語言康復訓練檔案在ICU腦卒中失語患者中的應用效果

劉 艷 沈 晶 董慧敏 袁觀惺 譚華威

武漢大學人民醫院神經內科ICU，湖北武漢430060

語言康復訓練檔案在ICU腦卒中失語患者中的應用效果

劉 艷 沈 晶 董慧敏 袁觀惺 譚華威

武漢大學人民醫院神經內科ICU，湖北武漢430060

目的探討建立康復訓練檔案對ICU腦卒中后失語患者的語言功能恢復效果。方法將2010年2月～2013年5月于武漢大學人民醫院神經內科監護室住院的67例腦卒中后失語患者分為對照組（32例）和觀察組（35例），對照組按腦卒中護理常規進行護理，觀察組在對照組的基礎上建立語言康復訓練檔案，護士隨時關注患者的失語狀況，進行計劃性語言康復訓練，并對患者入院時、入院4周后的語言功能狀況進行評估，觀察兩組患者失語、抑郁程度及SCL-90清單得分減分率的臨床療效評定效果。結果①對照組治療前的失語、抑郁程度與治療后比較，差異無統計學意義（t=1.80、2.93，均P＞0.05）；觀察組治療前的失語、抑郁程度與治療后比較差異有統計學意義（t=5.97、6.57，均P＜0.05）。②治療后觀察組的總有效率為94.20%，對照組為68.75%，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.779，P＜0.05）。結論建立語言康復訓練檔案能系統觀察ICU住院患者失語狀況，有效地改善腦卒中后失語患者的心理狀態和語言功能。

早期；失語；語言訓練；康復訓練檔案；護理干預

語言是人類獨有的認知功能，也是人類溝通交流的工具，腦卒中后失語是腦血管意外后的常見并發癥，有資料顯示，21%～38%的腦卒中患者伴有語言功能障礙[1]。失語患者由于出現交流障礙常常會表現出不同程度的緊張、焦慮、抑郁，腦卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）的發病率為25%～80%[2]，影響患者神經功能恢復，降低其生活質量。特別是重癥監護室（ICU）環境的特殊性，因無家屬陪伴，患者更易緊張、焦慮，不利于恢復。因此，武漢大學人民醫院（以下簡稱“我院”）神經內科ICU對腦卒中后失語患者建立語言康復訓練檔案，實施整體化系統管理，觀察患者失語狀況，取得較好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月～2013年5月我院神經內科監護室住院的67例急性腦血管病患者為研究對象。其中男41例，女26例；年齡均大于45歲，平均（57.5± 3.3）歲；完全性失語11例，運動性失語32例，感覺性失語24例；腦梗死41例，腦出血26例；所有患者均以漢語為第一母語。納入標準：①經頭顱CT或MRI證實為腦卒中，患者發病期間均有語言障礙，神志清楚；②所有患者均為右利手，發病前均能正常進行語言交流；③經簡易智力量表（MMSE）進行測試，排除有嚴重智力障礙的患者；④失語采用《漢語標準失語癥檢查表》（aphasia battery in Chinese，ABC）[3]進行檢測，以確定為哪一種類型的失語患者；⑤患者住院時間均在4周以上。選取于我院神內Ⅱ科ICU的失語患者32例為對照組，在神內Ⅰ科ICU的35例患者為觀察組，兩組患者在性別、年齡、文化程度、病情及失語類型等方面差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組按神經內科常規進行各種藥物治療，如腦出血患者急性期給予止血、脫水降顱壓、保護腦細胞、清除自由基、營養支持對癥等治療，嚴格臥床2～3周，恢復期給予活血化瘀、營養腦細胞治療；腦梗死患者則給予抗血小板聚集、活血化瘀、促進腦細胞代謝、營養腦神經等治療。避免探視，保持環境安靜、舒適，避免各種不良因素刺激，加強溝通，給予心理護理，恢復期由言語治療師進行語言功能訓練[4]。觀察組在對照組的基礎上進行系統管理，護理人員以ABC失語量表評估患者，一旦確定為失語，立即建立語言康復訓練管理檔案。

