15例腹腔鏡下卵巢癌全面分期手術的配合和護理

馬俊英，馮寶潔，吳麗娜，張正茂

(河北醫科大學第四醫院婦產科，河北 石家莊 050011)

卵巢癌是女性生殖器常見的三大惡性腫瘤之一，尤其是卵巢惡性上皮性腫瘤病死率居婦科惡性腫瘤首位[1]。由于擔心腹腔鏡手術造成的腫瘤破裂、播散和穿刺口轉移，既往早期卵巢癌手術均為開腹手術。腹腔鏡用于卵巢癌的診斷和治療一直是婦科腫瘤學術界爭論的焦點之一。國內外多個醫療機構對腹腔鏡治療卵巢癌的可行性及安全性進行了研究，我院開展早期卵巢癌腹腔鏡下全面分期手術15例，手術均順利完成，無中轉開腹，術后恢復良好，無感染、出血等并發癥發生，平均住院時間7d，術后隨訪恢復良好。現將手術配合與護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2009年5月—2012年5月收治早期卵巢癌(Ⅰ、Ⅱ期卵巢癌)患者35 例，其中15例行腹腔鏡下早期卵巢癌全面分期手術，另外20例行開腹早期卵巢癌全面分期術。15例腹腔鏡手術患者年齡 20～51 歲(1例有生育要求,行保留生育功能的卵巢癌全面分期手術)。20例開腹手術患者年齡22～64歲，均無生育要求。2組一般資料差異均無統計學意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。

表1 腹腔鏡組與開腹組手術患者一般資料比較Table 1 General data of laparoscopy and open group patients

1.2 手術范圍：腹腔鏡下全面分期手術。手術順序，首先用生理鹽水沖洗盆腹腔，留取腹腔沖洗液送細胞學檢測。對高度懷疑卵巢癌惡性腫瘤患者，術中先阻斷腫物血流，完整切除，取物袋取出，術中冰凍，冰凍為陽性，繼續行全面分期手術；檢視全部腹膜表面。任何疑有腫瘤轉移灶的腹膜表面或粘連處均需行選擇性切除或活檢。如無可疑區域，需對盆腔、 結腸旁溝、 膈下腹膜面進行隨機腹膜活檢。術中應行全子宮、 雙側輸卵管、 雙側卵巢切除，并盡最大努力保證切除時腫瘤包膜的完整性。再行大網膜切除術、腹主動脈旁淋巴結切除、盆腔淋巴結切除術。

1.3 術中配合與護理

1.3.1 手術中配合：器械護士應對手術的方法和步驟做到心中有數，根據具體情況快速準確地傳遞器械，積極配合手術[2]。腹腔鏡下早期卵巢癌全面分期手術難點是杜絕腹腔內播散及穿刺口種植轉移，有效的解決辦法是用較好能量器械先凝切并阻斷腫瘤的血流；完整切除腫瘤，嚴格避免腫瘤的破裂；手術結束大量蒸餾水清洗腹腔及穿刺孔；所有穿刺套管用防滑脫的螺紋套管，避免氣體從穿刺孔漏出；標本取出采用專用的帶開口塑料圈的切口保護套；縫合腹膜，以減少種植轉移。

1.3.2 護理措施

1.3.2.1 心理護理：婦科腫瘤患者均存在不同程度的焦慮、抑郁情緒，惡性腫瘤患者的負面情緒程度更為嚴重[3-4]，護士應了解患者的心理狀態，與患者建立良好的護患關系，手術前給患者講解或演示術后臥床和恢復鍛煉方法，用通俗易懂的語言與患者交流，各項檢查多陪伴，護理操作動作要輕柔，以減輕患者的緊張和恐懼感。年輕及文化程度高的患者，治療疾病信息來源廣更易產生矛盾心理，應采取針對性心理疏導方式，幫助其認識問題，消除疑慮，改善心境。一方面為患者和家屬提供癌癥診療知識、防治知識，以便減輕無助感和彌補對腫瘤知識的缺乏和不了解。另一方面通過介紹腹腔鏡的目的、方法、麻醉方式、術中感覺、術后反應及腹腔鏡手術的療效[5]，腹腔鏡手術的先進性及手術的成功病例，消除患者緊張、焦慮情緒，鼓勵患者以積極的生活態度迎接手術，并為患者提供心理及情感支持，使患者配合治療，提高治療依從性。

