不同外周靜脈置入中心靜脈導管置管途徑應用于新生兒的效果對比及臨床分析

明 靜

海南省人民醫院新生兒科，海南海口570311

不同外周靜脈置入中心靜脈導管置管途徑應用于新生兒的效果對比及臨床分析

明 靜

海南省人民醫院新生兒科，海南海口570311

目的探討上肢靜脈與下肢靜脈外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管途徑在新生兒應用的效果對比，以尋求最佳置管途徑。方法收集2012年3月～2013年3月在海南省人民醫院診治的120例PICC置管新生兒，隨機將其分為對照組（上肢靜脈）和觀察組（下肢靜脈），每組各60例，對兩組出血量、操作時間、留置時間，一次穿刺成功率、導管異位發生率，以及置管并發癥進行觀察和比較。結果與對照組相比，觀察組操作時間明顯縮短[（25.0±10.0）min比（35.0±12.0）min]，一次性穿刺成功率明顯升高（83.3%比66.7%），導管異位發生率顯著降低（6.7%比25.0%），差異均有統計學意義（均P＜0.05），而出血量、留置時間、置管并發癥發生率比較，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。結論下肢靜脈PICC置管較安全、可行，可嘗試性常規選取。

中心靜脈置管；新生兒；置管途徑；療效

近年來，通過外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC），用于新生兒、及低體重兒的刺激性藥物輸注和靜脈營養支持治療，PICC置管術具有操作簡便、成功率高、并發癥少等特點，被廣泛應用于新生兒科的疾病治療[1]。PICC置管途徑可以從上肢靜脈，或者下肢靜脈，新生兒上肢靜脈穿刺，存在暴露不充分、送管時對體位要求較嚴格等缺點[2]。本研究收集2012年3月～2013年3月海南省人民醫院（以下簡稱“我院”）新生兒采用下肢靜脈PICC置管，取得了較好的臨床效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年3月～2013年3月我院診治的120例PICC置管新生兒，根據隨機數字法，將其分為對照組（上肢靜脈）和觀察組（下肢靜脈），每組各60例。60例對照組患兒中，男43例，女17例；早產兒35例，足月兒25例；胎齡170～280 d，平均（235.0±30.0）d；體重0.8～5.0 kg，平均（2.0±0.9）kg。60例觀察組患兒中，男42例，女18例；早產兒34例，足月兒26例；胎齡171～279 d，平均（234.0±28.0）d；體重0.7～5.0 kg，平均（1.9±0.8）kg。兩組性別、胎齡、體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 PICC置管方法

1.2.1 對照組置管方法PICC導管采用美國BD公司的1.9FrPICC導管包，患兒置于預熱的遠紅外輻射臺，選擇粗、直靜脈作為穿刺靜脈。上肢靜脈置管首選貴要靜脈，其次選擇正中靜脈、頭靜脈，以及橈靜脈。置管穿刺時，患兒上肢保持外展狀態，并與軀干呈90°角，從欲穿刺點，沿著靜脈走向，直至右胸鎖關節，測量其長度。嚴格按照置管流程，待導管尖端到達肩部時，將患兒頭部轉向穿刺側，下頜靠近肩部，使導管達到預定長度。

1.2.2 觀察組PICC置管方法術前準備同前，下肢靜脈置管首選大隱靜脈，其次為小隱靜脈、腘靜脈、股靜脈，置管穿刺時，穿刺側肢體放平，從穿刺部位，沿著靜脈走向，直至臍上1 cm，測量其長度。患兒置管期間，無需變換體位，嚴格按照置管操作流程，使導管達到預定長度。

1.3 觀察指標

對兩組出血量、操作時間、留置時間、一次穿刺成功率、導管異位發生率，以及置管并發癥，進行觀察和比較。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出血量、操作時間、留置時間比較

與對照組相比，觀察組操作時間明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），而出血量、留置時間比較，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），結果見表1。

表1 兩組出血量、操作時間、留置時間比較（x±s）

2.2 兩組一次穿刺成功率、導管異位發生率比較

與對照組相比，觀察組一次性穿刺成功率明顯升高，導管異位發生率顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），結果見表2。

2.3 兩組置管并發癥比較

兩組置管并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），結果見表3。

表2 兩組一次穿刺成功率、導管異位發生率比較[n（%）]

表3 兩組置管并發癥比較[n（%）]

3 討論

本研究中，與上肢靜脈置管相比，下肢靜脈置管的操作時間明顯縮短，一次性穿刺成功率明顯升高，導管異位發生率顯著降低，這可能與下肢靜脈的解剖結構有關，因為下肢靜脈相對較粗、直，相對容易定位和穿刺，長度測量也比較容易，而且，操作過程中，患兒無需進行體位變換，沿著下肢靜脈深入置管時，幾乎是直線注入，沒有明顯的曲折，直至下腔靜脈中上段，整個置管操作過程方便，相應也提高了穿刺成功率[3]。與下肢靜脈相比，上肢靜脈暴露不夠清晰，定位較差，并且，鎖骨下靜脈與頸內靜脈匯合處，以及胸廓內靜脈與頭臂干靜脈間，存在靜脈角，所以，在上肢靜脈置管深入過程中，容易誤入頸內靜脈、胸廓內靜脈[4]。本研究中，下肢靜脈置管的導管異位發生率明顯降低，也充分證實了上述理論觀點。另外，上肢靜脈置管過程中，體表長度測量不準，也會導致導管置入過深，出現導管異位；上肢靜脈穿刺置管時，沒有及時將新生兒頭部轉向穿刺側，或者轉體不到位，也可能導致導管異位；上肢靜脈置管過程中，需要變換新生兒體位，如果其哭鬧嚴重，不配合操作，也可能導致導管異位，或者導管置入困難[5]。

