助理全科醫生培訓規范化培養
——傳染科培養要求（五）

2014-03-17 07:46:12張樹君

中國實用鄉村醫生雜志 2014年3期

張樹君劉沛

（中國醫科大學附屬第一醫院傳染科，沈陽 110001）

·全科培訓·

助理全科醫生培訓規范化培養
——傳染科培養要求（五）

張樹君劉沛

（中國醫科大學附屬第一醫院傳染科，沈陽 110001）

本文介紹助理全科醫生規范化培養標準，傳染科培養對寄生蟲病和其他相關理論和知識的基本要求。關鍵詞：傳染科；寄生蟲?。焕碚?；知識；基本要求

1 寄生蟲病

掌握：寄生蟲病的臨床表現、診斷要點、轉診注意事項。熟悉：寄生蟲病的鑒別診斷、治療原則、預防措施、報告及轉診程序。了解：寄生蟲病的病因、流行病學特征和發病機制。

1.1 血吸蟲病

1.1.1 病因我國血吸蟲病的病原體是日本血吸蟲。

1.1.2 流行病學傳染源是患者和保蟲宿主。構成傳播必須具備三個條件，即帶蟲卵的糞便入水；釘螺的存在、孳生；人體接觸疫水。人群普遍易感。感染者的年齡、性別、職業分布以接觸疫水的機會而異。

1.1.3 發病機制血吸蟲尾蚴、童蟲、成蟲、蟲卵對宿主可引起一系列變態反應。其中，蟲卵引起的蟲卵肉芽腫是慢性血吸蟲病的主要發病因素。

1.1.4 臨床表現潛伏期1個月左右。根據感染的程度、時間、部位和病程的不同，分為四型。①急性血吸蟲病，以7—9月為常見，男性青壯年及兒童居多，常有明確疫水接觸史。多見于初次大量感染者。有發熱、皮炎、蕁麻疹、血管神經性水腫、淋巴結腫大、出血性紫癜、支氣管哮喘等。有食欲不振，腹部不適，腹痛、腹瀉，初為稀水便，繼之膿血便、黏液便。＞90%患者肝腫大伴有壓痛，左葉肝大較明顯，半數患者脾腫大。②慢性血吸蟲病，病程超過半年，表現為血吸蟲性肉芽腫肝病和結腸炎。最常見的癥狀為慢性腹瀉和黏液膿血便，伴里急后重，時發時愈，病程長者可貧血、消瘦、體力下降，嚴重者內分泌紊亂、肝硬化。③晚期血吸蟲病，主要表現肝硬化所致門脈高壓、脾功能亢進?？沙示奁⑿汀⒏顾?、結腸肉芽腫型等。兒童時期感染可為侏儒型。④異位血吸蟲病，常見肺型、腦型。

1.1.5 診斷到過血吸蟲病疫區，有疫水接觸史。具有急性、慢性或晚期血吸蟲病的癥狀和體征，如發熱、過敏反應、長期不明原因的腹瀉、便血、肝脾腫大等。急性期末梢血嗜酸性粒細胞增高，慢性期脾功能亢進、全血細胞減少；糞便檢出蟲卵或孵出毛蚴或血液循環抗原陽性可確診。

1.1.6 鑒別診斷 ①急性血吸蟲?。盒枧c敗血癥、瘧疾、傷寒與副傷寒，急性粟粒性肺結核，病毒感染，其他腸道疾病鑒別。主要根據籍貫、職業、流行季節，疫水接觸史、高熱、肝臟腫大伴壓痛、嗜酸性粒細胞增多，大便孵化陽性為鑒別要點。②慢性血吸蟲?。盒枧c慢性菌痢、阿米巴痢疾、潰瘍性結腸炎、腸結核、直腸癌等病鑒別。③晚期血吸蟲病：需與門脈性肝硬變及其他原因所致的肝硬變鑒別。④異位血吸蟲病：肺血吸蟲病需與支氣管炎、粟粒性肺結核，肺吸蟲病鑒別；急性腦血吸蟲病應與流行性乙型腦炎鑒別；慢性腦血吸蟲病應與腦瘤及癲癇鑒別。

1.1.7 治療發熱應臥床休息，補充營養和支持療法。病原治療首選吡喹酮。急性期成人總劑量120 mg/kg，＜30 kg兒童總劑量70 mg/kg，＞30 kg劑量同成年人，分2～3次服用，療程4 d。慢性期成人總劑量60 mg/kg，可采用1 d或2 d療法，3次/d口服，兒童總劑量70 mg/kg，分3次口服，療程1 d。

