胸外科手術后患者醫院感染的臨床分析及病原學研究

何 旭 于沛濤

1.沈陽醫學院附屬第二醫院心胸外科，遼寧沈陽110002；2.北京大學基礎醫學院，北京100191

胸外科手術后患者醫院感染的臨床分析及病原學研究

何 旭1于沛濤2▲

1.沈陽醫學院附屬第二醫院心胸外科，遼寧沈陽110002；2.北京大學基礎醫學院，北京100191

目的了解胸外科術后患者醫院感染的特征、病原學分布及常用抗菌藥物敏感性，以減少醫院感染的發生。方法選擇沈陽醫學院附屬第二醫院2009年1月～2012年12月收治胸外科手術患者1466例臨床資料及病原學資料進行回顧性調查，分析醫院感染發生率、感染部位分布、標本分布、病原菌分布及主要病原菌對常用抗菌藥物的敏感率，應用WHONET 5.4軟件進行統計分析。結果1466例胸外科手術患者中發生醫院感染220例，感染率為15.0%。4年中醫院感染發生率逐年下降，感染部位以呼吸系統為主，占59.1%。送檢標本1020份，陽性標本255份，陽性率25.0%，其中痰液送檢標本陽性率最高，為45.6%（196/430）。255份陽性標本中革蘭陽性菌58株（22.7%），革蘭陰性菌180株（70.6%），真菌17株（6.7%）。體外藥敏試驗發現，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，對利奈唑胺、萬古霉素敏感率均為100%，而對青霉素、紅霉素等敏感率均＜30%；革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌為主，對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感率均＞80%，而對頭孢噻肟敏感率＜30%。真菌以白色假絲酵母菌為主，對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、制霉菌素敏感率均為100%。結論胸外科手術后醫院感染率逐年下降，醫院感染以呼吸系統為主，痰培養陽性率最高，主要病原菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌，采取綜合措施預防呼吸系統感染，結合病原學特征及藥敏結果，可有效降低胸外科醫院感染率。

胸外科手術；感染；細菌；真菌；抗感染藥物

隨著皮質類固醇激素、免疫抑制劑以及新抗感染藥物的不斷出現和廣泛應用[1-3]，病原菌菌譜及對抗感染藥物的敏感性也有所變遷，給手術并發感染的治療效果及預后帶來影響。因此，掌握胸外科手術后醫院感染的特點、病原學分布及常用抗菌藥物敏感性，是預防治療并取得好的抗感染療效的關鍵。本研究對胸外科手術患者的臨床資料及病原學資料進行調查，對結果進行分析并報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年12月沈陽醫學院附屬第二醫院收治胸外科手術患者1466例，年齡17～83歲，平均53.8歲。住院天數8～106 d，平均14.1 d。醫院感染診斷按原衛生部《醫院感染診斷標準》判斷[1，3]。1.2病原學檢查

1.2.1 涂片檢查取標本以生理鹽水涂片做革蘭染色檢查細菌，以10%氫氧化鉀涂片檢查真菌。

1.2.2 細菌培養和鑒定取標本進行培養，培養按照《全國臨床檢驗操作規程》（2005年版）臨床微生物常規鑒定程序操作，有細菌生長，分離后用法國生物·梅里埃公司VITEK32全自動鑒定及藥敏分析儀進行鑒定。

1.2.3 藥敏試驗應用K-B瓊脂紙片擴散法測定細菌菌株對常規抗生素的敏感性，藥敏結果判斷按2010年美國臨床和實驗室標準協會標準執行。

1.2.4 真菌培養和鑒定上述標本同時接種沙保羅培養基，法國科瑪嘉公司假絲酵母菌屬顯色培養基，然后接種于美國德靈公司的快速酵母菌鑒定板進行鑒定。

1.2.5 質控菌株采用金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、白色念珠菌ATB90029。

