腦卒中后手功能康復(fù)應(yīng)評價和治療并重

賈杰

摘 要 腦卒中后遺留的手功能障礙是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，規(guī)范的手功能評估對于康復(fù)治療意義重大。本文從腦卒中后手功能障礙量表的評估出發(fā)，討論如何開展腦卒中后物理、作業(yè)、康復(fù)器械、輔助用具等手功能的康復(fù)治療。

關(guān)鍵詞 腦卒中 手功能 康復(fù) 社區(qū)

中圖分類號：R493 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）02-0006-04

Rehabilitation of hand function after stroke

requires attention to both assessment and therapy

JIA Jie

（Department of Rehabilitation of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Hand function disorder is an important factor influencing the quality of life of patients with stroke. Standardized assessment of hand function has a great significance for rehabilitation. Based on the scales of hand function disorder after stroke， the article discusses how to develop the post-stroke rehabilitation therapies of the hand function， such as physical therapy， occupational therapy， rehabilitation instruments and other assistive devices.

KEY WORDS stroke； hand function； rehabilitation； community

據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，80%的中風(fēng)患者會存在不同程度的肢體功能障礙，隨著康復(fù)治療的介入，有部分患者在6個月以內(nèi)肢體功能方面會有不同程度的恢復(fù)。然而，超過60%的患者在進(jìn)入慢性期后仍然持續(xù)存在上肢功能障礙，尤其是手功能的障礙。

手具有運(yùn)動和感覺功能，動作精細(xì)繁多，是一個非常復(fù)雜的器官，其基本動作大致可歸納為：提物、夾物、平持、鉗捏、握圓柱和擰圓盤等6種動作。相對于手所占整個人體體積的比例，手部運(yùn)動及感覺在大腦皮質(zhì)的投影區(qū)顯得尤為突出，大腦運(yùn)動皮層約1/3的面積是用來控制上肢的[1]。手是人類創(chuàng)造世界的重要工具，也是進(jìn)行日常生活，完成信息溝通，情感交流的重要載體。對照美國永久性功能障礙分級標(biāo)準(zhǔn)，人的上肢功能占全身功能的60%，手指功能則占上肢功能的90%。所以完好的手功能在人們的工作及日常生活中起著非常重要的作用。

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，腦卒中患者的生存率不斷提高，而存活后遺留的肢體功能障礙問題日益凸顯。手功能障礙是肢體功能障礙的重要組成部分，據(jù)報道，在卒中發(fā)生后的6個月，大約65%的患者患側(cè)手仍然不能進(jìn)行日常活動[2]。因此，手功能的恢復(fù)是康復(fù)工作者所面臨的一大難題。

1 腦卒中后手功能評定量表現(xiàn)狀

合理的康復(fù)評定是康復(fù)治療計劃、評價康復(fù)治療效果的基礎(chǔ)和前提。現(xiàn)有的腦卒中后患者上肢功能評定大概分為4大類：肌肉情況變化為主的評定、運(yùn)動模式改變?yōu)橹鞯脑u定、上肢功能變化為主的評定、手功能為主的評定。這些評定多采用量表完成。

第一類：肌肉情況變化為主的評定，包括徒手肌力評定法（manual muscletest， MMT）、改良Ashworth 痙攣量表和運(yùn)動力指數(shù)（motricity index， MI）3種。

第二類：運(yùn)動模式變化為主的評定，包括Brunnstrom分期量表、Bobath評定法、Fugl-Meyer評定量表（Fugl-Meyer assessment， FMA）、運(yùn)動功能狀態(tài)量表（motor status scale， MSS）、運(yùn)動評估量表（motor assessment scale， MAS）、Barthel指數(shù)（Barthel index， BI）評定量表和上田敏評定法7種。

第三類：上肢功能變化為主的評定，包括上肢運(yùn)動研究量表（action research arm test， ARAT）、Wolf上肢功能測試（Wolf motor function test， WMFT）、上肢運(yùn)動能力、動作活動日志、偏癱上肢功能測試（香港版）、上肢功能評定表、Carroll雙上肢功能評定、腦卒中的機(jī)能評定法、腦卒中的上肢機(jī)能檢查、簡易上肢機(jī)能檢查、Lindmark評定法和上肢功能指數(shù)13種。

第四類：手功能為主的評定方法，包括9洞板、DASH（disability of arm shoulder and hand）問卷表、Michigan手功能問卷表和患者自評腕關(guān)節(jié)功能問卷表4種。