1.1.8 轉診指征按丙類傳染病于24 h內報卡。監測管理即可。當因門靜脈高壓并發消化道大出血時可進行手術治療。

1.1.9 預防在流行地區每年對患者、病畜進行普查普治。消滅釘螺。糞便須經無害處理。保護水源，改善用水。嚴禁在疫水中游泳、戲水。接觸疫水時，應穿著防護衣褲和使用防尾蚴劑等。

1.2 并殖吸蟲病

1.2.1 病因病原體為并殖吸蟲，原名肺吸蟲，主要為衛氏并殖吸蟲及斯氏貍殖吸蟲。

1.2.2 流行病學凡能排出并殖吸蟲的人或肉食哺乳類動物均為傳染源。生吃或半生吃含有并殖吸蟲囊蚴的石蟹、蛄及偶爾飲用含囊蚴的生水而感染。人群普遍易感，病后仍可再感染。浙江與東北各省以衛氏并殖吸蟲為主，四川、云南、福建等以斯氏貍殖吸蟲為主。發病以兒童和青少年居多。

1.2.3 發病機制囊蚴經口進入消化道，幼蟲在小腸脫囊而出，由小腸穿行入腹腔再達胸腔，引起漿膜纖維素性炎癥，日久導致腹腔內臟器官相互粘連和胸腔粘連，引起咳嗽、咳黏液帶血絲或鐵銹色痰。蟲體穿行途徑不同，如皮下、肝、腦、脊髓等，引起相應病變。斯氏貍殖吸蟲幼蟲移行產生全身和局部過敏反應。血中嗜酸性粒細胞增高，皮下形成嗜酸性肉芽腫，有滲出性胸膜炎；蟲體進入肝臟可引起肝損害，腦內出血或蛛網膜下腔出血較多見。眼眶、心包可受累。

1.2.4 臨床表現潛伏期3～6個月。衛氏并殖吸蟲病咳嗽咳痰多見，先干咳后有痰，呈鐵銹色且帶腥味。胸痛、呼吸困難、氣喘、胸腔積液常見，胸水呈草黃色或血色?？捎懈雇础⒏篂a、惡心、嘔吐等，常有下腹或右下腹局限性壓痛；部分病例頭痛或癲癇發作，可發生皮下結節及包塊等。斯氏貍殖吸蟲病以胸腔積液和皮下包塊常見?？捎锌人?，痰偶有血絲。胸水呈草黃色或血色，內含大量嗜酸性粒細胞。早期可有腹痛、腹瀉?？捎懈文[大和肝功異常。可頭痛、嘔吐、癲癇發作、腦膜刺激征、蛛網膜下腔出血等。皮下包塊常位于胸腹部，具有游走性和此起彼伏的特征。

1.2.5 診斷流行區居住或到過流行區，有食未煮熟的溪蟹、蛄或飲用生溪水史。出現如咳嗽、咳鐵銹色痰、腹痛、腹瀉、腹部包塊、頭痛或癲癇等。末梢血白細胞增高，嗜酸性粒細胞常增高。痰、糞、尿、腦脊液或胸水檢查到蟲卵或在皮下結節中找到蟲體是確診依據?？山Y合免疫學及影像學檢查協助診斷。

1.2.6 鑒別診斷肺型吸蟲病須與肺結核、結核性胸膜炎、支氣管擴張、支氣管炎及肺腫瘤等鑒別；皮型需與皮下脂肪瘤鑒別；腦型肺吸蟲病需與腦炎、結核性腦膜炎、原發性癲癇、腦囊蟲病鑒別；腸型及腹型肺吸蟲病需與痢疾、結核性腹膜炎、腹內腫瘤、慢性結腸炎及其他原因引起的腸粘連、腸梗阻等鑒別；脊髓型吸蟲病需與脊髓腫瘤、多發性神經根炎、脊髓灰質炎、脊髓空洞癥鑒別；腸型及腹型肺吸蟲病需與痢疾、結核性腹膜炎、腹內腫瘤、慢性結腸炎及其他原因引起的腸粘連、腸梗阻等鑒別。

1.2.7 治療病原治療吡喹酮是首選藥物，常用劑量為75～90 mg/(kg·d)，分3次服用，2～3 d為1個療程。腦型患者可間隔7 d再用藥1個療程。亦可根據當地情況選用硫酸二氯酚或三氯苯噠唑。癲癇發作者應用苯妥英鈉；顱內壓增高者應用脫水劑；皮下包塊可手術摘除；對腦、脊髓有壓迫癥狀者可手術治療。

