預見性護理在急性心肌梗死患者靜脈溶栓中的應用

吳春華

湘雅醫院心內科五十病室，湖南長沙410008

預見性護理在急性心肌梗死患者靜脈溶栓中的應用

吳春華

湘雅醫院心內科五十病室，湖南長沙410008

目的探討預見性護理方案在急性心肌梗死患者靜脈溶栓中的臨床療效，并為其臨床護理提供新的方向。方法選取湘雅醫院心內科于2010年5月～2012年9月收治的80例急性心肌梗死患者，利用隨機數字表法進行分組，分別設為研究組和對照組，每組各40例。其中對照組實施常規護理方案，而研究組給予預見性護理。由專人記錄兩組患者在住院期間并發癥發生情況，以率作為統計描述，采取χ2檢驗。由專人記錄兩組患者的臨床療效，采取顯效、有效、無效、死亡作為等級劃分，采取等級資料Wilcoxon符號秩和檢驗。待兩組患者出院當天，分發自制的護理質量調查問卷，內容涉及入院須知、心理舒適、疾病知識和護理巡視評分，記錄數據，以均數±標準差作為統計描述，采取兩獨立樣本t檢驗。兩組患者在溶栓治療前1天和溶栓后第2天進行焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）調查并記錄數據，以均數±標準差作為統計描述，采取兩獨立樣本t檢驗。結果①研究組顯效24例，有效20例，無效8例，死亡0例，對照組顯效7例，有效18例，無效12例，死亡3例，兩組臨床療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。②研究組心律失常23例（57.5%），心源性休克22例（55.0%），心力衰竭2例（5.0%），對照組心律失常30例（75.0%），心源性休克30例（75.0%），心力衰竭7例（17.5%），兩組并發癥比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。③研究組在入院須知、心理舒適、疾病知識和護理巡視方面的評分分別為（22.4±2.2）、（22.3±2.0）、（18.4±3.0）、（22.1±2.9）分，而對照組分別為（19.5±3.4）、（18.6±3.1）、（21.5±3.3）、（18.7±3.2）分，兩組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。④兩組患者在溶栓前的SDS和SAS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組在溶栓后SDS評分為（53.2±2.3）分，對照組為（60.8±2.5）分，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組在溶栓后SAS評分為（52.0±3.2）分，對照組為（60.5±2.9）分，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論預見性護理能夠提高急性心梗患者溶栓效果，并降低并發癥發生率，改善患者心理狀況，取得較為滿意的臨床效果。

預見性護理；急性心肌梗死；靜脈溶栓；并發癥；臨床效果

急性心肌梗死患者由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂誘發血小板及纖維蛋白大量聚集，導致血凝塊的形成，進而導致動脈閉塞引起心肌出現急劇的缺血、缺氧[1]。急性心肌梗死具有病情危急、癥狀明顯、持續時間長等特點，若處理不當，不僅不利于病情預后轉歸，甚至會危及患者生命[2]。目前，對于急性心梗的治療方案以靜脈溶栓為主，但溶栓過程中可出現一系列并發癥，包括心源性休克、猝死、心力衰竭、心律失常等情況[3]。所以，在實施溶栓治療時，具備預見性眼光對患者實施針對性護理，能夠大大降低并發癥的發生率，提高溶栓效果，促進病情康復[4]。本研究對湘雅醫院（以下簡稱“我院”）80例急性心梗患者開展了預見性護理，取得了較為可觀的臨床效益，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2010年5月～2012年9月收治的80例急性心肌梗死患者，其中男56例，女24例，年齡為36～68歲，平均（42.1±1.5）歲。所有患者于入院當天均經心臟彩超、心電圖、血清酶檢查，確診為急性心肌梗死。其診斷符合人民衛生出版社第7版《內科學》教材中關于急性心肌梗死的診斷標準。本次研究的納入標準為：患者不存在肝、腎等重要臟器疾病；不存在精神、心理疾病；不存在原發性或繼發性癡呆；不存在溶栓禁忌證者；心梗發生時間在6 h內；能夠配合本次調研全部內容并簽署知情同意書。利用隨機數字表法進行分組，分別設為研究組和對照組，每組各40例。兩組患者在性別、年齡、心梗發生部位方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組本組患者給予常規護理，包括疾病護理、心理護理、藥物護理、飲食護理等。指導患者絕對臥床休息，并給予吸氧及心電監護，密切關注患者血壓、心率及心電圖變化，發現異常情況及時向醫生匯報，并遵醫囑給予相應措施處理。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