目前對于上肢功能障礙評定的方法很多，由于導(dǎo)致功能障礙的原因不同，腦損傷的程度、部位、范圍等又各不相同，所以至今還沒有哪一種量表能全面反映患者的功能障礙。現(xiàn)存的評定方法只能對患者某一或某幾方面進(jìn)行評定，評定的結(jié)果在一定程度上與評定操作人員的素質(zhì)有關(guān)。

在臨床實踐中，腦卒中后手功能障礙常用的評定方法有：①徒手肌力評定法 根據(jù)肌力評定能較準(zhǔn)確地反映患者的肌力減弱程度和恢復(fù)情況。②改良Ashworth痙攣量表 根據(jù)關(guān)節(jié)進(jìn)行被動運(yùn)動時所感受到的阻力來評價痙攣情況。③Fugl-Meyer評定量表 對偏癱患者肢體的運(yùn)動功能進(jìn)行評定，與日常活動能力密切相關(guān)，且能反映患者異常運(yùn)動模式的變化。但FMA上肢評價量表缺乏對單個手指運(yùn)動功能的評價；盡管其包含了評價手的粗大功能，但并不能代表上肢遠(yuǎn)端精細(xì)運(yùn)動功能的恢復(fù)。④Wolf上肢功能測試量表 是Wolf等[3]為了判定腦卒中及腦外傷后強(qiáng)制性使用治療的療效而創(chuàng)立的一種上肢功能評估方法。其特點(diǎn)為除了可以判定患者完成每一項作業(yè)活動的質(zhì)量，還可以測定患者完成作業(yè)活動的時間，因此可敏感地發(fā)現(xiàn)各種治療方法對于患者功能改善的細(xì)微影響。研究顯示，WMFT具有良好的判定者之間信度和重復(fù)測量信度，并具有較高的效度及內(nèi)部一致性[4]。⑤手功能分級表 是目前臨床常用的評價手功能實用能力的量表，對手功能的評價可起到粗線條的評價，對臨床有指導(dǎo)意義。手功能分級以美國巴爾的摩大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)部Carroll博士研究結(jié)果為佳，其能評定手的抓、握、側(cè)捏、捏，放置等功能，評定標(biāo)準(zhǔn)可直接用于我國。

2 腦卒中后手功能障礙康復(fù)研究現(xiàn)狀

2.1 手功能障礙與現(xiàn)代康復(fù)

手功能障礙的治療目的，是最終恢復(fù)和保持手的良好功能，而康復(fù)工作的成敗，將直接關(guān)系到患者自理生活、恢復(fù)工作、重返社會的可能性和程度[5]。要解決手部肌群功能恢復(fù)這個世界難題，除了繼續(xù)在基礎(chǔ)科學(xué)上加大努力外，在臨床醫(yī)學(xué)上康復(fù)醫(yī)學(xué)的全程參與是至關(guān)重要的環(huán)節(jié) [6]。但是腦卒中后的手功能障礙情況復(fù)雜，目前的康復(fù)治療仍然沒有一套較為全面的操作體系。因此，建立系統(tǒng)的腦卒中后手功能康復(fù)治療指南是非常必要的。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展到如今，已經(jīng)對腦卒中患者的肢體功能障礙有了一套系統(tǒng)的治療理論，而對腦卒中后手功能障礙的康復(fù)治療，包括針對患手功能的康復(fù)治療和針對健側(cè)肢體的代償訓(xùn)練兩個部分內(nèi)容，缺乏一定的系統(tǒng)性。下文將單從手功能恢復(fù)的角度，就目前針對腦卒中后手功能障礙的現(xiàn)代康復(fù)方法作一總結(jié)。

2.2 針對患手功能的康復(fù)治療

2.2.1 患手功能障礙的物理治療

物理治療主要在早期開始介入，冷療法是康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床常用的物理療法之一，低溫可以使神經(jīng)興奮性降低，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢對感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)有阻滯作用，可阻斷或抑制各種病理興奮灶，故有鎮(zhèn)痛解痙等作用[7]。

