急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術引起中轉開腹的危險因素分析

黃善波金恩斯別克·孜亞

急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術引起中轉開腹的危險因素分析

黃善波①金恩斯別克·孜亞②

目的：探討急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術后引發中轉開腹的臨床發病因素。方法：采集本院收治的需進行腹腔鏡膽囊切除術的急性膽囊炎患者共120例，按發病時間分為三組。均實施相同手術方法，觀察手術后需進行中轉開腹的發病率。結果：三組手術時間、并發癥等比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。患者救治時間對引發中轉開腹有著直接的影響（P＜0.05）。同時患者的體溫、膽囊壁厚度、膽囊有無腫大，以及白細胞計數等均對中轉開腹率有著直接的影響（P＜0.05）。結論：對于急性膽囊炎患者在出現癥狀后72 h內為進行腹腔鏡手術的最好治療時機，同時體溫及白細胞計數等因素與引發中轉開腹存在明顯的相關性。

急性膽囊炎； 腹腔鏡膽囊切除術； 中轉開腹； 危險因素

急性膽囊炎在臨床較為常見，屬于一種重癥的肝膽外科急腹癥之一，老年人高發。如果不對其進行及時處理，很容易導致患者腹腔感染等嚴重并發癥，甚至危及到患者的生命健康，有較高的致死率[1]。急性膽囊炎一旦受到感染，就會導致第一肝門、膽囊以及膽囊壁出現嚴重水腫、充血，在膽囊切除時必須謹慎。通過對膽囊炎患者進行及時的手術治療，并切除膽囊，能夠解除梗阻的癥狀，改善患者的病情，使患者恢復健康，在醫療技術日益發展的今天，采用腹腔鏡手術治療急性膽囊炎，已經成為臨床廣泛用于治療膽囊切除術的手術方法，其具有手術時間短、創面小、出血少、恢復快等優點，也是患者較容易接受的手術方法[2]。但在臨床中往往由于處理不當等情況導致患者出現中轉開腹，不僅增加患者痛苦，同時大大增加了并發癥的發病幾率，因此筆者將本院急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術患者進行統計分析。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集本院2012年1月-2013年12月收治入院的急性膽囊炎患者147例，所有患者接受手術前均進行X線胸片、B超檢查以及血常規等檢查。所有患者血常規檢查結果顯示白細胞顯著升高，患者出現體溫升高。右上腹有不同程度疼痛感，患者Murphy氏征陽性，臨床確診為急性結石性梗阻性膽囊炎。患者B超提示膽囊內有結石嵌頓，膽囊顯著腫大，膽囊壁明顯增厚，所有患者均符合膽囊切除手術指征。經臨床診斷需行膽囊切除術患者120例，其中男67例，女53例。年齡38～76歲，平均（51±2.4）歲。其中有74例患者可觸及腫大的膽囊，94例患者有右上腹疼痛病史，103例患者顯示膽囊壁厚度≥6 mm，61例患者白細胞計數≥15×l09/L。將120例患者按照發病時間平均分為三組，從出現臨床不適癥狀至入院低于48 h的為A組，48～72 h為B組，72 h后才到本院就診的為C組。A組41例，其中男23例，女18例，年齡38～76歲，平均（54±1.6）歲。B組54例，其中男31例，女23例，年齡38～76歲，平均（50±4.7）歲。C組25例，其中男13例，女12例，年齡38～76歲，平均（52±2.9）歲。三組患者的基本資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 120例患者均在腹腔鏡下行膽囊切除術，將患者進行全麻，麻醉成功后，先在臍上緣處穿刺建立人工氣腹，壓力在13 mm Hg左右，放置1 cm Trocar，以腹腔鏡探查膽囊情況，確定適合保膽手術（膽囊表面黏膜呈藍紫色，體積正常，周圍無明顯粘連）[3]。在腹腔鏡直視下，于右肋弓下腹壁距膽囊底最近處切開皮膚2.0 cm，以電刀切開皮下各層直至腹膜前，穿刺放置Trocar，彈簧鉗抓住膽囊底。撤出腹腔鏡，保留Trocar，排凈氣腹，將膽囊提出腹膜外，觀察膽囊形態，如因炎癥導致膽囊腫大[4]，可更換腹腔鏡頭為硬質膽囊鏡，三把彎鉗鉗夾膽囊底，切開膽囊底約1 cm，將膽囊鏡從膽囊底切口插入膽囊腔內，吸凈膽汁，在膽囊內外直視下，沿著膽囊床兩邊使用超聲刀向下切割膽囊，至膽囊管殘端距膽總管約0.8 cm處切除膽囊并取出體外，膽囊管用4-0可吸收線進行間斷縫合。腹腔用生理鹽水進行沖洗，清點器械無誤，確認沒有活動性出血以及膽漏之后，右肋弓下腹壁孔處放置腹腔引流管1根，腹腔進行常規關閉[5]。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、術后排氣時間、住院時間及手術后中轉開腹發生率及相關因素。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0 統計軟件對數據進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

