液囊空腸導管在老年期癡呆患者中的應用

方 央 郭忠偉 尹琪華 王小華 韓 健 陳 煒

1.浙江省紹興市第六人民醫院老年一科，浙江紹興312000；2.浙江省立同德醫院老年二科，浙江杭州310012；3.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州310006

液囊空腸導管在老年期癡呆患者中的應用

方 央1郭忠偉2尹琪華1王小華1韓 健1陳 煒3

1.浙江省紹興市第六人民醫院老年一科，浙江紹興312000；2.浙江省立同德醫院老年二科，浙江杭州310012；3.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州310006

目的觀察液囊空腸導管在老年期癡呆患者中的置管成功率。方法資料收集來源于48例2012年7月～2013年7月入住紹興市第六人民醫院和浙江省立同德醫院的阿爾茨海默病和血管性癡呆患者，對其應用常規留置胃管的方法將空腸導管插到胃內，通過胃蠕動將空腸管推到空腸，24 h后，X線判斷導管位置，觀察患者生命體征：心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。對患者治療前后的生命體征結果進行比較。結果48例阿爾茨海默病和血管性癡呆患者中，有44例置管成功，置管成功率為91.6%，24 h內無反流，生命體征穩定。結論液囊空腸管操作簡便，無創傷性，置管成功率高，值得臨床上推廣使用。

液囊空腸導管；老年期癡呆；生命體征

阿爾茨海默病和血管性癡呆患者晚期因出現吞咽功能障礙進食減少或不能進食導致營養不良，嚴重影響患者預后，因此改善營養狀況十分重要。由于腸內營養的優勢而被推薦為首選的營養途徑[1]。目前常用的腸內營養途徑包括鼻胃管、鼻腸管、經皮內鏡下胃造瘺，但是由于鼻胃管反流和誤吸發生率較高[2]，經皮內鏡下胃造瘺存在較大潛在風險[3]，因此不宜應用，空腸管被推薦短期應用[4]。但對于晚期癡呆患者來說，提供一個安全、操作簡單、無創、成功率高的腸內營養工具十分重要。筆者近1年來應用液囊空腸導管給予癡呆患者營養支持，置管成功率較高，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年7月～2013年7月入住紹興市第六人民醫院老年科和浙江省立同德醫院老年科的阿爾茨海默病和血管性癡呆患者，符合以下納入條件：①診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標準》（第3版）阿爾茨海默病和血管性癡呆的診斷標準[5]。②吞咽障礙評分達3級或以上[6]。③給予患者監護人告知預期結果并簽署知情同意書。本研究的患者共計48例，其中男28例，女20例；年齡70～90歲，平均（80.1±10.7）歲；其中合并有高血壓30例，糖尿病25例，冠心病31例，凝血功能異常5例。

1.2 處置方法

48例重度阿爾茨海默病和血管性癡呆患者應用常規留置胃管的方法將空腸導管插到胃內，通過胃蠕動將空腸管推到空腸。選用液囊空腸管（衢州）型號2-B，專利號ZL03115803X。置管前30 min肌注甲氧氯普胺針10 mg。取出導管，檢查空腸管管腔及液囊的完整性。用導管測量患者劍突至鼻尖再到耳垂的距離（導管上有刻度）。檢查導管完整性后，前段涂消毒石蠟油，經一側鼻腔徐徐插入胃腔，確認進入胃腔后，再繼續插入25 cm。從液囊導管開口處注入生理鹽水2.5 mL，塞緊管口蓋子。將導管懸空約20 cm，然后固定于顴骨處。置液囊空腸管當日先滴注溫生理鹽水或5%葡萄糖水（37～42℃）200～500 mL/d可根據患者尿量及心功能情況調整腸內和腸外液體量。由專業護士每2小時記錄液囊空腸管的刻度。期間，導管堵塞常見于導管受壓、扭曲、滑脫或營養液較黏稠，在管飼前后可用50 mL溫開水沖洗導管或讓患者變換體位，也可將導管稍向外拉，若以上方法無效，可拔管后重新置管。置管24 h后行腹部X線檢查。

