HAMD和HAMA陽性率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：積極開展優化的AMI圍溶栓期用藥護理，可以減少并發癥發生率，縮短住院天數，減輕患者心理負擔，具有良好的臨床應用前景。

急性心肌梗死； 溶栓治療； 護理

隨著人民生活水平的不斷提高，急性心肌梗死（AMI）發病率逐年攀升，其發病急、病情變化快、死亡率高等特點對各級醫院急診科醫護人員提出新的挑戰[1]。而溶栓藥物可以促使纖溶酶原轉化為纖溶酶發揮溶解血栓的作用，是急性心肌梗死的早期心肌再灌注治療方法之一。早期的溶栓治療可以快速恢復心肌血供，挽救壞死心肌細胞，減小缺血范圍，防治心梗并發癥，改善AMI患者的遠期預后[2-3]。但是AMI患者再灌注治療過程中的各種并發癥和溶栓治療帶來的各種出血風險，嚴重限制了溶栓治療的廣泛應用。如何提高圍溶栓期綜合護理水平，優化護理流程，提高AMI患者的依從性，減少溶栓的并發癥，并讓AMI患者獲益最大化成為近年來的研究熱點之一[4]。2012年以來本院急診科嘗試在AMI患者圍溶栓期間采用優化的AMI用藥護理流程，獲得較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院急診科2012年1月-2013 年12月收治的32例AMI患者作為觀察組，另選取2010年1月-2011年12月收治的30例AMI患者作為對照組。所有入選患者均符合世界衛生組織（WHO）中AMI的診斷標準[5]，并接受靜脈溶栓治療。靜脈溶栓治療采用阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活劑，rt-PA），根據《急性ST段抬高型心肌梗死抗栓治療指南》進行標準化溶栓治療[6]。溶栓統一采用注射用阿替普酶，胸痛癥狀發生6 h內的患者采用90 min給藥法，胸痛癥狀在6～12 h的患者采用3 h給藥法。溶栓完成后，給予常規的抗栓治療，包括阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板、低分子肝素抗凝。觀察組32例患者中，男22例，女10例，年齡50～68歲，平均（61.04±10.4）歲，其中前壁心肌梗死15例，下壁心肌梗死13例，側壁心肌梗死4例。對照組30例患者中，男21例，女9例，年齡49～68歲，平均（60.46±9.37）歲，其中前壁心肌梗死16例，下壁心肌梗死11例，側壁心肌梗死3例。兩組患者的年齡、性別、心肌梗死部位等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除標準 （1）出現嚴重的肝、腎、呼吸功能不全；（2）溶栓失敗而接受PCI治療；（3）出現嚴重的心力衰竭、心源性休克或多臟器功能衰竭綜合征；（4）合并肺栓塞或主動脈夾層。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 對照組采用常規護理方法。囑患者絕對臥床，給予心電、血壓、血氧飽和度監測，吸氧，記錄各項生命體征。選擇合適部位建立兩條靜脈液路，并抽血急查肌鈣蛋白、心肌酶、血常規、腎功能、電解質、血型等。準備好床旁心電圖機、除顫儀、臨時起搏器、血壓計、聽診器等物品。準備好各類搶救藥品。溶栓時每半小時做一次全導聯床旁心電圖，并前后對比，觀察ST段和T波改變，有無再灌注心律失常。每半小時詢問患者胸痛胸悶主訴，前后對比變化。出現病情變化隨時通知值班醫師。依據溶栓前后心電圖ST段回落情況、缺血再灌注心律失常、胸痛緩解情況、心肌酶譜變化判定溶栓成功與否。

1.3.2 觀察組 觀察組在此基礎上給予優化AMI患者圍溶栓期用藥護理。針對不同的患者進行相應的心理疏導，消除患者緊張情緒，使其配合溶栓治療。配合醫師向患者家屬解釋溶栓治療的流程和主要的風險。溶栓過程中由責任護士密切觀察皮膚有無淤斑或淤點出現，有無神經系統異常癥狀或體征。若發現患者出現神志障礙或消化道出血，應及時通知醫生處理。發現患者血壓和心率有進行性下降的趨勢，及時通知醫生，并準備好阿托品、多巴胺、腎上腺素等搶救藥品，如果是下壁心梗，準備好補液治療，必要時建立第三條液路。出現QT間期延長或再灌注心律失常時，提前準備好利多卡因或胺碘酮，除顫儀充電準備。發現溶栓治療過程中心電圖ST段變化不明顯，心肌酶譜變化不明顯甚至進行性升高的患者，及時通知醫生進一步處理。在溶栓結束后，患者接受阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，低分子肝腎抗凝的治療過程中，要繼續監測出血相關并發癥。