1.3.2.2 術前常規護理：完善各項常規檢查,術前按手術區域備皮，臍孔清潔后用0.1%新潔爾滅溶液消毒。保持外陰部清潔，術前3d開始用0.5%碘伏溶液沖洗陰道，1次/d，保持陰道清潔，預防感染。術前留置導尿管以排空膀胱，避免手術損傷膀胱。

1.3.2.3 腸道準備：是腹腔鏡下早期卵巢癌全面分期手術前護理的重要內容，向患者講解術前胃腸道準備的目的和方法，使患者了解胃腸道準備的質量與手術之間的關系，以取得患者的配合。術前3d開始進無渣流食，并每晚口服果導片3片或口服聚乙醇電解質散6袋，術前8h禁食水，術日晨清潔灌腸。術前2h留置胃管并連接胃腸減壓器，持續胃腸減壓以易于術中腸管及大網膜操作。術前3d每天口服甲硝唑0.4mg，3次/d，口服慶大霉素8萬U，2次/d。術前準備期間遵醫囑給予靜脈營養支持。

1.3.2.4 做好病情觀察：因患者手術范圍廣泛，應嚴密觀察病情變化，使用床旁監護儀多參數生命體征監測，多巡視病房，發現血壓升高或下降、心率增快等及時通知醫師并積極配合處理。

1.3.2.5 預防并發癥：應增加翻身次數，做好皮膚護理，預防壓瘡的發生；因留置尿管易發生泌尿系感染，會陰護理2～3次/d；因全麻插管、術后臥床、懼怕咳嗽增加切口疼痛等易發生呼吸系統感染，應指導患者有效咳嗽，翻身叩背協助排痰，霧化吸入2～3次/d，必要時靜脈滴注化痰劑，預防肺部感染。做好腹腔引流管護理，防止脫管、扭曲、受壓等造成的引流不暢，并詳細觀察和記錄引流液的性質、量和顏色。術后還要重視腸道恢復情況，及早讓患者半臥位，囑患者在麻醉清醒后即開始床上活動，是促進患者腸道恢復的重要措施，也是防止術后腸粘連和腸梗阻的重要措施之一。術后持續胃腸減壓，患者自行排氣后拔除胃管，制定詳盡的飲食指導，循序漸進地進行恢復鍛煉，預防便秘和腸粘連的發生。手術結束立即給予患者雙下肢的按摩，并在患者回病房后囑托家屬繼續按摩患者雙下肢及手術后溫水泡腳3次/d，手術后第2天給予5 000U低分子肝素鈉皮下注射1次/d，以預防下肢靜脈血栓的發生。

2 結 果

腹腔鏡組與開腹組相比，手術時間差異無統計學意義，但是腹腔鏡組卵巢癌患者的術中出血量明顯減少，術后胃腸功能恢復快，下地活動時間早(P<0.05)。開腹組卵巢癌患者手術后出現淋巴囊腫2例，腸梗阻1例，在手術后并發癥發生率上腹腔鏡組相對較少，但2組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

GroupsnOperation time(min)Intraoperative blood loss (mL)Gastrointestinal function recovery time(min)Postoperative off-bed exercises time (min) Incidence of complications(n,%)Postoperative hospitalization days(d)Laparoscopy15232.6±18.150.8±33.214.8±3.216.4±4.90(0.0)7.6±4.0Open20242.0±57.0224.3±95.922.9±5.221.4±3.83(15.0)10.1±4.9t or χ20.455.825.673.822.460.82P0.830.010.020.040.120.67