1.3 并發癥的觀察與護理

①胃腸道反應，主要是腹瀉、腹脹、腸功能亢進、惡心、嘔吐等。究其原因多系營養液配置劑污染、滴速過快、溫度過低、胃腸道功能障礙等。應對癥處理：A.減慢滴速；B.容器需每天消毒；C.輸注系統每24小時更換1次；D.調整營養液溫度；E.控制營養液滴速，密切觀察腹痛、腹脹、腹瀉情況。②管道堵塞。常見原因為管道扭曲折疊、營養液黏附于管壁等，所以護理時應理順管道。對于營養液引起的管道堵塞，主要以預防為主：輸注營養液前且給予50 mL的溫開水沖洗管腔，如果輸注不暢，首先查明原因。③代謝性并發癥腸內營養時可出現血糖紊亂、水電解質失衡，要準確記錄24 h出入量，尤其是尿量和消化液的丟失量。隨時調整營養液種類，配合靜脈補液，糾正水電解質的紊亂。檢測血糖、肝腎功能及電解質變化，每周2次。1.4液囊空腸導管進入空腸的判斷方法

1.4.1 初步判斷方法①牽拉法：用手輕輕牽拉空腸管，如果有一定張力，說明進入空腸；②聽診器法：用聽診器放在臍周，抽20 mL空氣注入，可聞到較響的氣過水聲或者抽吸和減壓可引出黃綠色消化液。

1.4.2 確診方法在X線攝腹部平片，可直接看到液囊到達的位置，保證空腸管在空腸中遠端再使用。

1.5 觀察指標

每2小時液囊空腸導管深度（防止空腸管隨腸蠕動繼續下移，或在外力作用下自行脫出）；24 h置管成功率；24 h反流誤吸率，注意觀察胃管抽吸出胃液的色、質、量，以判斷導管有無反流；24h生命體征[心率（HR）60～100次/min，收縮壓（SBP）正常值為≤130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（DBP）正常值為≤90 mm Hg]，注意有無腹痛、腹瀉等癥狀的發生。

1.6 統計學方法

本實驗數據經SPSS 17.0統計軟件處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 置管結果

48例重度阿爾茨海默病和血管性癡呆患者中，共有44例置管成功，成功率為91.6%，且無反流，結果見圖1。

圖1 X線腹部平片

2.2 置管后24 h內患者生命體征情況

置管后24 h內患者生命體征穩定，HR、SBP、DBP等各指標通過監測，均穩定在正常值范圍內；術前及置管后24 h HR、BP變化比較，其差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表124 h生命體征的HR、BP變化（n=48，x±s）

3 討論

癡呆晚期因吞咽困難致營養不良，單從臨床治療結果來看，國外研究報道[7]，由于腸內營養支持并不能延長生命，不提倡腸內營養支持，但國內研究[8]顯示腸內營養支持能改善其營養狀態，提高生命質量，故建議應用液囊空腸導管技術提供腸內營養。由于老年期癡呆這一特殊群體，是否給予營養支持治療的決定因素較多，除了臨床治療指標外，還要考慮倫理道德[9]，尤其在中國，受“養老文化[10]”“孝道文化[11]”的熏陶，給予鼻腸管腸內營養支持是必然。

目前國內普通鼻飼管仍是臨床上應用最普遍的腸內營養工具，在本病區既往的癡呆患者中也是應用鼻飼管，原因在于其操作簡便，成功率高，也是臨床護理人員必須掌握的一項基本的操作技術，但普通鼻飼管管徑較粗，質硬，終點在胃，反流誤吸率較高，尤其是對于晚期老年癡呆患者，由于一側鼻腔受阻而嚴重影響通氣，增加患者痛苦，家屬看在眼里痛在心里，但又無可奈何。因此在臨床上，尋找一個操作簡單、反流誤吸風險發生率低、又不影響患者通氣的理想的腸內營養支持工具，是臨床醫生要解決的問題，因為這不僅解決了患者本人的腸內營養支持，同時也給予家屬以最大的安慰。向胃腸內輸注液體的液囊空腸導管，它具有由柔軟的管壁包圍而成的至少兩個相互隔離的管腔，其特征是一個管腔的前端封有囊；其余管腔與囊隔離，且其前部的管壁上開有至少一個通孔。其結構簡單，構思巧妙，操作順利；它可以在不擊破囊的情況下向空腸內輸注液體；且在導管前進的過程中輸注液體，該液體同時還可以促進導管的前進；當導管逆流時，可以再次向囊中施壓和導入液體，使囊脹大增重，在胃腸蠕動和重力的作用下再次前進，返回預定位置；在臨床上可以大大減輕患者的痛苦。

本研究結果顯示，采用插普通鼻飼管的方法留置液囊空腸導管，24 h置管成功率較高達91%，無反流，生命體征穩定。由于管徑細，質軟，不影響呼吸，患者舒適，家人滿意，由于終點在空腸，因此反流誤吸風險大大降低。為老年期癡呆患者在短期內建立安全、有效的腸內營養支持提供了有效工具。