1.3 建立語言康復訓練檔案，制訂失語康復訓練計劃

管理檔案標明患者入院時間、姓名、床號、性別、年齡、診斷、住院號、CT或MRI結果、文化程度、失語類型及嚴重程度、治療過程及訓練內容、治療后效果及掌握情況、責任護士及備注。其中，訓練的內容是根據患者失語類型及程度來選定，如運動型失語的患者以語音訓練為主，首先讓患者經常做一些張口、伸舌、鼓腮、齜牙、抿嘴、撅嘴等面部肌肉運動，以便能更好地恢復語言功能，教會患者語言表達技能，根據患者表達程度定為四個階段進行訓練，第一階段從學習漢語拼音發音“a、o、e…，b、p、m…”學起；第二階段學習讀數，簡單的字；第三階段學習常用的生活用語，如“吃（飯）”“喝水”“尿”“餓”“家人”“蘋果”等簡單詞；第四階段鼓勵患者表達自己需要，采用主謂賓的形式，同時復述耳熟能詳的詩歌，讀書讀報，制作卡片讓患者指出想表達的意思及要求等，患者由單音的訓練逐步進行字、詞、句子及閱讀的訓練。感覺性失語以提高理解能力訓練為主，第一階段針對于病床周圍用物及環境識物復述訓練，指著各種用物進行命名及說明，反復強烈刺激；第二階段手勢訓練，責任護士用語言并配合手勢進行訓練，如拿杯子喝水動作，教患者說喝水，反復說直到患者能較清楚地說“喝水”，再進行下一詞訓練；第三階段反復訓練其聽語如聽音樂、廣播、聽他人讀報，同時進行指字、指圖、指物等與患者較熟悉的手勢刺激患者的聽覺和思維，以增加語言的理解力和表達能力。完全性失語其表達能力和理解能力均嚴重障礙，語言訓練重點是患者對聽和對字的理解的訓練，以非語言交流為主，讓患者看字學認字，看圖識物，輔以發音訓練，訓練患者的表達能力。此類訓練過程中易出現詞不達意、對牛彈琴，因此訓練時不宜過急。責任護士每天負責與患者交流溝通，每次語言康復訓練20～30min，每天2～3次，同時記錄每日的訓練內容，對掌握的情況進行說明，根據患者掌握程度進行第2天學習訓練內容的安排，決定是否進行下一個訓練內容。每天早上責任護士在護士晨會交班上進行匯報失語患者狀況，科內所有護士會觀看語言康復訓練檔案，一起參與患者的語言訓練，如在晨間護理、口腔護理、翻身、擦洗、大小便、喂食、輸液、注射等基礎護理及治療時，主動詢問患者姓名、鼓勵患者表達自己的感受，根據失語的類型和程度，對患者進行針對性練習，使患者隨時處于一個語言訓練的良好環境中。

1.4 效果評價

以ABC失語量表和SADQ-H抑郁量表為評定工具，兩者均有良好的信度及效度。ABC失語量表從聽理解、談話、復述、閱讀、命名、書寫及相關認知功能檢查等7個方面來測試患者，以便區分患者失語的類型及判斷失語嚴重程度。如根據其7個方面若干個項目得分分為輕、中、重度；得分超過項目總得分的75%者為輕度失語，50%～75%者為中度失語，＜50%者為重度失語?；颊叩那榫w表現以卒中后失語患者抑郁問卷（醫院版）（stroke aphasic depression questionnaire hospital version，SADQ-H）進行評定。SADQ-H抑郁量表共21個分條目，每個條目均采取0～3分計分法，分值范圍為0～63分，達19分者評定為輕度抑郁，達22分者評定中度抑郁，達26分者為重度抑郁，患者得分越高表明抑郁情緒越嚴重[5]。采用Hopkin癥狀清單（SCL-90）對患者的心理進行評估[6]，該量表共有90個問題，分9個因子（軀體化、強迫、人際關系、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執、精神?。┯嫹郑捎?級評分：無為1分，輕度為2分，中度為3分，偏重為4分，嚴重為5分。采用統一指導用語，要求患者根據問卷中所提每一問題，將自己最近的真實感受，在5個備選答案中任選一個。無法配合回答的患者由檢查者詳細詢問后代為填寫并備注。以SCL-90得分減分率作為臨床療效評定依據，SCL-90得分減分率=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%，①顯效：減分率≥50%；②有效：減分率為25%～＜50%；③無效：減分率＜25%；總有效=顯效+有效。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后失語程度的比較

治療前后，對照組失語程度比較，差異無統計學意義（t=1.80，P＞0.05）；觀察組失語程度比較，差異有統計學意義（t=5.97，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后失語程度比較（例）

2.2 兩組患者治療前后抑郁程度的比較

治療前后，對照組患者的抑郁程度無明顯變化，無差異無統計學意義（t=2.93，P＞0.05）；觀察組失語程度有明顯改善，差異有統計學意義（t=6.57，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后抑郁程度比較（例）

2.3 兩組SCL-90清單評分的臨床療效評定對比

治療后觀察組的SCL-90得分減分率臨床療效評定的總有效率為94.2%，對照組為68.75%，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.779，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效評定效果比較[n（%）]