1.3 觀察指標

胸外科術后醫院感染發生情況，胸外科術后患者醫院感染部位，胸外科術后患者醫院感染感染部位、病原菌分布及病原菌藥敏試驗情況。數據應用WHONET5.4軟件進行分析。

2 結果

2.1 胸外科術后醫院感染發生率

1466例胸外科術后患者發生醫院感染220例，占15.0%，醫院感染率逐年下降。見表1。

表1 胸外科術后醫院感染發生率

2.2 胸外科術后患者醫院感染部位分布

胸外科手術后患者醫院感染部位中，呼吸系統感染構成比最高，占59.1%（130/220）。見表2。

表2 胸外科術后患者醫院感染感染部位構成比

2.3 標本分布及陽性率

送檢標本1020份，陽性標本255份，陽性率25.0%。見表3。

表3 標本分布及陽性率

2.4 微生物檢查結果

255例患者陽性標本中革蘭陽性菌58株，占22.7%，革蘭陰性菌180株，占70.6%，真菌17株，占6.7%。其中金黃色葡萄球菌占革蘭陽性菌的44.8%，銅綠假單胞菌占革蘭陰性菌的34.4%，白色假絲酵母菌占真菌的58.8%。見表4。

2.5 主要病原菌藥敏試驗結果

體外藥敏試驗發現，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，對利奈唑胺、萬古霉素敏感率均為100%，而對青霉素、紅霉素等敏感率均＜30%；而革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌為主，對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感率均＞80%，而對頭孢噻肟敏感率＜30%。見表5。真菌以白色假絲酵母菌為主，對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、制霉菌素敏感率均為100%。見表6。

表4 病原菌分布及構成比

3 討論

本研究胸外科術后醫院感染發生率15.0%，低于王彬等[1]報道胸外科術后醫院感染發生率為23.7%，略低于Kluytmans等[2]報道胸外科術后感染發生率為19.7%。近4年感染發生率逐年下降，與近年醫院對感染的監控和管理越來越重視有關。其中呼吸系統感染構成比最高，占59.1%，胸外科手術是治療肺部腫瘤、胸部外傷等疾病最重要的手段之一，但開胸手術通常手術時間長、手術創傷大，術后對肺功能造成明顯的損害，以及因術后疼痛及導管留置疼痛導致咳嗽呼吸受限，致使黏液分泌及痰液排除發生障礙，加之術中使用呼吸機和氣管插管等侵入性操作，損傷黏膜影響呼吸道功能，極易對呼吸道造成感染[3]。有報道，氣管插管、體外循環、外科手術是肺部感染的高危因素[4]。消化系統感染構成比居第二位，占18.2%，抗菌藥物長期使用、聯合使用均會造成腸道正常菌群失調，造成腸道感染發生。

送檢標本陽性率25.0%，痰液送檢標本最多，陽性率也最高，占45.6%，總的送檢標本陽性率不高，與采集標本、標本保存、檢驗人員等多種因素相關[5]。痰液送檢標本多且陽性率高的原因與呼吸系統感染構成比高的原因相同。導管送檢標本數及陽性數居第二位，對于胸外科手術時間較長患者，術前大多留置導管，而導管操作及留置時間長導致易于發生感染。

表53 種主要病原菌對常用抗菌藥物的敏感株數及敏感率[n（%）]

表6 兩種病原真菌對抗真菌藥物的敏感株數及敏感率[n（%）]

本研究結果顯示，胸外科手術后醫院感染革蘭陰性菌多于革蘭陽性菌，其比例為3.12∶1，其中革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，銅綠假單胞菌對多種抗感染藥物產生耐藥性[6]，是醫院感染常見條件致病菌，由于菌膜的存在而形成多藥耐藥[7]，其耐藥性的增長與近些年頭孢菌素尤其是喹諾酮類等廣譜抗菌藥物的大量應用有關。肺炎克雷伯菌是呼吸道及腸道正常存在菌群，由于其是主要產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的細菌之一，而成為抗感染治療的棘手問題[8]。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，隨著抗菌藥物的廣泛應用，金黃色葡萄球菌檢出率越來越高，已受到廣泛關注[9]。真菌以酵母樣真菌為主。革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌分別占22.7%、70.6%和6.7%，銅綠假單胞菌檢出最高，占24.3%，與文獻報道[10-11]相似。

菌培養結果表明，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金葡球菌是胸外科術后醫院感染的主要病原菌。體外藥敏試驗結果表明，金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素敏感率均為100%，而對青霉素、紅霉素等敏感率均＜30%；銅綠假單胞菌頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感率均＞80%，而對頭孢噻肟敏感率＜30%。