液囊空腸導管是一種具有我國獨立自主知識產權的新型胃空腸導管，目前在臨床上已廣泛應用[12]。但沒有應用于老年期癡呆患者置管成功率報道，本研究液囊空腸導管應用老年期癡呆患者24 h置管成功率高達91.6%，為什么只是用普通置胃管的方法置液囊空腸導管就有這樣高的24 h置管成功率？究其原因，液囊空腸導管設計特點起了關鍵的作用：①液囊質軟，Meyer等[13]報道形狀相同的質軟不消化固體物質較質硬者胃排空時間快。②液囊大小（2.5～3 mL）：Coupe等[14]報道7 mm大小的不消化固體物質較5 mm的同類物質胃排空較快；Khosla等[15]也報道直徑13 mm的不消化片劑較7 mm的同類物胃排空時間長，因此在7 mm大小的不消化固體物質更易被胃排空，而液囊就符合了這個條件。③液囊的密度：Devereux等[16]報道密度為2.8 g/cm3的藥丸較密度為1.5 g/cm3的胃排空時間長，Keiko等[17]也報道密度為0.86 g/cm3的藥片較密度為1.33 g/cm3的胃排空時間長，Tuleu[18]小鼠實驗證實密度為1.5 g/cm3的不消化藥丸較密度為0.9 g/cm3的胃排空時間長，故綜合分析，密度在1 g/cm3胃排空較快，液囊正好在次密度。④整條管軟，不但增加了液囊與胃壁的接觸，同時也減少了空腸管對胃壁的張力。基于以上特點，從而使空腸管有了“自動推進”功能，將空腸管插到胃腔后“自然”通過幽門在腸蠕動下到達空腸[19]。

老年期癡呆患者本身胃腸功能減退，加之多數癡呆患者應用抗精神病藥物，在一定程度上也影響胃腸功能，故應用胃腸動力藥物十分必要。對于非手術患者，胃腸動力正常者，具有重力的液囊猶如“食糜團”隨胃腸蠕動自行將導管帶入空腸約需30 min。甲氧氯普胺具有中樞性和周圍性抗多巴胺受體的特性，其促動力性能主要是拮抗胃和十二指腸的DA2受體而引起促動力作用，同時增加腸肌神經叢釋放乙酰膽堿而不影響胃酸分泌。木冬妹等[20]曾報道應用甲氧氯普胺置空腸管成功率為83%。

盡管目前液囊空腸導管置管操作簡便，無創傷性、安全，且24 h置管成功率較高，但仍有10%左右的患者在24 h內未有置管成功，因此怎樣使液囊空腸導管置管成功率進一步提高，有待于進一步研究。

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Application of liquid bag jejunum tube in patients with Alzheimer disease

FANG Yang1GUO Zhongwei2YIN Qihua1WANG Xiaohua1HAN Jian1CHEN Wei3
1.The First Department of Geriatrics,the Sixth People's Hospital of Shaoxing City,Zhejiang Province,Shaoxing 312000,China;2.The Second Department of Geriatrics,Tongde Hospital of Zhejiang Province,Hangzhou310012, China;3.Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to School of Medicine,Zhejiang University,Zhejiang Province, Hangzhou310016,China

Objective To observe the success rate of liquid bag jejunum tube in Alzheimer disease.Methods 48 patients of Alzheimer disease and vascular dementia in the Sixth People's Hospital of Shaoxing City and Tongde Hospital of Zhejiang Province from July 2012 to July 2013 were treated with liquid bag jejunum tube,and the catheter position by X ray after 24 hours was observed.And the patients'vital signs of HR,SBP,DBP were monitored.The results of vital signs before and after treatment were compared.Results The total effective rate in the 48 patients of Alzheimer disease and vascular dementia was 91.6%.There was no gastroesophageal reflux after 24 hours.The 48 patients'vital signs and other monitored parameters all appeared normal.Conclusion The method of liquid bag jejunum tube is easy to operate and noninvasive,and the success rate of liquid bag jejunum is high.So it's advisable to apply and expand this method.

Liquid bag jejunum tube;Alzheimer disease;Vital signs

R749.3

C

1673-7210（2014）01（a）-0139-04

2013-08-20本文編輯：張瑜杰）

浙江省衛生適宜技術成果轉化計劃（編號2013ZH A009）。