小骨窗與立體定向血腫抽吸治療高血壓腦出血臨床效果對比研究

徐鴻飛

小骨窗與立體定向血腫抽吸治療高血壓腦出血臨床效果對比研究

徐鴻飛①

目的：探討立體定向血腫抽吸與小骨窗治療高血壓腦出血的臨床效果，為臨床醫生提供治療依據。方法：選取本院2012年1月-2013年1月收治的高血壓腦出血患者80例，隨機均分為治療組和對照組，每組各40例。對照組行立體定向血腫抽吸治療，觀察組給予小骨窗開顱治療，觀察兩組患者的臨床效果和預后。結果：觀察組總有效率為90.0%，優于對照組的70.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時經ADL量表以及神經功能評估，觀察組均優于對照組（P＜0.05）。經一年回訪復查后兩組預后無差異。結論：經小骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床效果優于立體定向血腫抽吸，值得臨床推廣。

立體定向血腫抽吸； 尿激酶； 小骨窗開顱； 高血壓腦出血

高血壓腦出血是高血壓的最嚴重并發癥，多發于中老年人，發病急驟，病情兇險，若不能得到及時治療，則極易威脅患者生命，即使及時搶救，也有可能造成后期的神經功能障礙[1]。高血壓腦出血主要是因為腦小動脈管壁出現纖維變性，血管壁強度降低，當患者激動或從事重體力勞動時，腦動脈血流增加，血管壁壓力增加，從而導致血管壁破裂出血，造成腦出血。目前臨床主流治療方法還傾向于保守治療，但是有研究表明，保守治療致殘率高達70%，因此手術開顱清除血腫對患者恢復和后期生命質量有重要意義[2]。本研究對患者實施立體定向血腫抽吸及小骨窗治療，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集本院2012年1月-2013年1月收治的高血壓腦出血患者80例，其中男59例，女21例，年齡45～88歲，平均（67±11.3）歲；經頭顱CT診斷，出血部位在基底節區出血39例，腦葉出血22例，丘腦出血19例，其中基底節區的殼核出血31例，混合型出血17例，破入腦室出血11例。將患者隨機分為對照組和觀察組，對照組40例，其中男24例，女16例；年齡45～88歲，平均（68.4±9.5）歲；治療組40例，其中男25例，女15例；年齡45～88歲，平均（66.9±13.7）歲；所有患者術前均經過CT檢查，且明確診斷為高血壓腦出血，研究經過患者家屬知情同意，兩組患者在年齡、性別、出血部位等資料上比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 采取立體定向血腫抽吸，采用深圳安科公司生產的型號為ASA-602S的CT-腦立體定向儀，行頭顱掃描或者增強掃描，計算手術靶點三維坐標值，準確確定血腫位置。確定好手術方案后返回手術室。常規消毒后給患者進行局部麻醉，按坐標值安裝定向儀和導向系統進行標記顱骨鉆孔處。以導向針為輔助工具，根據確定好的手術開顱點和手術進行的軌跡環緩緩插入穿刺針，當達到預定深度后，拔出針芯，可見有暗紅色血液涌出[3]，即為穿刺成功，然后在導針外口接入10 mm一次性針筒進行抽吸，直至針筒內無明顯血液吸出為止，在CT掃描下觀察確認顱內血腫是否抽吸干凈。清理完成后，使用明膠海綿貼覆于血腫壁，并放置引流管。抽吸完畢后，然后給予6000單位的尿激酶與5 mL生理鹽水稀釋后注入血腫腔內。留置引流管進行引流，同時給予暫時封閉引流管外端，并給予加壓包扎，經2～4 h后再給予開放引流，每日可進行2～3次。手術后應密切監測患者生命體征，同時進行CT跟蹤復查，直至血腫完全清楚后，將引流管拔出。

1.2.2 觀察組 采用小骨窗開顱治療。全麻下按照CT掃描結果顯示的血腫位置，以顱腦出血面積最大和接近顱骨最小距離的CT層面作為中心點切開頭皮，切口長度約為5 cm。使用乳突牽開器將切口撐開后鉆孔，擴大成為直徑大于3 cm但不超過4 cm的小骨窗[2]。穿刺后抽出部分血腫進行減壓，視情況采取十字形切開患者硬腦膜后沿腦溝或切開非功能區腦皮質，切口控制在2～3 cm。緩慢伸入至血腫腔內，采取低壓吸除血腫。術中注意沖洗至洗液清亮，術后留置引流管并使用明膠海綿貼于創面。

1.3 觀察指標 根據全國第四屆血管病學術會議通過的評分標準評價[4]，對患者術前及術后進行神經功能缺損積分。術后臨床療效評價標準，顯效：完全清除血腫，患者無明顯神經功能障礙；有效：基本清除血腫，出現部分神經功能障礙；無效：血腫殘留超過60%，患者神經功能障礙嚴重。

ADL評估采取的是ADL量表[4]，滿分100分，得分越高的說明自理能力越強。神經功能評估采取的是CCS量表[4]，得分越高的說明神經損傷比較大。

1.4 統計學處理 用統計軟件SPSS 13.0對所有數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組患者平均手術時間明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術中平均輸血量、術后切口腦脊液漏發生率、平均住院時間均明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

經可見觀察組患者40例，顯效患者17例，總有效率為90.0%；而對照組顯效患者16例，總有效率為70.0%；觀察組的臨床治療效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療情況比較

表2 兩組患者手術治療臨床療效的比較 例（%）

2.2 兩組患者的神經功能評估情況 兩組治療前神經功能評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組治療后神經功能評分較治療前均有下降，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后兩組神經功能評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者神經功能評估比較（±s） 分