1.4 護理效果評價指標 觀察并記錄兩組患者低血壓、低心率（血壓低于90/60 mm Hg，心率低于50次/min）和惡性心律失常（室速或室顫）的發生情況，記錄兩組患者的平均住院天數。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對患者抑郁和焦慮狀態進行測評，HAMD量表測評內容包括24項，測評總分＞20分為陽性；HAMA量表測評內容包括14項，測評總分＞14分為陽性[7]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生情況和平均住院天數的比較 觀察組患者溶栓期間的低血壓或低心率、惡性心律失常發生率明顯低于對照組，住院天數明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者心理行為變化的比較 觀察組患者的HAMD和HAMA陽性率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

AMI是指由于不穩定斑塊破裂、冠脈內急性血栓形成而發生的心肌缺血壞死。AMI容易伴發各類嚴重并發癥，其發病急、病情變化快、死亡率高等特點對臨床診療和護理工作提出新的挑戰[8]。而AMI的救治目標主要是恢復心肌血流灌注，防治并發癥，改善遠期預后和患者生活質量。我國護理工作者在優化護理流程后，發現優化的護理工作在AMI患者救治過程中有著降低死亡率、提高患者滿意度的作用[9-10]。AMI患者進行早期溶栓治療可以有效恢復心肌灌注，挽救瀕臨壞死心肌，恢復心肌收縮功能，是廣大基層醫院首選的治療方案[11]。盡管靜脈溶栓治療安全有效，但是在臨床應用的過程中，溶栓治療的時間窗、不同患者的給藥劑量和給藥途徑都需要依據每個患者的自身特點來制定。同樣，圍溶栓期用藥的過程中需要十分嚴密地觀察患者病情變化，防治并發癥[12]。如果發生出血性并發癥，尤其是顱內出血，患者預后極差[2，13]。張巧利等[14]采用臨床護理路徑來標準化急診綠色通道的溶栓護理，制定臨床護理路徑縮短胸痛到溶栓的時間，并進一步縮短住院時間。隨后的研究發現循證護理在尿激酶溶栓治療過程中可以有效預防AMI相關并發癥，降低病死率[15]。王水妹等[16]的研究發現，對急性心肌梗死患者采取基于循證醫學的護理路徑，可以進一步縮短住院時間，挽救心肌細胞免于壞死，提高患者滿意度。

表1 兩組并發癥發生情況和平均住院天數的比較

表2 兩組患者心理行為變化的比較 例（%）

本研究中發現，針對AMI患者在圍溶栓期優化用藥護理，可以明顯降低低血壓或低心率和惡性心律失常發生率，縮短住院時間，還能夠消除AMI患者住院治療過程中緊張、焦慮的情緒，提高護理滿意度。本研究中的優化用藥護理重點是嚴密觀察溶栓藥物治療過程中病情變化，如果發現任何并發癥出現的傾向或可能，立即采取相關措施，以最大限度減少并發癥，這樣類似于惡性心律失常、嚴重的出血等危及生命的并發癥能明顯減少。而在溶栓結束后的抗栓抗凝治療過程，依然加強出血風險的監測，急性心肌梗死患者藥物治療過程中發生出血將嚴重影響遠期預后[17]。

綜上所述，AMI溶栓治療過程中病情復雜多變，優化的AMI圍溶栓期用藥護理獲得了較好的效果。各個醫院可以根據自身急診科特點，由高級職稱醫師、高年資護師和護士共同參與AMI圍溶栓期標準護理工作流程的制定，規范護理工作，提高護理效率。針對不同患者制定不同的溶栓治療策略，并根據患者自身特點制定優化溶栓的用藥護理有待進一步深入研究。

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The Effect Observation of Medicine Nursing During Intravenous ThromboIytic Therapy in Acute MyocardiaI Infarction

/LIU Jian-kui，LI Shu-fang，LI Rong.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：090-092

Objective：To investigate the clinical effect of optimized medicine nursing during intravenous thrombolytic therapy in acute myocardial infarction （AMI）.Method：32 AMI patients who received intravenous thrombolytic therapy in our hospital emergency department from January 2012 to December 2013 were selected as the observation group，and 30 AMI patients who received intravenous thrombolytic therapy from January 2010 to December 2011 were selected as the control group.The control group was given conventional nursing methods，but the observation group was given optimized medicine nursing during intravenous thrombolytic therapy on the basis of conventional nursing methods.The nursing effects between the two groups was observed and compared.ResuIt：The incidence rate of hypotension，bradycardia and malignance arrythmia in observation group were significantly lower than the control group，hospital stay was significantly shorter than the control group，and the positive rates of HAMD and HAMA in the observation group was significantly lower than the control group，the differences were statistically significant （P＜0.05）.ConcIusion：Actively carry out optimized medicine nursing during intravenous thrombolytic therapy can reduce the incidence of complications and hospital stay，and relieve the patients psychological burden.It has a good prospect of clinical application.

Acute myocardial infarction； Intravenous thrombolytic therapy； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.031

2014-02-19） （本文編輯：歐麗）

①廣東省佛山市中醫院 廣東 佛山 528000

劉儉葵

First-author’s address：Foshan HospitaI of TraditionaI Chinese Medicine，Foshan 528000，China