后路腰椎椎體間融合術治療腰椎滑脫的臨床療效

陳德龍，陳小強，葉永松

腰椎滑脫是指因椎體間骨性連接異常而發生的上位椎體與下位椎體部分或全部的滑移。滑脫形成后可造成不同程度馬尾神經或神經根的壓迫。腰椎滑脫的具體病因不清，其中峽部裂是腰椎滑脫的重要原因。腰椎峽部骨質結構較為薄弱，加之位于韌帶、關節囊力量交叉點，因此本部位常因慢性勞損或應力性損傷出現峽部崩裂[1]。腰椎峽部崩裂后，骨性連接在崩裂部位中斷，其上位椎體因失去限制而前移、滑脫，最終形成腰椎滑脫[2]。對于癥狀輕微的腰椎峽部裂和Ⅰ～Ⅱ度滑脫可采用制動、休息、理療、非甾體抗炎藥等非手術治療。手術治療的目的在于解除神經壓迫，減輕臨床癥狀，恢復脊柱穩定性。后路腰椎椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)可經后路直接解除神經壓迫，椎間植骨融合恢復椎間高度，椎弓根螺釘固定即刻重建脊柱穩定。為進一步探討PLIF手術治療腰椎滑脫的臨床療效，筆者對本院收治的40例腰椎滑脫病例進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年10月～2010年12月在本院行PILF手術治療的腰椎滑脫患者40例。納入標準：①臨床癥狀主要表現為腰腿痛和腰部活動受限；②直腿抬高試驗陽性，足底及足外側緣感覺神經麻木；③伴一定程度的肌力減退，感覺障礙；④經過X線片和MRI檢查發現明確的病變。排除標準：①強直性脊柱炎、腫瘤、感染等疾病或伴有其他因素不適宜采用后路椎間融合術的患者；②依從性較差的不宜長期進行隨訪的患者。其中男性19例、女性21例；年齡45～67歲，平均年齡54歲；狹部裂性滑脫22例、退行性滑脫16例、先天性滑脫1例，醫源性滑脫1例；單病變節段L5/S1段15例、L4/L5節段20例、L3/L4節段1例，L4/L5/S1雙病變節段4例；其中Ⅰ度滑脫13例、Ⅱ度滑脫22例、Ⅲ度滑脫5例。所有患者簽訂知情同意書同意納入本實驗研究。

1.2 治療方法

所有患者均采用標準PLIF手術治療，具體操作如下：患者取俯臥位，全麻，懸空腹部，選腰后正中切口，保留并保護好棘上和棘間韌帶，緊貼椎板剝離椎旁肌，暴露雙側椎板、橫突及關節突，選用“人字嵴”法確定進針點，與滑脫節段上下椎體置入椎弓根螺釘。鑿除部分下關節突及病變下部椎板，鑿除時需保護好上位椎體椎弓根下緣的神經根，避免出現損傷。選用刮刀和鉸刀清除椎間盤組織，暴露上下終板，將取下的椎板碎骨填充到椎間縫隙中，后斜行置入一枚聚醚醚酮材料融合器，置入預彎鈦棒，上下椎體椎弓根螺釘縱向加壓后鎖定螺帽，恢復腰椎正常序列，重建腰椎穩定。沖洗切口，置管引流，關閉切口。

1.3 療效評價

所有患者進行至少3年的隨訪觀察，隨訪時復查腰椎正側位X線片以及過伸過屈動力位X線片進行對比分析，測量項目包括①椎間隙高度比值(椎間隙高度與椎體高度比值)；②椎間孔高度比值(椎間孔高度與椎體高度比值)。

融合標準采用美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration,FDA)推薦的方法：在Cage中及其周圍見到有連續的骨小梁形成，或融合節段過伸過屈位片椎體間角度活動域<5°作為評判融合的影像學標準；Cage松動、移位、超過50%的Cage終板界面出現厚度>2 mm的透亮帶或過伸過屈位X線片椎體間角度活動域>5°均判為融合失敗[3]。

對術前、術后1年、術后3年的Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[4]、視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)評分[5]及日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰背痛手術治療評分[6]進行比較分析。

ODI評分改善率=[(術前ODI評分-術后ODI評分)/術前ODI評分]×100%；VAS評分改善率=[(術前VAS評分-術后VAS評分)/術前VAS評分]×100%。

1.4 統計方法

2 結 果

2.1 治療前后影像學測量評估

手術前后椎間隙高度、椎間孔高度變化情況如表1所示，椎間隙高度、椎間孔高度術后1年、3年與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。術后1年與術后3年量測量值比較差異不具有統計學意義(P>0.05)。典型病例影像學資料見圖1。

表1 治療前后影像學測量評估Tab.1 Imaging measurement evaluation before and after treatment

注：*與術前相比，P<0.05
Note：*Compared with pre-operation,P<0.05

a: 術前X線片 b: 術后1年X線片 c: 術后3年X線片
a: Preoperative X-ray film b: Postoperative 1 year X-ray film c: Postoperative 3-year X-ray film
圖1 典型病例影像學資料
Fig.1 Radiologic data of a typical patient

2.2 融合率

40例患者有38例患者融合滿意，融合成功率為95%。平均融合時間為11個月。另外2例未融合的原因為椎間處理不充分或植骨量不足。

2.3 療效評分比較

ODI、腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、JOA評分4項評分標準術前和術后1年、術后3年比較差異具有統計學意義(P<0.05)，術后1年與術后3年比較差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表2。