3 討 論

腹腔鏡手術在卵巢惡性腫瘤疾病診治中的應用，國內外一直存在爭議。不僅是因為早期卵巢癌的患者少見，而且腹腔鏡手術范圍大，手術技巧難度高，腹腔鏡操作可能造成腫瘤細胞在腹腔內種植播散和穿刺孔轉移等問題，限制了腹腔鏡手術在卵巢癌診治中的應用。但是，近年來隨著腹腔鏡器械和技術的進步，腹腔鏡手術在早期卵巢癌分期手術方面的應用被重新評估。本研究結果顯示，15例行腹腔鏡下早期卵巢癌的全面分期手術的患者，手術均順利完成，無中轉開腹，無術中術后并發癥發生，術中出血極少，術后胃腸功能恢復時間、術后下地活動時間均較開腹組明顯減少。而且腹腔鏡手術視野好，腹腔鏡鏡頭有放大作用，能發現開腹手術不易發現的微小病灶；對腹腔干擾小，不易造成腹腔內廣泛粘連；工作站及超聲刀在腹腔鏡手術中的應用，其優越的止血及切割作用使淋巴結的清掃更徹底，大網膜和闌尾切除更順利。本研究結果與其他研究報道相似[6-8]，因此，我們認為腹腔鏡在早期卵巢癌全面分期手術的應用方面具有切口小、出血少、術后恢復快、不延誤后續治療等優勢。

本研究結果表明，手術中的密切配合和手術后的專業護理是完成腹腔鏡下早期卵巢癌的全面分期手術的必要保證。術前3天嚴格的腸道準備和手術前2h留置胃管可預防手術中腸脹氣，從而使術視野暴露更充分，淋巴清掃和大網膜切除更順利，有利于縮短手術時間。腹腔鏡手術中的配合應強調遵循嚴格的無瘤操作原則，即先行阻斷腫瘤的血運，再將腫瘤裝袋取出，這是防止切口部位轉移和人為腹腔播散的關鍵。超聲刀和工作站等能量器械的必備是減少術中出血和術后淋巴囊腫發生的重要措施。另外，手術后開展早期床上活動和及早下地活動是防止腸粘連、腸梗阻和下肢靜脈血栓的關鍵，也是術后護理的要點。腹腔鏡手術的術中配合和術后管理具有特殊的技巧，只有掌握了這些區別于開腹手術的特殊性，才能達到最好的治療效果，使患者更加受益。

總之，醫務人員手術嫻熟的操作技巧、手術團隊的緊密配合、加強圍手術期護理是手術順利完成的保障，開展腹腔鏡下早期卵巢癌全面分期手術是一項安全、可行的新技術，不僅具有良好的治療效果，而且豐富了腹腔鏡手術治療卵巢癌的護理理論。

[1] 豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010：340.

[2] 王敏玲.腹腔鏡下子宮切除術132例臨床護理分析[J].河北醫科大學學報，2013,34(1)：43，49，52.

[3] 汲蘭英.腹腔鏡卵巢癌8例圍手術期護理[J].中國實用醫藥,2010,5(24):205-206.

[4] 潘敏芳.婦科腫瘤合并2型糖尿病患者的圍手術期護理[J].河北醫科大學學報,2013,34(3)：327-329.

[5] 朱春云,趙彩霞,談明芳,等.腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術患者圍手術期護理[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(22)：25-26.

[6] 周琦，李莉，李庭房，等.腹腔鏡技術在卵巢癌再分期手術中的應用( 附 22 例報道)[J].中國內鏡雜志，2010，16(8):870-872.

[7] 王丹，陳勇，梁志清，等.腹腔鏡下早期卵巢癌全面分期手術臨床價值評估[J].現代婦產科進展，2009，18(4)：257-259.

[8] 王剛，王衛.腹腔鏡在卵巢癌手術分期與治療中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28(3)：187-190.