超聲診斷膀胱充盈欠佳條件下輸尿管中下段結石的臨床價值

何貝麗，張衛兵

(武警江蘇省總隊醫院，江蘇揚州225003)

輸尿管結石是臨床最常見的急腹癥之一，以夜間急診最多見，大部分病人以腎絞痛、嘔吐、血尿而就診。超聲以其便捷、迅速、無創等優點而作為診斷輸尿管結石的首選。對于部分疼痛難忍、膀胱充盈欠佳且高度懷疑輸尿管中下段結石的患者，超聲診斷結果往往能為臨床提供更多信息。現將2012年9月至2013年11月我科超聲檢查臨床可疑輸尿管中下段結石且膀胱充盈欠佳患者108例的超聲診斷結果及體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2012年9月至2013年11月我科急診超聲檢查臨床可疑輸尿管中下段結石且膀胱充盈欠佳患者108例，其中男95例，女13例，年齡18～74歲，平均(34.6±7.8)歲。臨床癥狀主要為下腹部絞痛伴腎區脹痛，部分患者只有腎區絞痛，肉眼血尿15例，嘔吐42例，會陰部放射痛8例，有腎結石病史21例。發病至就診時間2～12 h，平均(3.1 ±0.8)h。

1.2 儀器與方法:采用Philips IU22超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率3.5～5.0 Hz。對臨床可疑輸尿管中下段結石患者，采用仰臥位、俯臥位、側臥位等多方位，常規檢查雙腎、輸尿管、膀胱，檢查輸尿管時可俯臥位矢狀面或是側臥位冠狀面從腎盂向下沿輸尿管走行方向掃查，至第2狹窄處可顯示髂血管，此時可應用CDFI進行鑒別。再向下顯示輸尿管中段，此段由于受腸道氣體干擾，較難顯示。也可以沿輸尿管膀胱開口處向上掃查。膀胱充盈時，輸尿管下段(即膀胱壁內段及末端)結石較易顯示;對膀胱充盈欠佳患者，必須多角度、多切面、多方位掃查。輸尿管中段擴張明顯者較易顯示結石，對于輸尿管中段輕度擴張或是未擴張者，必須探頭加壓，盡可能減少腸道氣體干擾。另外可結合CDFI掃查輸尿管中下段走行部位，若強回聲及其后方出現“彩色快閃”偽像，并排除腸道氣體，即可確診結石。

2 結果

108例患者中，膀胱充盈后超聲檢查或靜脈尿路造影證實輸尿管中下段結石100例。膀胱充盈欠佳條件下超聲診斷86例，誤診1例，漏診15例，超聲診斷膀胱充盈欠佳條件下輸尿管中下段結石的準確率為85.2%(92/108)、靈敏度為85.0%(85/100)、特異度為 87.5%(7/8)、Youden 指數為72.5%，見表 1。

表1 膀胱充盈欠佳條件下超聲診斷結果與臨床確診結果對比 例

3 討論

輸尿管結石是臨床最常見的急腹癥之一，常見于男性，男女之比為4:1，結石易停留或嵌頓在輸尿管3個生理狹窄部。輸尿管結石60%嵌頓于輸尿管下1/3段，其次為腎盂輸尿管連接部［1］。