電刺激療法也是手功能康復(fù)中廣泛應(yīng)用的一種方法。大量臨床和應(yīng)用研究顯示，電刺激療法在降低偏癱患者患側(cè)肌張力、改善患側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位及肩關(guān)節(jié)疼痛、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動范圍、提高運(yùn)動功能及日常生活動作能力等方面有較好的療效[8]。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中患者腕手功能重建也有著一定的作用。Fregni等[9]報道了1例卒中后23個月，左上肢嚴(yán)重癱瘓的患者進(jìn)行研究，使用的頻率為1 Hz，刺激部位為未受累的大腦半球，并用真假刺激前后對照，即先假刺激，后用真刺激觀察；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者在假刺激后，左手的運(yùn)動功能沒有改善，而使用真刺激后，患者左手運(yùn)動功能得到改善。

2.2.2 手功能障礙的運(yùn)動治療和作業(yè)治療

上肢功能尤其是手的精細(xì)動作運(yùn)動障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活活動（ADL），給家庭和社會造成沉重的負(fù)擔(dān)，是康復(fù)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。運(yùn)動和作業(yè)治療是患手功能康復(fù)的重要組成部分。通常認(rèn)為，康復(fù)訓(xùn)練不斷輸入感覺運(yùn)動刺激反復(fù)刺激中樞，通過潛伏通路和突觸的啟用、軸突長芽等方式，使大腦功能重組，神經(jīng)支配在一定程度上得以恢復(fù)。腦卒中后患手的運(yùn)動和作業(yè)治療的總體流程和肢體訓(xùn)練方法相似，早期以被動的關(guān)節(jié)活動和按摩為主，功能恢復(fù)期以主動的手功能訓(xùn)練和生活能力訓(xùn)練為主。

2.2.3 手功能障礙的其他康復(fù)治療

基于現(xiàn)代信息技術(shù)的生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)是一種新興的康復(fù)訓(xùn)練模式，在腦卒中后的手功能康復(fù)中有著美好的前景。

虛擬現(xiàn)實（virtual reality， VR）技術(shù)是利用計算機(jī)生成一種模擬真實事物的虛擬環(huán)境（如行走、跑步、取物、繪圖等），并通過多種傳感設(shè)備使用戶“投入”到該環(huán)境中，實現(xiàn)用戶與該虛擬環(huán)境直接進(jìn)行自然交互的技術(shù)。

生物反饋技術(shù)在國內(nèi)也逐漸開展，而智能運(yùn)動反饋訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可明顯促進(jìn)腦卒中偏癱患者手功能的恢復(fù)：既可起到改善受限關(guān)節(jié)活動范圍，提高肌力，改善手指協(xié)調(diào)性，又可不斷刺激肢體的關(guān)節(jié)位置覺，促進(jìn)運(yùn)動感覺恢復(fù)，進(jìn)而使患者進(jìn)食、洗漱、穿脫衣物等ADL能力得以提高，其治療效果明顯優(yōu)于單純康復(fù)治療[8]。

集康復(fù)訓(xùn)練與娛樂為一體的綜合功能康復(fù)評估及運(yùn)動反饋訓(xùn)練系統(tǒng)，讓患者在不同類型的游戲作業(yè)中接受功能訓(xùn)練，充分發(fā)揮患者參與康復(fù)治療的積極性和主動性，大大提高了患者的主觀能動性，尤其是對于恢復(fù)后期的患者療效顯著。

運(yùn)動表象訓(xùn)練（motor imagery therapy），又稱為運(yùn)動想象療法，是指為了提高運(yùn)動功能而進(jìn)行的反復(fù)運(yùn)動想象，沒有任何運(yùn)動輸出，根據(jù)運(yùn)動記憶在大腦中激活某一活動的特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動功能的目的。運(yùn)動想象療法改善患者運(yùn)動功能的最有力的解釋是心理神經(jīng)肌肉理論，該理論是基于個體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲存了進(jìn)行運(yùn)動的運(yùn)動計劃或“流程圖”這一概念，假定在實際活動時所涉及的運(yùn)動“流程圖”和在運(yùn)動想象時所涉及的“流程圖”是相同的，在運(yùn)動想象過程中有可能將“流程圖”強(qiáng)化和完善[10]。