經觀察可見，三組手術時間以及術后并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05），而中轉開腹率C組為16.00%，明顯高于其他兩組（P＜0.05）。見表1。

本研究共出現中轉開腹病例11例，占總病例的9.16%，將這11例患者引起中轉開腹的致病因素進行總結，體溫、膽囊是否腫大、白細胞是否升高以及膽囊壁的厚度均可影響中轉開腹率（P＜0.05），見表2。

表1 三組手術時間、中轉開腹率及并發癥發生率的比較

表2 中轉開腹率的相關因素

3 討論

作為人體消化系統的重要組成部分，膽囊發揮著重要的生理功能[6]。除了人們認識的消化功能，還有調節膽道內壓力，免疫，參與維持膽汁酸肝膽腸循環等作用。膽囊切除術是長期以來治療急性膽囊炎的標準術式，腹腔鏡下膽囊切除術更已經成為金標準[7]。但膽囊切除術存在一系列的并發癥以及中轉開腹的發病率嚴重影響患者的治療效果[8]。對患者的康復以及生活造成了極大的困擾，嚴重者甚至危及生命。

急性膽囊炎是由于膽囊管引發阻塞以及細菌入侵而引起膽囊部位的炎癥；患者臨床最為典型的征兆為右上腹陣發性絞痛，同時伴有明顯的觸痛以及腹肌強直[9]。在急性膽囊炎中有一半以上患者會并發膽結石，治療中多數采用膽囊切除術，而腹腔鏡膽囊切除術是在手術中應用最多，同時效果較好的手術方法。經臨床研究資料顯示，行腹腔鏡膽囊切除術對急性膽囊炎引發還是慢性膽囊炎引發中轉開腹其治療效果無統計學差異。但是急性膽囊炎的中轉開腹率高于慢性膽囊炎，這是由于急性膽囊炎由于突然引發從而導致膽囊壁與calot三角組織迅速充血水腫，從而導致膽囊壁厚度加大。有的患者會出現膽囊粘連和壞死[10]。嚴重患者會出現穿孔。由于這些急性膽囊炎特有的臨床特點增大了腹腔鏡手術的操作難度，從而導致中轉開腹率的升高，對患者的恢復預后等都有嚴重影響[11]。

因此筆者對本院120例患急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術患者進行中轉開腹的臨床對比分析，筆者先按照患者發病至入院治療間隔時間進行分組，經表1可見，手術時間、并發癥比較差異均無統計學意義。而中轉開腹率隨著間隔時間不斷增加而增加。由此可見，患者救治時間對引發中轉開腹有著直接的影響。同時經表2可見，患者的體溫、膽囊壁厚度、膽囊有無腫大以及白細胞計數均對中轉開腹率有著直接的影響。而從這些相關因素可見，C組均優于其他兩組，膽囊以及周圍組織炎癥的發生提高了手術難度，從而導致中轉開腹。因此對于發病后72 h后入院治療同時伴有體溫、白細胞的升高，膽囊有明顯腫大，膽囊壁厚度增加大于6 mm的情況時，應考慮行開放式手術或患者體征平穩后再進行腹腔鏡膽囊切除術[12]。

因此經本研究總結，關注以上危險因素在臨床中可有效避免引發中轉開腹的情況，有效降低其發生率，促進患者恢復及預后。同時本院醫護人員應不斷提高自身醫療技術，從而提高手術成功率，降低中轉開腹的發病率。

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Laparoscopic ChoIecystectomy for Acute ChoIecystitis and Cause AnaIysis of Risk Factors for Conversion to Laparotomy

/HUANG Shan-bo，Jinensibieke?ziya.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：147-149

Acute cholecystitis； Laparoscopic cholecystectomy； Conversion to laparotomy； Risk factors

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.051

2014-02-12） （本文編輯：陳丹云）

①新疆福海縣人民醫院 新疆 福海 836400

②新疆福海縣中醫醫院

黃善波

【Abstract】 Objective：To explore the clinical risk factors causing laparotomy in patients with acute cholecystitis after laparoscopic cholecystectomy.Method：120 hospitalized patients with acute cholecystitis were collected，who needed undergoing laparoscopic cholecystectomy，they were divided into three groups according to the time of onset. They were using the same operation method， Laparotomy incidence after operation was observed.ResuIt：The operation time， complications of three groups were no statistical significance （P＞0.05）. Treatment time had a direct impact on the trigger laparotomy（P＜0.05）. At the same time，the patient’s temperature， thickness of gallbladder wall，the swollen gallbladder， and white blood cell count differences had a direct impact on the rate of laparotomy（P＜0.05）.ConcIusion：The best therapeutic window of opportunity of laparoscopic operation for patients with acute is less than 72 h after the onset of symptoms cholecystitis，at the same time， body temperature and white blood cell count and other factors is obvious correlated with the conversion rate.

First-author’s address：Fuhai County PeopIe’s HospitaI，Fuhai 836400，China