腹腔鏡與傳統手術治療小兒腹股溝斜疝對比研究

唐忠斌 趙艾君 戴耀華

1.湖北省仙桃市第一人民醫院普外科，湖北仙桃433000；2.湖北省仙桃市第一人民醫院耳鼻咽喉科，湖北仙桃433000；3.首都兒科研究所，北京100020

腹腔鏡與傳統手術治療小兒腹股溝斜疝對比研究

唐忠斌1趙艾君2戴耀華3

1.湖北省仙桃市第一人民醫院普外科，湖北仙桃433000；2.湖北省仙桃市第一人民醫院耳鼻咽喉科，湖北仙桃433000；3.首都兒科研究所，北京100020

目的探討腹腔鏡術與傳統手術在治療小兒腹股溝斜疝方面的療效及優缺點。方法選擇2011年1月～2013年6月仙桃市第一人民醫院普外科治療的腹股溝斜疝的患兒200例，按隨機分組的方法，分為腹腔鏡組和傳統手術組，每組各100例。分別采用腹腔鏡和傳統手術方式行疝囊高位結扎術，比較兩組各項手術指標以及術后并發癥情況。結果①腹腔鏡組患者術中出血量[（12.9±6.8）mL]少于傳統手術組[（37.2±2.0）mL]，手術時間、住院時間、切口長度[（27.3±9.4）min、（4.5±1.1）d、（1.3±0.2）cm]短于傳統手術組[（45.2±17.6）min、（7.6±1.5）d、（2.5± 0.4）cm]，差異均有統計學意義（P＜0.05）。②腹腔鏡組患者術后并發癥發生率為7%（7/100），傳統手術組并發癥發生率為20%（20/100），差異有統計學意義（P＜0.05）。結論腹腔鏡下小兒疝囊高位結扎術，具有操作簡單、創傷小、術后恢復快、術后恢復好、對精索損傷小等優點，是小兒疝氣治療的微創術式，并且深受患兒及家長的歡迎。

小兒腹股溝斜疝；疝囊高位結扎；腹腔鏡

小兒腹股溝斜疝因胎兒期腹膜鞘狀突未閉塞所致，新生兒期即可發病，是一種先天性疾病。男性多見，為小兒外科常見的疾病之一。小兒腹股溝斜疝多數在2歲以內發病，小兒腹股溝比較短，且引發病癥的原因不存在管壁薄弱的因素，只要對患兒進行切斷疝囊高位結扎的手術，就可以在治療中達到根治的目的[1]。對于傳統手術中會發生一些不可預料的并發癥[2-3]。腹腔鏡手術是一門新發展起來的微創方法。采用腹腔鏡術進行疝囊高位結扎，能獲得滿意的療效[4]。本研究分析傳統手術開放式小切口疝囊高位結扎與腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝的應用價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2013年6月仙桃市第一人民醫院普外科收治的小兒腹股溝斜疝患兒200例，其中男194例，女6例，年齡1～12歲，平均3歲。所有患兒均為單側斜疝。手術方式采用小兒疝囊高位結扎術。根據隨機分組的方法，將患兒分為兩組。傳統手術組100例，男97例，女3例；腹腔鏡組100例，男97例，女3例。所有患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準并經過患兒家屬知情同意。見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

在實施手術前，準備好氣管插管和麻醉機，術中使用監護儀進行監護血氧飽和度和心電等情況。麻醉方式硬膜外麻醉以及氯胺酮復合麻醉[5]。

1.2.2 手術方法

患兒術前禁飲食6～8 h，術前應用開塞露灌腸刺激排便，并排空膀胱，不需上胃管及尿管。

1.2.2.1 傳統手術常規體位進行麻醉，患兒單側疝，切口于對應側下腹部皮膚橫紋處，長度在2.5～3.0 cm，雙側正中切口長4～5 cm，謹慎逐層切開皮膚及皮下組織，露出精索，于皮下環開口處打開并橫斷疝囊，向上剝離至內環處，找到疝囊或未閉的鞘狀突，于內環處行4號絲線貫穿縫扎，精索止血，將睪丸牽至陰囊底部，皮下用1-0絲線縫合1針或不縫，醫用膠粘合切口。