表3 兩組患者神經功能評估比較（±s） 分

組別 治療前 治療后對照組（n=40） 36.63±4.52 30.32±5.96觀察組（n=40） 37.17±3.92 15.58±7.43 t值 0.716 15.019 P值 ＞0.05 ＜0.05

經1年回訪，未出現再出血以及神經評估情況較之前無明顯差異或升高為預后良好，其中治療組患者預后良好率72.5%，對照組患者預后良好率70.0%。差異無統計學無意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者預后情況比較 例（%）

3 討論

高血壓腦出血是高血壓的最嚴重并發癥，多發于中老年人，發病急驟，病情兇險，若不能得到及時治療，則極易威脅患者生命，即使及時搶救，也有可能造成后期的神經功能障礙。高血壓腦出血主要是因為腦小動脈管壁出現纖維變性，血管壁強度降低，當患者激動或從事重體力勞動時，腦動脈血流增加，血管壁壓力增加，從而導致血管壁破裂出血，造成腦出血。目前臨床主流治療方法還傾向于保守治療，但是有研究表明，保守治療致殘率高達70%，因此手術開顱清除血腫對患者恢復和后期生命質量有重要意義[5]。

立體定向血腫抽吸術是將計算機掃描影像技術和立體定向技術相結合，使得顱內病變部位影響更清晰和精確，更加真實直觀地顯示出血部位與腦內組織結構的關系。可以更科學合理地選擇手術開顱點，同時此項技術為微創手術，僅繼續局部麻醉即可，因此對于高血壓腦出血患者來說可有效降低對神經的損傷，又會減輕對患者腦部組織神經的創傷，因此降低了手術的致殘率和死亡率，提高了臨床療效[6]。立體定向血腫抽吸術具有診斷性和治療性兩大特點，其中定向活檢是診斷顱內病變的可靠方法，可避免不必要的開顱，對于腦深部和功能區的病變其術前診斷的意義尤為突出，可以精確手術路徑，減少對周圍組織的損傷。

立體定向血腫抽吸術治療腦出血的關鍵是準確定位穿刺點。原則上穿刺點定位需要在血腫距頭皮最近處，且避開大血管及重要功能區，以減少穿刺對于腦功能造成意外損傷。定位主要依據CT影像學檢查結果，臨床上可直接根據CT片表現確定血腫顱表位置，從而選取穿刺點；計算血腫大小選取穿刺位置；根據CT結果，采用L形網板定位等方法[7]。基層醫院由于條件限制，前兩種方法較為常用。準確定位穿刺點、適當抽取血腫量、操縱中注意防止空氣進入及再出血是提高手術效果的關鍵[8]。

尿激酶為溶栓制劑，尿激酶直接作用于循環中的纖溶酶原，使之轉化為纖溶酶，啟動纖溶系統，導致栓系溶解[9]，恢復血流再灌注，在臨床中往往作為腦栓塞等疾病的主要用藥，而尿激酶自身的纖溶酶原可有效將血塊溶解的特點，對于高血壓腦出血患者由于自身凝血系統從而很容易導致顱內出血后形成血塊[10]，在抽吸過程中往往很難抽吸，在之前治療中往往針管中無血后，經CT復查又見血塊，在進行反復抽吸，從而導致手術時間長，抽吸困難等情況，因此在手術完畢后，對于殘留難抽吸的血塊，給予注入尿激酶進行溶解，并經加壓包扎后，殘存血塊溶解后經引流條順利流出[11]。

觀察組采用小骨窗開顱血腫清除術，該手術則是經顳部3 cm×3 cm骨窗，用穿刺針穿刺抽出血腫，使用電凝對出血點進行止血，創口小，且基本不損傷正常神經組織。

高血壓腦出血在臨床上較為常見，屬于死亡率較高的腦血管病之一。臨床上一般采用外科治療提高患者的生存率。準確CT定位技術為開顱血腫清除手術提供了依據，根據患者腦出血部位、出血量、出血速度以及體質的不同可以采取多種外科治療方式。本院在小骨窗開顱與立體定向血腫抽吸均有較為豐富的經驗。本組研究結果顯示，采用小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床療效優于立體定向血腫抽吸術，值得臨床推廣。

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A Comparative Study of the CIinicaI Effect of SmaII Bone Window and Stereotactic Aspiration in Treating Hypertensive CerebraI Hemorrhage

/XU Hong-fei.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：133-135

Objective：To investigate the clinical effect of stereotactic hematoma aspiration and craniotomy for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage， to provide basis for clinical treatment.Method：80 cases of hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital from January 2012 to January 2013 were divided into treatment group and control group， each of 40 cases.The control group was given stereotactic hematoma aspiration treatment， the observation group was given small bone window craniotomy， the clinical effect and prognosis of the two groups were observed.ResuIt：The total effective rate of observation group was 90.0%， better than 70.0% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.At the same time， the ADL scale and nerve function assessment in the observationtion group were better than those in the control group（P＜0.05）. After one year follow-up，prognosis of two groups was no difference.ConcIusion：The clinical effect of small window craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage is superior to stereotactic hematoma aspiration ，it is popularize in clinic.

Stereotactic hematoma aspiration； Urokinase； A small bone window craniotomy；Hypertensive cerebral hemorrhage

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.046

2014-02-21） （本文編輯：陳丹云）

①湖北省羅田縣人民醫院 湖北 羅田 438600

徐鴻飛

First-author’s address：Luotian PeopIe’s HospitaI， Luotian 438600，China