輸尿管結石，以往依靠X線檢查，但對于X線陰性結石或造影劑過敏者則無效［2］。超聲檢查以其便捷、迅速、無創等優點而成為輸尿管結石患者的首選檢查方法［3］。典型的輸尿管結石聲像圖為腎竇分離擴張，擴張的輸尿管突然中斷，并在管腔內顯示強回聲團，與管壁分界清楚，后伴聲影［4］。仰臥位或側臥位時，行冠狀面掃查，顯示腎門，觀察腎盂是否擴張，重點觀察腎盂輸尿管連接部及輸尿管上段是否擴張及是否有結石強回聲。掃查時，應適當加壓，以排除腸氣干擾。然后經前腹壁沿輸尿管走行方向自上向下行縱斷掃查，分別自腹主動脈和下腔靜脈外約2 cm追蹤觀察雙側輸尿管腹段［5－6］。若未探及結石，從膀胱輸尿管開口處向上掃查，膀胱充盈較好時，可清晰顯示輸尿管膀胱壁內段及下端，若膀胱充盈欠佳時，可適當加壓探頭，多角度、多切面掃查，可以結合CDFI觀察輸尿管膀胱開口處是否有噴尿現象以進一步確定輸尿管下段所在位置，并判斷其內有無結石。對于輸尿管中下段可疑結石患者，先掃查輸尿管下段，排除下段結石后則重點觀察中段。輸尿管中段掃查，必須探頭加壓盡量減少腸道氣體干擾?？山Y合CDFI顯示輸尿管中下段解剖位置有無“彩色快閃”偽像［7］。若出現“彩色快閃”，進一步判斷有無強回聲及強回聲是否在管腔內，即排除腸道氣體強回聲。通過正確有效的手法、探頭加壓、結合CDFI顯示“彩色快閃”偽像等，膀胱充盈欠佳條件下的輸尿管中下段結石的超聲診斷正確率亦很高，本組超聲診斷準確率為85.2%(92/108)、靈敏度為 85.0%(85/100)、特異度為87.5%(7/8)、Youden指數為72.5%。本研究中漏診5例，4例為較肥胖患者，腹壁脂肪層較厚，探頭加壓困難，輸尿管中下段顯示困難;1例為腎臟腎竇分離不明顯，一過性右下腹疼痛后超聲檢查時疼痛消失，檢查時而疏忽，后膀胱充盈后檢查直徑約4 mm結石位于輸尿管下段。誤診1例將腎臟迷走血管壓迫致腎臟腎竇輕度分離并腎結石者誤診為輸尿管中段結石。

在急診檢查泌尿系時，患者腹痛應與臨床其他常見急腹癥相鑒別。若受檢者為中青年女性，應注意與宮外孕破裂、附件囊腫破裂及囊腫扭轉等鑒別，應詢問患者月經周期情況，觀察腹腔、盆腔有無積液等。若患者為右下腹痛，還應與急性闌尾炎相鑒別，疼痛是否為轉移性右下腹痛，部位是否固定在麥氏點，超聲檢查是否能看到腫大的闌尾，血常規檢查白細胞計數及中性粒細胞是否升高等。在門診檢查時，腎盂輸尿管擴張應與其他引起腎盂積水表現的疾病相鑒別:①輸尿管狹窄:患者可有腰痛、下腹痛，腎盂腎盞均見擴張，輸尿管亦擴張至狹窄處突然變細，管壁回聲可增強，且管腔內未見結石、腫瘤等聲像圖;②輸尿管囊腫:膀胱三角區輸尿管呈囊狀擴張，壁薄，囊大小隨輸尿管蠕動而變化，一般輸尿管囊腫會伴有不同程度的腎盂積水;③腎臟迷走血管壓迫:CDFI顯示腎臟下極有異常血管進入腎實質并壓迫輸尿管上段(大多數為腎盂輸尿管連接部)使其上方輸尿管及腎盂擴張，而其下方輸尿管未見擴張［8］。

患者膀胱充盈欠佳條件下，雖然超聲能檢查出部分輸尿管中下段結石，為臨床提供較可靠信息，使患者及時得到治療，縮短患者憋尿時間，減少患者痛苦;但在沒有十足把握的情況下，應囑患者憋尿后再行超聲檢查或建議結合其他影像學檢查，以防漏診。

綜上所述，超聲檢查者運用嫻熟手法、探頭加壓、結合CDFI顯示“快閃偽像”，對于膀胱充盈欠佳患者輸尿管中段下結石的超聲診斷率亦較高，能為臨床及時提供可靠的診斷信息。

［1］ 郭萬學.超聲醫學［M］.6版.北京:人民軍醫出版社，2011:1115.

［2］ 常英姿.超聲診斷輸尿管結石的臨床價值［J］.臨床合理用藥，2012，5(8A):9 －31.

［3］ 劉艷麗.輸尿管結石120例超聲診斷臨床價值［J］.中國醫學創新，2013，10(16):72 －73.

［4］ 賈澤清，王煉，沈延政，等.臨床超聲鑒別診斷學［M］.2版.南京:江蘇科學技術出版社，2007:718.

［5］ 王純正，徐智章.超聲診斷學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2010:318.

［6］ 陸建元.輸尿管結石超聲檢查少見情形分析［J］.山東醫藥，2010，50(39):47 －48.

［7］ 張衛兵，夏云昆，黃建新，等.利用彩色多普勒閃爍偽像診斷泌尿系結石62 例［J］.武警醫學，2009，20(9):827 －828.

［8］ 張衛兵，顏朝暉，陳建，等.彩超診斷腎臟迷走血管的價值及方法學探討［J］.江蘇醫藥，2010，36(5):609 －610.