1.2.2.2 腹腔鏡組患兒取平臥位，臀部墊高約30°，切口于臍下緣大約0.5 cm位置，并建立人工氣腹于切口處，形成8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）壓力氣腹，插入0.5 cm腹腔鏡。首先對腹腔嚴格的探查及雙側內環口，必要時需要牽動患者患病側的睪丸，牽拉使同側精索一起運動，進而判斷疝內環口準確的位置所在。確認完畢后，切一約0.5 cm的切口于臍水平線與左鎖骨中線交叉處位置，并向其中置入0.3 cm的Trocar，取出鞘芯并置入3 mm抓鉗。自內環口內側半腹膜下避開精索血管及輸精管潛行穿刺，將線頭留于腹腔。原皮膚針眼處重新插入帶線針縫合內環外半圈腹膜，將留在腹內的兩線頭用抓鉗提出腹腔外打結，使內環呈荷包縫合關閉。檢查無異常后解除氣腹，縫合臍部皮下組織，醫用膠膠合各皮膚切口。

1.3 術后觀察

觀察并記錄兩組患兒的手術時間、術中出血、手術并發癥的出現與否以及術后恢復和住院時間的情況。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術各項觀察指標比較

腹腔鏡組患者術中出血量少于傳統手術組，手術時間、住院時間、切口長度短于傳統手術組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術各項觀察指標比較（x±s）

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

腹腔鏡組患者術后并發癥發生率為7%（7/100），而傳統手術組并發癥發生率為20%（20/100）。兩組術后并發癥發生率，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較（例）

3 討論

小兒腹股溝斜疝的成因主要是由腹膜鞘狀突未能閉鎖退化。腹腔內壓增加和腹壁肌肉薄弱等是誘發腹股溝疝的主要因素。新生兒出生時腹膜鞘狀突尚未完全閉合，其關閉的時間和機制目前尚不清楚。胚胎第5周時睪丸在腹部發育來源于中腎，第8周時睪丸形成，第12周中腎退化，隨胚胎的發育睪丸逐漸下降，第28周時睪丸引帶形成，連接于睪丸下極和陰囊之間，隨著引帶的牽拉及腹腔壓力的影響，睪丸亦隨之下降，穿過腹股溝管的內環口，外環口到陰囊，在內環口處隨睪丸的下降腹膜向外突出形成一憩室樣管狀突起，稱鞘狀突，正常情況下鞘狀突遠端包繞睪丸形成睪丸固有鞘膜，隨睪丸出外環口后，鞘狀突亦被牽拉至陰囊內。在出生之前，一對睪丸通過腹股溝和腹部之間組織內的一個管道下降入陰囊。當睪丸下降完全后，鞘狀突均閉鎖退化，如果鞘狀突未完全閉合則可形成斜疝或鞘膜積液。女孩腹股溝管中含有圓韌帶，自子宮至大陰唇，相當于睪丸下降，亦有一腹膜鞘狀突，閉合情況同男孩，女性患兒的疝內容物可有子宮、卵巢、輸卵管，卵巢嵌頓和壞死的發生率高，闊韌帶或卵巢血管蒂可進入疝囊并成為滑動疝疝囊的一部分。因年齡不同，鞘狀突的厚薄亦有差異，新生兒時期極薄。治療從理論上講，小兒腹股溝疝有自愈的可能，但等待自愈是不可取的行為。所以手術才是治療的最好的、最有效方法。