1.2.8 轉診指征并殖吸蟲病非法定傳染病。腦脊髓型并殖吸蟲病出現壓迫癥狀，或皮下包塊者可手術治療。

1.2.9 預防徹底治療患者。捕殺對人有害的保蟲宿主。防止患者的排泄物污染水源。對第一中間宿主可用生物或藥物方法滅螺。不吃生食、不喝生水，加強貓和犬的管理，加強糞便和水源的管理。

1.3 瘧疾

1.3.1 病因瘧疾的病原體是瘧原蟲。感染人類的瘧原蟲共有4種，即間日瘧原蟲、卵形瘧原蟲、三日瘧原蟲、惡性瘧原蟲。

1.3.2 流行病學傳染源是瘧疾患者和帶瘧原蟲者。瘧疾的傳播媒介為雌性按蚊。經蚊蟲叮咬皮膚為主要傳播途徑，也可經輸血和經胎盤傳播。人群普遍易感。反復多次感染后可獲得一定免疫力。在疫區，以外來人口和兒童發病率高。主要流行在熱帶和亞熱帶，不受季節限制。溫帶以夏秋季發病為多。

1.3.3 發病機制瘧原蟲在紅細胞內發育一般無癥狀。隨著成批紅細胞破裂釋放出裂殖子的同時，亦伴隨誘生多種細胞因子及代謝產物入血，引起臨床寒戰、高熱，繼之大汗的典型癥狀。釋放的裂殖子部分被單核-巨噬細胞系統吞噬消滅，部分侵入新的紅細胞導致間歇性的新的發作。經反復發作或重復感染后可獲得一定的免疫力，但不具有有效的保護性免疫，此時雖有小量瘧原蟲增殖，可無瘧疾發作的臨床癥狀，成為帶蟲免疫。惡性瘧原蟲在紅細胞中大量繁殖，受染紅細胞體積增大成為球形，彼此粘連成團，極易黏附于微血管內皮細胞，可直接引起腦、肺、腎等重要器官微血管堵塞，表現為相應的嚴重臨床癥狀，如腦型瘧疾的發作。

1.3.4 臨床表現潛伏期：間日瘧和卵形瘧為13～15 d，三日瘧24～30 d，惡性瘧7～12 d。瘧疾的典型癥狀為突發的寒戰高熱。寒戰持續10 min～2 h。同時體溫迅速上升，可達＞40℃，周身不適，無明顯中毒癥狀。發熱持續2～6 h后，開始大汗，體溫驟降，癥狀明顯緩解，仍感明顯乏力。持續1～2 h后進入間歇期。間日瘧和卵形瘧間歇期為48 h，三日瘧為72h。惡性瘧發熱無規律，一般無明顯間隙。瘧疾在初發時，發熱可不規則。發作數次以后，才呈周期性發作。反復發作造成大量紅細胞破壞可出現不同程度的貧血，脾臟輕度腫大。腦型瘧為惡性瘧嚴重的類型，偶見于間日瘧。主要的臨床表現為頭痛、發熱，常出現不同程度的意識障礙。腦型瘧疾病死率高。惡性瘧疾高原蟲血癥造成微血管阻塞，加上溶血對腎的損害，可引起腎功衰竭。

1.3.5 診斷發病前到過瘧疾流行區或新近有輸血史。具有間歇性寒戰、高熱，繼之大汗后熱退的過程，特別是呈規律性的間日或1次/3 d。腦型瘧多在瘧疾發作數日后，出現意識不清、抽搐和昏迷。部分患者可引起寒戰、腰痛、醬油色尿等急性血管內溶血，出現貧血、黃疸，急性腎功衰竭稱為溶血尿毒綜合征。診斷的確立有賴于厚、薄血或骨髓涂片，吉姆薩染色后直接鏡檢瘧原蟲。

1.3.6 鑒別診斷常需與敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病、膽道感染、尿路感染等鑒別；腦型瘧疾還應與乙型腦炎、腦型中毒性痢疾等鑒別。

1.3.7 治療發熱期間臥床休息，高熱、頭痛者可物理降溫或給止痛藥。嚴重貧血者可少量多次輸血。腦型瘧疾注意糾正腦水腫?？汞懺x治療，氯喹是控制發作的首選藥物，磷酸氯喹1 g(基質0.6 g)口服。6～8 h再服0.5 g(基質0.3 g)。第2、3日再各服磷酸氯喹0.5 g。3 d總量2.5 g。緊接控制發作藥物后，可口服磷酸伯氨喹39.6 mg(基質22.5 mg)，1次/d，連服8 d，用于控制間日瘧及卵形瘧復發；為殺滅配子體防止傳播，惡性瘧也可服用2～4 d。