2.2.4 針對健側(cè)肢體的代償訓(xùn)練

解剖研究已知，從中央前回發(fā)出的神經(jīng)纖維有80%交叉而支配對側(cè)的運(yùn)動，還有一小部分未交叉，直接下行構(gòu)成皮質(zhì)脊髓前束而支配同側(cè)的運(yùn)動[11]。因此，當(dāng)中風(fēng)致一側(cè)腦半球受損害后，由于非交叉性纖維的存在，對同側(cè)上肢和手功能也產(chǎn)生了影響。也有研究證實[12]，中風(fēng)后偏癱患者的非偏癱側(cè)手功能并非正常。因此，在對中風(fēng)后偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練中，不應(yīng)忽視對非偏癱側(cè)手進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠?xùn)練。

3 腦卒中后手功能評估與治療緊密結(jié)合對患者康復(fù)結(jié)局的促進(jìn)作用

康復(fù)評估是康復(fù)治療的前提，合適而準(zhǔn)確的評估才能反映出患者的功能情況以及康復(fù)治療的效果。對于卒中患者來說，主要表現(xiàn)為痙攣或者無力的癥狀，因此肌力和痙攣的評估是腦卒中康復(fù)評定中十分重要的內(nèi)容。電子測力計能定量地分析肌力，且操作方便易學(xué)，已成為目前國際上比較常用的評定手段，為制定康復(fù)計劃提供了有益的指標(biāo)。目前痙攣的評定仍以量表為主，改良Ashworth量表是臨床上最廣為使用的，其定量欠準(zhǔn)確、且以關(guān)節(jié)被動運(yùn)動中對阻力的主觀感覺作為評定基礎(chǔ)，檢查者的判斷力及對痙攣?zhàn)兓谋鎰e能力等因素使其應(yīng)用受到一定限制，因此Ashworth量表并不是一個驗證痙攣程度的好方法。越來越多的研究者質(zhì)疑改良Ashworth的信度、效度以及敏感性。此外，Ashworth量表雖能描述被動活動時肌肉的阻力，但是不能體現(xiàn)該阻力與速度快慢時的不同關(guān)系，而速度依賴性的變化恰恰是痙攣區(qū)別其他張力性疾病的特點(diǎn)。與之相比，Tardieu量表雖然注重了痙攣的速度依賴性，但是該量表實際應(yīng)用比較費(fèi)時，且對三種速度也沒有標(biāo)準(zhǔn)。Tardieu量表評價痙攣分為5級，其中陣攣?zhàn)顬閲?yán)重。但是陣攣與痙攣概念不同，因此，尋找合適的評估方式，能夠較準(zhǔn)確地評估這些指標(biāo)是進(jìn)行康復(fù)治療的前提條件。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃錦文， 梁國輝. 手外科康復(fù)治療技術(shù)[M]. 北京： 中國社會出版社， 2010：1-2.

[2] Dobkin BH. Clinical practice. Rehabilitation after stroke[J]. N Engl J Med， 2005， 352（16）： 1677-1684.

[3] Wolf SL， Winstein CJ， Miller JP， et al. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke： the EXCITE randomized clinical trial[J]. JAMA， 2006， 296（17）：2095-2104.

[4] Wolf SL， Catlin PA， Ellis M，et al. Assessing Wolf motor function test as outcome measure for research in patients after stroke[J]. Stroke， 2001， 32（7）： 1635-1639.

[5] 陶泉. 手部損傷康復(fù)[M]. 上海：上海交通大學(xué)出版社， 2006：100.

[6] 顧玉東. 手與上肢功能康復(fù)展望[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 26（2）： 99.

[7] 卓大宏. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)[M]. 2版. 北京： 華夏出版社， 2003： 667.

[8] 吳奇勇， 聶金鶯. 智能運(yùn)動反饋訓(xùn)練系統(tǒng)在腦卒中偏癱患者手功能及日常生活活動能力訓(xùn)練中的應(yīng)用[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 27（2）： 167-169.

[9] Fregni F， Boggio PS， Valle AC， et a1. A sham-controlled trial of a 5-day course of repetitive transcranial magnetic stimulation of the unaffected hemisphere in stroke patients[J]. Stroke， 2006， 37（8）： 2115-2122.

[10] 賈子善. “運(yùn)動想像” 療法在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2004， 19（1）： 867-868.

[11] 楊文琳. 腦卒中患者非癱瘓側(cè)的改變[J]. 國外醫(yī)學(xué)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊， 1998， 18（4）： 177-178.

[12] 戴玲， 陳旗， 王彤. 中風(fēng)后偏癱患者非癱瘓側(cè)手功能狀況的研究[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2003， 18（5）： 303.

（收稿日期：2013-11-01）