不論是上肢靜脈置管還是下肢靜脈置管，都會在置管過程中出現出血，出血量的多少可能與穿刺手法、患兒配合情況、肝素用量等因素有關，如果穿刺手法不到位、患兒哭鬧、嚴重不配合操作、肝素用量過多等情況下，穿刺過程中、穿刺置管后出血量相對增加[6]。所以，針對導致穿刺出血的相關因素，操作者應熟練掌握操作技巧，對于嚴重不配合患兒，必要時給予鎮靜劑，穿刺置管后，及時給予喂奶、安撫處理，平復患兒的不適癥狀和情緒。肝素應用劑量應合理，一般情況下，肝素用量低于40 U/（kg·d）。穿刺置管過程中，如果送管時間過長，可以中途應用生理鹽水代替肝素稀釋液，進行沖管處理，有效避免肝素用量過致出血等并發癥的發生。臨床實踐也發現，穿刺置管結束后，清潔皮膚、圓盤固定，穿刺點上放置吸收性明膠海綿，并覆蓋無菌敷貼，彈力繃帶環形固定，壓迫止血30 min，能夠明顯減少穿刺置管出血量，發揮較好的止血效果。

PICC置管主要并發癥為導管堵塞、導管感染、靜脈炎、外滲等。其中導管堵塞多為脂肪乳輸注過程中，脂肪乳導管內沉淀導致導管官腔狹窄、堵塞所致，所以，PICC置管輸注脂肪乳前、后，注意使用生理鹽水進行PICC管的沖洗，有效降低導管堵塞的發生率。導管感染的原因相對較多，患兒免疫力低下、抗感染能力差、住院時間長，以及PICC置管的侵入性操作，置管或敷料更換時無菌操作不到位，輸液器連接時消毒不徹底，都可能將細菌植入，導致導管感染[7]。所以，針對導管感染的相關因素，嚴格執行無菌操作，加強PICC管的日常維護，做好病情觀察，一旦發現感染癥狀，及時給予有效處理[8]。PICC置管并發靜脈炎可能與藥物對血管內膜的刺激、穿刺時損傷了靜脈瓣、血管與導管摩擦損傷靜脈內膜等原因有關。所以，對于靜脈炎患兒，抬高患肢，50%硫酸鎂濕敷，停止PICC輸液后，靜脈炎多數會逐漸好轉，待其明顯好轉后，繼續PICC輸液。而上肢靜脈置管并發靜脈炎，除了上述原因外，可能還與鎖骨下靜脈與頸內靜脈匯合處，存在靜脈角，增加了穿刺置管難度有關。PICC置管液體外滲可能與患兒長期輸注脂肪乳劑，但沒有正確封管或者封管技術不到位，繼而形成纖維蛋白鞘有關，所以，對于PICC置管患兒，要密切做好患肢觀察，及時發現液體外滲情況，增加沖管頻率，提高封管技術水平。

針對PICC置管的常見并發癥，要做好PICC置管圍術期的護理[9]。置管前，做好各項輔助檢查，嚴格掌握PICC置管適應證和禁忌證，將PICC置管的必要性及可能出現的并發癥詳細告知患兒家長，并簽署知情同意書。置管時，嚴格執行無菌操作，正確選擇穿刺點，熟練掌握置管技術，有效固定止血。置管后，做好PICC導管的維護，避免導管移位等意外事件的發生[10-14]。

PICC置管成功率相對較高，對于長期靜脈治療的患兒而言，是一種安全、可行的輸液方式，但PICC導管應用過程中，如果護理不當，也可能出現一定的并發癥，影響患者的輸液效果，所以，PICC置管后，應做好PICC管的維護，盡可能減少由于PICC管維護不當所致并發癥的發生率。同時，提高護理人員對PICC置管的安全意識，減少置管操作過程中的不安全因素，確保PICC置管的安全性。如果醫院條件允許的情況下，可以成立PICC護理小組，為PICC置管患者提供規范的日常護理和維護，確保及時換藥、熟練沖管及導管留置的安全性，同時提供高質量的護理服務，減少導管相關并發癥的發生率。總而言之，對于新生兒PICC置管患兒，下肢靜脈置管途徑可以嘗試性作為常規選取靜脈PICC置管途徑。

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The effect comparison and clinical analysis between the different PICC intubation pathways in the neonatal application

MING Jing
Department of Newborn Pediatrics,Hainan Provincial People's Hospital,Hainan Province,Haikou570311,China

Objective To study the effect comparison and clinical analysis between the upper limb vein and the lower extremity vein PICC intubation pathway in the neonatal application,and seek the better intubation pathway.Methods 120 neonatal with PICC intubation during the period from March 2012 to March 2013 were randomized into the control group(upper limb vein)and the observation group(lower extremity vein),with 60 patients in each group.The bleeding volume,operation time,indwelling time,puncture success rate,the incidence of catheter heterotopias,and the catheter complications in the two groups were observed and compared.Results Compared with the control,the operation time significantly reduced[(25.0±10.0)min vs(35.0±12.0)min],the puncture success rate obviously increased(83.3%vs 66.7%),the incidence of catheter heterotopias significantly decreased(6.7%vs 25.0%)with statistical difference in the observation group(P＜0.05);the comparison of bleeding volume,indwelling time and the catheter complications between the two groups were no statistical difference(P＞0.05).Conclusion The lower extremity vein PICC intubation pathway is more safe and feasible,and can try to regard it as the conventional selection.

PICC;Neonatal;Intubation pathway;Treatment effect

R472

C

1673-7210（2014）01（a）-0116-03

2013-07-30本文編輯：衛軻）