3 討論

對于卒中后語言障礙的康復問題，國內外學者進行了大量的研究，提出了很多的理論方法運用于實踐研究[7-9]，語言康復訓練可刺激受抑制的神經通路，使腦部生物電活性能力增強，腦部組織血液循環增快，激發大腦皮層的潛在能力，同時加快大腦皮層細胞的代償活動，從而幫助患者盡早恢復語言理解及表達能力。相反未經系統治療及護理的患者由于缺乏相應的刺激，大腦皮層細胞活動較弱，其語言理解表達的能力恢復較差[10]。由于監護室環境相對封閉，患者與家屬隔離，患者病情重且變化快，易產生緊張、焦慮情緒，特別是失語患者，其恐懼、悲觀心理更嚴重。為避免患者抑郁，促進患者早日康復，我院神經內科監護室為失語患者建立語言康復訓練檔案，對監護室失語患者進行語言康復訓練的進行系統化程序管理。根據患者不同的失語類型及失語的嚴重程度，制訂康復訓練內容。每個訓練階段制訂不同的學習內容，第2天檢查前1 d訓練結果，以提問形式給出，讓患者口頭回答，根據患者掌握程度進行第2天學習訓練內容的強度，避免患者心理壓力過大產生消極心理，影響康復訓練的開展。從康復訓練檔案記錄的患者訓練內容掌握情況，可以動態觀察患者語言康復訓練效果，便于責任護士對訓練內容側重點的掌握。同時護士關注患者心理狀態，由科室專門的語言治療師全程參與，對患者進行心理狀態的評估。

有研究報道，患者失語嚴重程度與抑郁程度相關，表現為失語程度越嚴重則抑郁發生率越高，其抑郁程度越嚴重[11-13]。因此，早期關注卒中后失語患者失語程度及抑郁情緒，給予全面治療及護理，對改善其預后、保證患者早日恢復具有重要的意義。本研究結果表明，建立卒中后失語患者檔案，對患者循序漸進進行系統的語言康復訓練，患者在其過程中獲得了更多醫護人員的關注度，使患者了解自己失語的狀況，知曉每天康復訓練的目的及內容安排，消除了其緊張不安、茫然悲觀的心理狀態，調動患者的積極性和主觀能動性，引導患者主動進行言語訓練。觀察組較對照組在失語程度有明顯改善，同時抑郁程度、心理狀態也有顯著改善。可見護理人員根據患者的臨床表現，科學地評估患者失語的類型與程度后，及時建立語言康復訓練管理檔案實施護理，如早期健康宣教、心理疏導、系統語言訓練、程序化管理，可以有效地改善患者的失語和抑郁程度，且患者失語恢復越好抑郁程度越改善。值得注意的是ICU醫護人員在語言訓練過程中應注意根據患者不同時期的進步及表現，關注語言康復訓練方法，掌握因人而異、從易到難、由淺至深、循序漸進的治療原則，同時使患者保持良好的心理狀態，適應ICU環境，主動配合語言訓練。

由于患者在ICU治療時間較短，大部分患者會轉至普通病房后出院，研究人員下一步需要總結出各類型失語語言訓練路徑，教學輔助用具的研發和制訂，包括患者出院后家屬對患者語言康復繼續訓練內容和安排，保證康復訓練的持續性以達到最佳的恢復效果，從而提高ICU患者生活質量及患者的滿意度。

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Application effects of rehabilitation files of language training in patients with aphasia after stroke in ICU

LIU Yan SHEN Jing DONG Huimin YUANGuanxing TAN Huawei
Department of Neurology ICU,Renmin Hospital ofWuhan University,Hubei Province,Wuhan 430060,China

Ob jective To explore the effects of the establishment of rehabilitation training files on the recovery of language functional of patients with aphasia after stroke in ICU.M ethods 67 cases of aphasia patients from February 2010 to May 2013 in the Department of Neurology ICU of Renmin Hospital of Wuhan University were divided into control group(32 cases)and observation group(35 cases).Routing nursingwas provided to the patients of the control group,while language rehabilitation training recordswere established in the patients of the observation group in addition.Also nurse concern of the patient's aphasia condition and plan of language rehabilitation training were offered to observation group.Language function of patients from both of the two groups were assessed before and 4 weeks after treatment.Results①The degree of aphasia and depression in the control group before and after treatment had no sta tistically significant difference(t=1.80,2.93;all P＞0.05);the degree of aphasia and depression in the observation group before and after treatment had no statistically significant difference(t=5.97,6.57;all P＜0.05).②The total effective rate in the observation group after treatmentwas 94.20%,the control group was 68.75%,and the total effective rate in the observation group was higher than that of the control group,the difference was statistically significant(χ2= 5.779,P＜0.05).Conclusion The establishment of language rehabilitation training can monitor aphasia condition of patients after stroke in ICU,and improve the psychological status and function of language function effectively.

Early;Aphasia;Language training;Rehabilitation training files;Nursing intervention

R47

B

1673-7210（2014）08（a）-0121-04

2014-02-27本文編輯：任念）

武漢大學人民醫院護理科研項目（編號HL2012-15）。

劉艷（1973.3-），女，碩士研究生，副主任護師，武漢大學人民醫院神經內科監護室護士長；研究方向：危重患者護理、失語；主要成果：獲得專利19項、發表統計源期刊15篇（均為第一作者）。