1.3.8 轉診指征按乙類傳染病于24 h內報卡。溶血尿毒綜合征者可行血液透析治療。

1.3.9 預防對瘧疾患者及瘧原蟲攜帶者進行正規治療，可疑患者進行診斷性治療。滅蚊蟲。做好個人防護，防蚊叮咬。易感者到疫區應服乙胺嘧啶或氯喹防止瘧原蟲感染。

1.4 囊尾蚴病

1.4.1 病因豬帶絳蟲幼蟲囊尾蚴是致病因素。

1.4.2 流行病學豬帶絳蟲病患者是唯一傳染源。經口吞食豬帶絳蟲蟲卵為主要傳播途徑。人群普遍易感。

1.4.3 發病機制蟲卵通過自體感染或異體感染方式進入宿主胃和小腸后，在消化液作用下，六鉤蚴自胚膜孵出，鉆入腸黏膜，經小血管或淋巴管進入血液循環至全身各組織器官。在體內約2～3個月形成囊尾蚴。腦組織、皮下組織和肌肉是囊尾蚴寄生的常見部位。病因：豬帶絳蟲幼蟲囊尾蚴是致病因素。腦組織、皮下組織和肌肉是囊尾蚴寄生的常見部位。

1.4.4 臨床表現潛伏期約3個月至數年。根據發病的急緩而分為急性期與慢性期。急性期患者感染較重時可出現發熱、頭痛、全身肌肉酸痛、無力，嚴重時甚至行走困難。一般持續兩周左右。慢性期根據寄生的部位，臨床表現不同。皮膚肌肉型多在軀干及大腿上端，自幾個至數千個不等，觸之較硬。中樞神經型表現癲癇、顱壓增高、截癱等。眼型可有視力減退、黑影等癥狀。

1.4.5 診斷凡來自本病流行區的人或豬絳蟲病患者出現腦、眼、皮下與肌肉囊尾蚴病的臨床表現者，如癲癇、頭痛、截癱、視力下降、皮下結節等，均應疑為本病。結合皮內試驗陽性及血清和腦脊液間接血凝集試驗和酶聯免疫吸附試驗陽性，即可診斷本病。皮下或肌肉結節活檢發現囊尾蚴時可確診。顱腦CT、MRI對腦囊尾蚴病的確診有重要意義。眼底鏡或裂隙燈對眼囊尾蚴病的確診有重要意義。

1.4.6 鑒別診斷腦囊尾蚴病的癲癇型需與原發性癲癇或其他原因所致的繼發性癲癇相鑒別；腦膜炎型需與結核性腦膜炎或隱球菌性腦膜炎相鑒別；腦囊尾蚴病的腦實質病變尚需與顱內腫瘤、腦炎、脫髓鞘、腔隙性梗塞等疾病相鑒別。皮下組織和肌肉囊尾蚴病需與皮脂腺囊腫、脂肪瘤、神經纖維瘤等相鑒別。常見寄生蟲病的鑒別診斷見表1。

1.4.7 治療病原治療前需除外眼囊尾蚴病，并行顱腦CT或MRI檢查，以明確囊尾蚴的數量、部位。藥物主要有阿苯達唑和吡喹酮。阿苯達唑(albendazole)是治療嚴重腦囊尾蚴病的首選藥物。劑量按15～20 mg/(kg·d)，分2次口服，療程10 d，每隔14～21 d重復1～2個療程。吡喹酮(praziquantel)對不同類型囊尾蚴病應采用不同治療方案：①皮膚肌肉囊尾蚴病，成人600 mg/次，3次/d，10 d為1個療程。對彌漫多發的患者或囊尾蚴性假性肌肥大者可重復1～2個療程。②腦囊尾蚴病囊尾蚴數量少者可用每次10 mg/kg，3次/d，連服4 d。如囊尾蚴數量多而彌漫者，以小劑量多療程為宜，10 d為1個療程，一般需服2～3個療程。對顱內壓增高者宜先靜脈滴注20%甘露醇250 mL，加用地塞米松5～10 mg，3 d后再開始病原治療，必要時須外科施行開窗減壓術或腦室分流術降低顱內壓。腦室型仍主張以手術治療為主，摘除囊尾蚴后再行驅蟲治療。眼囊尾蚴包囊應行手術摘除后再藥物治療。

1.4.8 轉診指征本病非法定傳染病。腦、眼、皮下囊尾蚴病可手術治療。

1.4.9 預防在流行區開展普查普治，消滅傳染源。加強衛生宣傳教育工作，改變不良的衛生和生活習慣。同時要強化生豬屠宰的衛生檢疫制度和糞便衛生，豬飼養方法等環節的管理，以徹底切斷該病的傳播途徑。