1.2.2 研究組①強化預見性護理觀念：本組患者實施預見性護理措施，在開展該護理方案前，由本科室護士長根據近年來關于急性心肌梗死患者在溶栓治療發生的意外事故作為座談會主題，要求每一名護士整理、總結有關護理策略，最終經研討后確定護理路徑，并要求主管護士在執行治療時需強化風險意識，預見性地發現問題、策略性地解決問題。②實施個性化心理護理方案：由于急性心梗患者會出現劇烈的心前區疼痛，進而使患者出現瀕死感等不舒適體驗。而上述一系列不良感受將會使機體處于應激狀況，提高交感神經的興奮性，最后使心臟舒縮功能發生異常，且干擾心臟電生理，不僅不利于溶栓的開展，更是會出現猝死，危及患者生命。所以，密切關注患者的心理健康狀況，向其說明心平氣和的重要性，保持情緒的穩定。同時每天開展10 min的心理交流，旨在讓患者傾訴內心壓抑、悲觀的想法，通過情感宣泄的方式以緩解負面情緒。③展開認知糾正：由于患者對溶栓治療的陌生感，難免會出現緊張及不安等心態，同時還會產生錯誤認知，影響治療依從性。所以主管護士應預見性發現患者的心理困惑，有針對性地開展宣教，糾正歪曲認知，讓患者對急性心梗和溶栓治療有系統化、全面化的了解。護士通過組織集體討論的方式，向患者介紹溶栓治療的步驟、配合方式、注意事項及臨床療效，為了強化患者的理解，可采取口授、圖片及視頻等多種手段并重，并鼓勵患者對宣教內容進行復述，以提高其對溶栓治療的認知度，形成正確的期待。同時鼓勵患者之間彼此進行治療經驗和心得的分享，提高患者對自身疾病的認知度，并樹立戰勝疾病的信心。④重視患者主訴：由于急性心肌梗死前驅癥狀不明顯，而一旦發病具有起病快、病情危急等臨床特點，所以主管護士需具備預見性眼光，結合患者自身主訴內容及生命體征細微變化，對患者的病情進行動態判斷，避免因忽略病情的微小細節，而導致病情延誤或者加重病情。主管護士在每日查房過程中，應密切評估患者生命體征情況，通過患者的主訴了解其現存及潛在的護理問題，并根據患者的個體化差異制定個性化護理計劃。⑤醫療設備預先處理：在病房中，為了避免突發事件的出現，應給患者行靜脈留置針穿刺，以提高治療的重復利用性。同時還需及時備用好所需儀器設備和藥物，比如可在床旁放置除顫儀和心臟起搏器應對突發心臟驟停患者，備用利多卡因和升血壓藥物應對心律失常和血壓下降患者，另外，還需在病房中備份一人使用劑量的尿激酶，可避免因醫囑下達而藥物尚未拿到導致的時間延誤。⑥加強病房巡視：在溶栓治療后，主管護士應加強病房巡視，著重關注患者是否出現心肌再灌注后心律失常、再梗死、心源性休克及急性左心衰竭等并發癥，以期能夠降低上述并發癥的發生率，若一旦發生，也可以及時進行干預。⑦加強術前情感和行為的干預：患者的情感干預一方面需要通過護士專業的醫學素養進行訪談式的干預，另一方面還需要護士發動家庭的支持力量，鼓勵家屬及朋友對患者的心理及生活狀況給予更多的關心，讓患者感受到愛的力量，完善其情感方面的缺陷。為了提高患者的心理及生理對溶栓手術的耐受能力，還可以在術前對患者進行放松療法的訓練，主要是以訓練節律性呼吸為主，其操作方法如下：首先讓患者進行深吸氣，再緩慢吐出氣體，持續時間為5 s，在訓練的過程中，播放優美的輕音樂，鼓勵患者隨著音樂的節奏進行呼吸節律的練習，在練習中可倡導患者進行自我冥想，讓全身肌肉進行放松，以緩解焦慮和緊張。⑧保持排便通暢：主管護士需指導患者多進食富含膳食纖維的新鮮水果及蔬菜，促進胃腸道蠕動，避免因用力排便增加心臟后負荷。同時指導患者進行腹部按摩，通過外力的作用也可強化胃腸道蠕動能力，對于理解能力較差的患者，護士需親自示范，力求使患者能夠掌握手勢。另外，對于大便干結患者，可給予開塞露進行肛門部位潤滑，并鼓勵患者適量飲水。⑨強化健康宣教：主管護士應以通俗易懂的語言向患者及家屬講解急性心梗的發生、發展、預后及溶栓治療后的注意事項，并讓患者進行言語復述，以提高他們對疾病知識的掌握力度。對于部分理解困難的患者，護士采取圖片及視頻結合的方式，生動地向患者展示相關內容，力求讓患者能將抽象的理論知識內化及吸收。