傳統手術是治療小兒腹股溝斜疝最為傳統的手術方法之一，它可以治療各種類型的小兒斜疝并且幾乎不會受到年齡的限制，如果必要的時候還可加行采用修補術。但是手術有很大的風險，因為在手術的時候必須要解剖腹股溝管，這樣在無論是解剖還是結扎時候都可能損傷到輸精管或是發生誤扎輸精管的情況，因此會導致影響日后兒童的生育功能[6]。而且手術的過程中需要分離的創面大，會引起陰囊血腫等并發癥，所以術后應交待患者家長主動避免增加腹壓等誘因。與其相比，新一代微創技術的應用，腹腔鏡疝囊高位結扎術具有傳統開放式小切口疝囊高位結扎術所沒有的優點，如美觀、微創、術時短、復發率低、恢復快、并發癥少[7]等。然而伴隨著腹腔鏡疝囊高位結扎術的開展的深入，也帶來了一些新的并發癥，如腹膜外氣腫、疝囊積氣及積液等，與此同時也存在可能再復發的問題[8]。況且腹腔鏡手術，對于麻醉監護的要求是比較高的，CO2氣腹對身體內的重要臟器也會有一定影響，相比對兒童的影響略比對成人要大[9]。但是終歸安全性包括術后并發癥方面還是比較傳統的手術要高很多。腹腔鏡圖像放大、直視下精索血管及輸精管等解剖結構清晰可辨，能很好地暴露疝環的位置，其固定的位置便于查找，不需要經過腹股溝管，也無需分離精索組織和提睪肌。操作鉗也能較容易地提起內環口附近的腹膜，所以進行荷包縫合時較為安全可靠[10]；腹壁應急縫合針的穿刺點位于內環口外上方，此部位無重要血管和神經，手術操作安全。綜上所述，在對小兒腹股溝斜疝，采取腹腔鏡下疝囊高位結扎術比傳統手術具有操作簡單、創傷小、復發率低等優點[11]，在現代臨床應用上具有很好的前景，值得推廣。

腹腔鏡手術的注意事項：①術前盡可能地詳細詢問病史及體查情況，分析每一個病例特點，并且選用最合適的術式針對每一例患者，考慮其個體情況。②注意一定要以低流量開始建立氣腹，使患兒機體能夠適應氣腹過程，以后慢慢地逐漸增大CO2流量，直到保證腹內恒定壓力為止，以此可避免腹膜的快速伸展所給患兒帶來的不良反應[12]，氣腹壓力不要太高，設定在8～10 mm Hg即可，既能夠滿足手術需要，而且安全。③關于復發的事項，李宇洲等[13]報道了通過采用腹腔鏡手術治療的2200例患者中，復發的病例有16例，統計復發率0.72%，也遠遠低于傳統手術的手術復發率。也有很多專家學者卻認為腹腔鏡術后復發的原因主要是因為對于疝囊的處理不夠妥當，包括縫合技巧不當、縫線位置欠妥等[14]很多因素有關。而對于一般情況來說，在疝環內口上或下0.5 cm處進行縫扎都可以，縫線可以采用7號或10號絲線，腹膜外潛行，縫合的荷包應完整。相比較對于疝囊較大的患者，其腹膜也較松弛的患兒來說，采用雙荷包縫合法于疝環內口上、下0.5 cm之間均可，也可以將疝環口腱膜縫合并令其縮小以后再做高位縫扎[15]。④建議對于臍部有相對較大的穿刺口，并且皮下組織較為薄弱的患者，縫合皮下筋膜層，這樣的患者有形成傷口疝的潛在風險。⑤在對患者進行高位結扎內環口時，應同時做陰囊排氣。⑥術中觀察時，必須仔細觀查對側鞘狀突是否閉合，Chan等[16]在小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術中發現對側鞘狀突未閉約占32.4%。所以必須要仔細檢查以避免因為漏診而使患者再次進行手術。

本組資料顯示，腹腔鏡組患者手術之中的出血量少，手術時間短，切口長度短，住院時間短，腹腔鏡組患者的術后并發癥為7%，而手術組的并發癥率為20%，醫源性隱睪2例，切口下出血6例，切口下線結反應3例，陰囊腫脹9例，相比之下，腹腔鏡組比傳統術組并發癥率要低很多，差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術已經獲得成功，并將成為新的經典術式，是臨床值得推廣的一種手術方式。

[1]佘亞雄.小兒外科學（上）[M].上海：上海科技出版社，1978：310-312.

[2]李宇洲.我國腹腔鏡治療小兒斜疝現狀和發展前景[J].中國微創外科雜志，2004，4（5）：368-369.

[3]陳思夢.疝囊高位結扎術與腹股溝疝分型的意義[J].江蘇醫藥，2005，31（1）：59.

[4]Schier F.Laparoscopic inguinal heria repair aprospective personal series of 542 children[J].J Pediatr Surg，2006，41（6）：1081-1084.

[5]譚家駒.微創外科手術與麻醉[M].北京：科學技術文獻出版社，2003：227.