白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、制霉菌素100%敏感，由于存在侵入性操作、術前輔助放化療以及抗感染藥物的廣泛應用等均是引起真菌感染的主要原因[12]。

胸外科手術需要加強呼吸道管理，盡可能進行呼吸功能訓練，增強肺功能。盡可能減少侵入性操作，進行侵入性操作時，要嚴格手衛生及操作規范。盡可能縮短留置導管時間，減少感染發生。嚴格執行消毒隔離制度。掌握病原學分布特征，根據菌培養和藥敏正確選用抗菌藥物。

綜上所述，控制醫院感染是非常重要的工作，及時了解胸外科術后醫院感染的臨床情況、病原菌分布及常用抗菌藥物敏感性，合理選用敏感的抗菌藥物，是預防控制治療胸外科術后醫院感染的關鍵，對預防和治療感染有著重要的臨床意義。

[1]王彬，袁順達，崔健.普胸外科手術患者醫院感染易感因素的臨床分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（16）：3363-3365.

[2]Kluytmans JA，Mouton JW，Maat AP，et al.Surveillance of postoperative infections in thoracic surgery[J].J Hosp Infect，1994，27（2）：139-147.

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[4]夏鳳.胸外科術后患者肺部感染的預防和護理[J].中外醫學研究，2010，9（21）：121.

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Clinical analysis and etiological investigation of nosocomial infections of patients after thoracic surgery

HE Xu1YU Peitao2▲
1.The Second Hospital Affiliated to Shenyang Medical College,Liaoning Province,Shenyang110002,China;2.School of Basic Medical Sciences,Peking University,Beijing100191,China

Objective To understand the features of nosocomial infections after the thoracic surgery and pathogenic distribution and investigation on drug sensitivity to reduce the incidence of nosocomial infections.Methods The clinical and annual monitoring data of nosocomial infections of 1466 patients who given the thoracic surgery in the Second Hospital Affiliated to Shenyang Medical College from January 2009 to December 2012 were collected for systematic investigation and analysis.The incidence of nosocomial infection,infection site distribution,specimen distribution, pathogen distribution and major pathogens antimicrobial susceptibility rates were analyzed,and WHONET 5.4 software was used as statistical analysis.Results 220 cases with nosocomial infection were found in totally 1466 thoracic surgery patients,the infection rate was 15.0%.The downward tendency of nosocomial infection incidence was found in the four years,the main infected sites were the respiratory system(59.1%).255 cases of positive samples were found in all the 1020 samples,the positive rate was 25.0%,the highest positive rate was found in sputamentum samples,the positive rate was 45.6%(196/430).58 cases(22.7%)of gram positive bacteria,180 cases of gram-negative bacterium(70.6%), 17 cases of fungus(6.7%)were found in 255 positive samples.Staphylococcus aureus was the main gram-positive bacteria,the antibiotic sensitive rate to Linezolid,Vancomycin were 100%,but the antibiotic sensitive rate to Penicillin, Erythromycin were＜30%according to the in vitro drug sensitivity test;pseudomonas aeruginosa was the main gramnegative bacteria,the sensitive rates to Ceftazidime,Cefepime,Cefoperazone/sulbactam,Piperacillin/Tazobactam, Imipenem,Meropenem were＞80%,the sensitive rates to Cefotaxime＜30%.Candida albicans was the main fungus,the sensitive rates to Amphotericin B,5-flucytosine,nystatin were 100%.Conclusion Thoracic surgery hospital infection rate after the operation has a downward tendency. The main nosocomial infection is in respiratory tract.The positive rate of sputum culture is the highest.Pseudomonas aeruginosa,klebsiella pneumoniae,escherichia coli,staphylococcus aureus were primary pathogen in pulmonary infection after thoracic surgery operation.Adopting comprehensive prevention and cure measures to obviate respiratory infection can cut the nosocomial infection rate down effectivity.

Thoracic surgery;Infection;Bacteria;Fungi;Antibacterial drug

R181.32

A

1673-7210（2014）01（a）-0066-04

2013-10-24本文編輯：李繼翔）

何旭（1978.2-），男，碩士；研究方向：胸心外科研究。

▲通訊作者