3 討 論

腰椎滑脫形成后可造成不同程度馬尾神經或神經根的壓迫。患者出現棘突、棘間或棘突旁壓痛，腰部活動受限等癥狀，勞動、運動時加劇。部分患還將出現腰向前凸、腹部下垂、臀部后凸以及腰部變短等病變外觀，隨著疾病的發展患者可能損傷脊柱神經系統，進而引發其他嚴重疾病[7]。通過X線片及CT、MRI檢查可對患者的滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管狀態做出綜合評價，從而選擇合適的治療方法。目前，腰腿痛要治療方法有2種：非手術治療包括非甾類消炎止痛藥、長期臥床、忌劇烈運動、忌搬運重物、佩戴支架、加強背部肌肉鍛煉等[8]，多應用于發育中的青少年以及不適合行手術治療的患者中；對于正規的非手術治療未能得到滿意的療效患者可考慮行手術治療，手術指征包括： 持續性腰背部疼痛，經非手術治療不緩解；伴有持續神經壓迫癥狀或椎管狹窄癥狀者；X線檢查證實滑脫持續進展。

表2 手術前后療效評分Tab.2 Pre- and postoperative treatment efficacy score

目前PLIF手術治療腰椎滑脫應用廣泛[9]。治療后患者脊柱原有解剖結構可得有效恢復，脊椎功能也可得到最大改善。有研究認為，椎弓根螺釘內固定術在恢復腰椎滑脫上具有增強腰椎穩定性，維持椎間高度，促進融合等優勢[10]。通過椎間融合輔以椎弓根釘棒系統固定可以即刻恢復腰椎360°穩定，有利于患者早期功能鍛煉，促進神經肌肉功能的恢復。該術式在緩解腰疼癥狀，改善患者局部神經癥狀等方面具有極高療效。需要注意的是，該術式仍會伴有一定的并發癥，包括神經根損傷、椎間隙感染、Cage移位和沉陷、不愈合等[11]。術者需嚴格手術指征，遵循操作規范，以最大程度的降低并發癥發病率[12]。在實際操作中，需注意以下要點：①置入椎弓根釘時需注意定位，防止節段錯誤，特別是對移形椎更要注意；②椎間上下終板要要刮除徹底并清理同時自體植骨量要充分以促進椎間融合，椎間植骨時需防止碎骨快遺留在神經根周圍引起壓迫癥狀[13]；③將引起癥狀的小關節全部打開行減壓操作，對主要病變側上下神經根管均要減壓探察，使神經根徹底松解，如病變對側無明顯神經根放射疼痛可不行減壓操作以增加脊柱的穩定性，但如術前有神經根放射疼痛，麻木，或者盡管無癥狀但小關節有明顯增生，椎間盤有輕度突出也需適當減壓以防止術中在撐開和加壓椎體時出現神經根損傷；④減壓操作時需注意保護神經根，要避免因神經拉鉤的過度牽拉或椎間隙的過度撐開而損傷神經根。

本次研究結果顯示PLIF術在恢復腰椎滑脫患者腰椎解剖結構，改善患者腰椎能力上具有顯著療效；術后患者腰、腿疼痛狀況顯著改善，患者生活質量顯著改善。

綜上所述，PLIF手術能夠恢復腰椎序列穩定性，改善臨床癥狀，是治療腰椎滑脫的理想術式，中期隨訪療效滿意。

參考文獻

[1] 邵麗，辛路路，王梅，等. 臨床護理路徑在腰椎滑脫圍手術期的應用價值[J]. 中華全科醫學， 2013，11(11)：1811-1812.

[2] 林書,楊曦,宋躍明,等. 前路減壓n-HA/PA66支撐體植骨融合內固定治療胸腰椎爆裂骨折的中期療效[J]. 中國骨與關節雜志,2014,2(01):185-186.

[3] 陳鵬,朱國興,楊玉生,等. 后路椎弓根釘復位固定加自體減壓椎板骨粒超大量植骨治療腰椎滑脫[J]. 中華創傷雜志,2013,29(8):753-755.

[4] Fairbank JC. Use and abuse of Oswestry Disability Index[J].Spine (Phila Pa 1976),2007,32(25):2787-2789.

[5] Huskisson EC. Measurement of pain[J]. Lancet,1974,2(7889):1127-1131.

[6] Fukui M,Chiba K,Kawakami M,et al. Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire. Part 2. Verification of its reliability : The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association[J]. J Orthop Sci,2007,12(6):526-532.

[7] 譚永東，何小平，胡文杰,等. RF內固定結合椎體間植骨治療腰椎滑脫癥的療效觀察[J]. 臨床和實驗醫學雜志， 2011，10(5)：362-363.

[8] 曾希銀,向道友,王璨,等. 經后路減壓植骨融合RF椎弓根系統治療腰椎滑脫癥[J]. 中國骨與關節外科,2010,3(01):50-53.

[9] 孫全球,孫桂明,褚小弟,等. 經后路減壓、椎間融合、復位內固定治療下腰椎滑脫癥[J]. 臨床骨科雜志,2013,16(5):489-491.

[10] 塔依爾江·舉來提,瓦力斯·尼亞孜,王浩. 退行性腰椎滑脫癥治療中不同植骨融合方式選擇及術后療效對比分析[J]. 北京醫學,2010,32(10): 819-822.

[11] 孫華峰,王文斌,王永久. 椎弓根內固定后外側植骨融合術治療成人峽部裂性腰椎滑脫癥療效研究[J]. 河北醫學,2013,19(7):1041-1044.

[12] 沈愛東,徐瑞生,包聚良. 腰椎滑脫分度的探討[J]. 脊柱外科雜志,2010,8(1):49-51.

[13] 黃陽亮,劉少喻,梁春祥,等. 退變性脊柱側凸的選擇性手術治療[J].脊柱外科雜志，2010,8(5): 286-289.