[6]李龍，李索林.小兒腹腔鏡手術圖解[M].上海：第二軍醫大學出版社，2005：44-46.

[7]TakeharaH，YakabeS，KameokaK.Laparoscopicpercuaneous extraperitoneal closure for inguinal heria in children：clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical in stitutions[J].J Pediatr Surg，2006，41（12）：1999-2003.

[8]楊慶堂，李宇洲，姚干，等.微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝3800例[J].新醫學，2006，37（8）：531-533.

[9]杜耘.丙泊酚復合氯氨酮在小兒腹腔鏡疝修補中的應用[J].重慶醫學，2006，35（20）：1885-1886.

[10]Tsai YC，Wu CC，Ho CH.Minilaparoscopic herniorrhaphy in pediatric inguinal hernia：a durable alternative treatment to standard herniotomy[J].J Pediatr Surg，2011，46（4）：708-712.

[11]涂永久，林大富，陳戰.微型腹腔鏡下自制縫合針行小兒腹股溝斜疝高位結扎術[J].局解手術學雜志，2005，14（3）：215.

[12]徐建輝，陳昆州，劉雙娣.腹腔鏡膽囊切除術CO2充氣時的心血管反應[J].臨床麻醉學雜志，1996，12（2）：125.

[13]李宇洲，梁健升，姚干.腹腔鏡在治療小兒斜疝中應用價值的探討[J].中國內鏡雜志，2004，10（5）：4.

[14]劉瑞華，曹天生，黃濱，等.微型腹股溝治療小兒腹股溝疝預防復發體會[J].中國內鏡雜志，2003，9（3）：55-56.

[15]楊德忠.腹腔鏡下小兒疝囊高位結扎術58例臨床價值探討[J].重慶醫學，2007，36（4）：339-340.

[16]Chan KL，Hui WC，Tam PKH.Prospective randomized single-center,single-blind comparison of laparoscopic vs open repair of pediatric inguinal hernia[J].Surg Endosc，2005，19（7）：927-932.

Comparative study of laparoscopic surgery and traditional operation in treating pediatric inguinal hernia

TANG Zhongbin1ZHAO Aijun2Dai Yaohua3
1.Department of General Surgery,the First People's Hospital in Xiantao City,Hubei Province,Xiantao433000,China;2.Department of Otolaryngology,the First People's Hospital in Xiantao City,Hubei Province,Xiantao433000, China;3.Capital Institute of Pediatrics,Beijing100020,China

Objective To study the clinical effect of laparoscopic surgery and traditional surgery in treating pediatric inguinal hernia.Methods From January 2011 to June 2013 in Department of General Surgery,the First People's Hospital in Xiantao City,200 cases of pediatric inguinal hernia were selected and divided into laparoscopic treatment group and traditional surgical treatment group randomly with 100 cases in each group.The hernia sac high ligation operation were carried out with laparoscope and the traditional surgery.The operation index and postoperative complications of two groups were compared.Results①Intraoperatve blood loss in laparoscopic treatment group[(12.9±6.8)mL]was less than that in traditional surgical treatment group[(37.2±2.0)mL];surgery time,hospital stays,incision length in laparoscopic treatment group[(27.3±9.4)min,(4.5±1.1)d,(1.3±0.2)cm]were shorter than those in traditional surgical treatment group[(45.2±17.6)min,(7.6±1.5)d,(2.5±0.4)cm],the differences were statistically significant(P＜0.05).②Occurrence rate of postoperative complications in laparoscopic treatment group was 7%(7/100),occurrence rate of postoperative complications in traditional surgical treatment group was 20%(20/100),the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Laparoscopic pediatric hernia sac high ligation has the advantage of simple operating method,small trauma,quick recovery,good postoperative recovery,small injuries of spermatic cord,it is minimally invasive surgery of pediatric hernia treatment and popular among children and their parents.

Pediatric inguinal hernia;Hernial sac high position ligation;Laparoscopic

R726.5

A

1673-7210（2014）01（a）-0041-04

2013-10-11本文編輯：李繼翔）

衛生部第二輪面向農村和城市社區推廣適宜技術十年百項計劃第八批項目（編號2008-13）。