1.3 觀察項目及評價標準

1.3.1 觀察項目記錄兩組患者于住院期間并發癥發生例數，其中并發癥包括心律失常、心源性休克和心力衰竭。同時針對患者臨床癥狀和心功能改善程度劃分為4個等級，顯效：患者雙肺濕羅音基本消失、呼吸困難明顯緩解、心率恢復正常、心功能為Ⅰ級；有效：患者雙肺濕啰音、呼吸困難有所緩解，但尚未達到顯效程度，心功能為Ⅱ級；無效：患者無任何好轉跡象，甚至出現病情惡化；病死：患者經治療無效病死。

1.3.2 問卷調查待兩組患者出院當天，發放自制的護理質量調查問卷。問卷一共包含4個條目，分別為入院須知、心理舒適、疾病知識和護理巡視，每個條目分值為25分，總分為100分。由專人向患者解說，并讓患者自行填寫，統一回收，記錄數據。

1.3.3 焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）兩組患者在溶栓治療前1天和溶栓后第2天進行SAS和SDS調查，以了解其心理狀況。其中SAS量表標準分的分界值為50分，＞50～60分為輕度焦慮，＞60～70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。SDS量表標準分的分界值為52分，其中＞52～63分為輕度抑郁，＞63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.4 統計學方法

所有數據均經SPSS 20.0軟件進行統一處理，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。等級資料采取Wilcoxon符號秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組顯效24例，有效20例，無效8例，死亡0例，對照組顯效7例，有效18例，無效12例，死亡3例，兩組比較，差異有統計學意義（Z=8.672，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較（例）

2.2 兩組患者并發癥發生率情況對比

研究組心律失常23例（57.5%），心源性休克22例（55.0%），心力衰竭2例（5.0%），對照組心律失常30例（75.0%），心源性休克30例（75.0%），心力衰竭7例（17.5%），兩組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況對比[n（%）]

2.3 兩組患者護理質量評分比較

研究組在入院須知、心理舒適、疾病知識和護理巡視方面的評分分別為（22.4±2.2）、（22.3±2.0）、（18.4± 3.0）、（22.1±2.9）分，對照組分別為（19.5±3.4）、（18.6± 3.1）、（21.5±3.3）、（18.7±3.2）分，兩組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護理質量評分比較（分，x±s）

2.4 兩組患者心理狀況比較

兩組患者在溶栓前的SDS和SAS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組在溶栓后SDS評分為（53.2±2.3）分，對照組為（60.8±2.5）分，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組在溶栓后SAS評分為（52.0±3.2）分，對照組為（60.5±2.9）分，兩組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者心理狀況比較（分，x±s）

3 討論

近年來，預見性護理理念逐漸成為各級醫院護理專家的新寵[5]，尤其對于某些急危重癥疾病護理而言，由于病情往往發展迅速，所以在整個診療過程中，預見性地發現問題，并及早給予干預措施對于患者預后康復將會起到事半功倍的效果[6]。

在本次研究中，筆者將預見性護理理念應用于本科室，這對護理人員自身專業素養提出了更高的要求[7]，不僅需要護士通過前期工作的積累總結出一套急性心梗并發癥風險條目，更需要護士強化預見性意識，將被動服務轉變為主動服務[8]，力求能及早發現潛在風險，并給予干預。對于急性心梗患者行溶栓治療后，可因心肌梗死再通后并發一系列不良反應，包括心律失常、心力衰竭及心源性休克等，所以主管護士需通過對急性心肌梗死患者生命體征及外部特征深入細致的觀察，對心源性休克和心力衰竭的早期癥狀有所把握，動態性地評估病情變化[9]，使工作效率提高的同時，更能降低并發癥的發生率[10]。本次調研結果顯示，研究組患者并發癥發生率明顯低于對照組，且兩組之間存在明顯統計學差異（P＜0.05）。另外，主管護士根據患者的個體化差異，在綜合評估的基礎上，對患者的病情及早做出判斷，預先在醫囑下達之前做好各項護理操作，大大減少了溶栓前準備工作所消耗的時間[11]。這不僅可大大減少心肌的壞死面積，更可使患者及早進行溶栓救治，使預后轉歸得以提高[12-16]。故本次調研中發現，研究組總有效率明顯高于對照組，且兩組之間存在明顯統計學差異（P＜0.05）。通過預見性護理措施的開展，研究組患者的心理舒適度明顯提升，對疾病知識的了解程度也有所提高[13]，且兩組在護理質量評分方面的差異具有統計學差異（P＜0.05）。本結果與國內有關文獻報道大致相符[17-20]。

綜上所述，預見性護理是一項優質護理服務理念，是一套科學、合理、高效的護理方案，不僅能降低急性心梗患者溶栓治療后并發癥的發生率，還可以提高溶栓效果，臨床效益顯著，值得進一步推廣。

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Application of predictive nursing in intravenous thrombolysis in patients with acute myocardial infarction

WU Chunhua
Fifty Ward of Cardiology Department,Xiangya Hospital,Hu′nan Province,Changsha410008,China

Objective To discuss the clinical effect of predictive nursing plan in intravenous thrombolysis in patients with acute myocardial infarction,and provide a new direction for the clinical nursing.Methods 80 cases of patients with acute myocardial infarction in Cardiology Department of Xiangya Hospital from May 2010 to September 2012,were randomly divided into two groups,each group had 40 cases.The control group received routine nursing program,and the study group were given nursing care.Specialized personnel recorded of two groups of patients in the incidence of complications during the hospitalization and thrombolysis total efficiency,χ2test was adopted.Specialized personnel recorded of two groups of patients in the clinical efficiency,Wilcoxon signed rank test was adopted.Specialized personnel distribution of nursing quality questionnaire to the two groups of patients,involving the admission notice,psychological comfort,knowledge of disease and nursing inspection scores,two independent samples t test was adopted.Two groups of patients before thrombolytic therapy of 1 d and after thrombolytic therapy of 2 d were provided for SDS and SAS questionnaire,two independent samples t test was adopted.Results①Patients in the study group were markedly effective for 24 cases,effective for 20 cases,invalid for 8 cases,death for 0 case;patients in the control group were markedly effective for 7 cases,effective for 18 cases,invalid for 12 cases,death for 3 cases,there was significant difference between the two groups(P＜0.05).②The study group had 23 cases(57.5%)of arrhythmia,22 cases(55.0%)of cardiogenic shock,2 cases(5.0%)of heart failure,the control group had 30 cases(75.0%)of arrhythmia,30 cases(75.0%)of cardiogenic shock,7 cases(17.5%)of heart failure,there were significant differences between the two groups(all P＜0.05).③the study groups in the scores of admission notice,psychological comfort,knowledge of disease and nursing inspection were(22.4±2.2),(22.3±2.0),(18.4±3.0),(22.1±2.9)scores,while the control group were (19.5±3.4),(18.6±3.1),(21.5±3.3),(18.7±3.2)scores,the difference between the two groups were statistically significant (P＜0.05).④Two groups of patients before thrombolysis in the SDS and SAS scores were not significant(P＞0.05); study group after thrombolysis in SDS scores were(53.2±2.3)scores,control group were(60.8±2.5)scores,the differ ence between the two groups was statistically significant(P＜0.05);study group after thrombolysis in SAS scores were (52.0±3.2)scores,control group were(60.5±2.9)scores,the difference between the two groups was statistically significant (P＜0.05).Conclusion Nursing care can improve the effect of thrombolysis in patients with acute myocardial infarction, and reduce the incidence of complications.

Predictive nursing;Acute myocardial infarction;Intravenous thrombolytic therapy;Complication;Clinical effect

R473.54

C

1673-7210（2014）01（a）-0109-05

2013-04-03本文編輯：衛軻）