腰叢-腰椎旁神經阻滯用于老年患者股骨頭置換術的臨床觀察

趙祉陽

北京航天總醫院麻醉科，北京100076

腰叢-腰椎旁神經阻滯用于老年患者股骨頭置換術的臨床觀察

趙祉陽

北京航天總醫院麻醉科，北京100076

目的探討神經刺激儀引導腰叢-腰椎旁神經阻滯用于老年患者股骨頭置換術的麻醉效果、安全性及術后鎮痛藥物用量。方法選取2008年12月～2012年12月在北京航天總醫院行股骨頭置換術患者共62例（A組29例，男20例，女9例；B組33例，男21例，女12例），A組（研究組）應用腰叢-腰椎旁神經阻滯復合丙泊酚[4～6mg/（kg·h）]+芬太尼[0.0015～0.0020mg/（kg·h）]靜脈鎮靜，B組（對照組）應用單次蛛網膜下腔麻醉復合丙泊酚[4～6 mg/（kg·h）]+芬太尼[0.0015～0.0020 mg/（kg·h）]靜脈鎮靜；兩組均用鹽酸托烷司瓊5 mg+鹽酸丁丙諾菲（0.015～0.020mg/kg）復合液靜脈術后鎮痛，鎮痛泵為駝人醫療器械集團生產的100mL自控泵。比較兩組老年患者股骨頭置換術的麻醉效果、安全性及術后鎮痛藥物用量。結果A組和B組進行以下指標比較：血壓、心率差異無統計學意義（P＞0.05）；術中靜脈鎮靜藥物用量研究組為（42.80±8.27）mL，對照組為（20.23±1.57）mL，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后鎮痛追加的次數研究組為（6.00±1.54）次，對照組為（12.80±3.87）次，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論神經刺激儀引導腰叢-腰椎旁神經阻滯用于老年患者股骨頭置換術的麻醉效果可靠、安全，術后鎮痛效果比單次蛛網膜下腔麻醉滿意。

神經刺激儀；腰叢阻滯；老年患者；股骨頭置換術

隨著人們生活水平日益提高，人均壽命的延長，我國逐漸進入老年社會。而老年人股骨頸骨折在骨外科比較常見，大部分患者需要進行人工股骨頭置換術。老年人麻醉也越來越受到臨床麻醉醫師的重視，因生理功能減退且并發多系統疾病，如心、腦、肺、內分泌疾病，對麻醉和手術的耐受力下降，因此手術風險較大。在臨床麻醉中麻醉醫師對老年股骨頭置換術麻醉的選擇一直視為手術成功的關鍵環節，麻醉的選擇不但要保證手術過程盡可能安全，而且要減少術中、術后的并發癥，提供完善的術后鎮痛，盡早提供術后功能鍛煉。近幾年來，國內外麻醉醫師對老年股骨頭置換術實施外周神經麻醉，發現其是一種理想的麻醉方法。本研究采用腰叢+椎旁神經阻滯對老年股骨頭置換術實施麻醉，雖然操作技術要求高，但取得了良好的麻醉效果。現將62例老年股骨頭置換術的麻醉情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年12月～2012年12月北京航天總醫院（以下簡稱“我院”）骨科行股骨頭置換術患者共62例，其中男41例，女21例，均屬于美國麻醉醫師協會（ASA）對患者病情危重狀態分級標準中的Ⅱ～Ⅲ級，身高155～172 cm，體重50～68 kg，年齡73～86歲，將其分成兩組：A組（研究組，n=29）男20例，女9例，應用腰叢-腰椎旁神經阻滯復合丙泊酚（北京費森尤斯分裝）+芬太尼（湖北宜昌制藥廠）靜脈鎮靜，B組（對照組，n=33）男21例，女12例，應用單次蛛網膜下腔麻醉復合丙泊酚+芬太尼靜脈鎮靜。所有患者均合并基礎疾病，其中患高血壓病者51例，冠心病者42例（植入冠脈支架者6例），腦血管病史者18例，糖尿病史者27例，類風濕病史者3例，所有患者基礎疾病術前內科應用藥物控制理想，無麻醉和手術禁忌證。基礎疾病控制不理想者未進入本研究。

1.2 方法

患者入手術室后常規橈動脈有創血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度監測。開放靜脈，輸注羥乙基淀粉（北京雙鶴藥業）500mL。麻醉藥物配方：2%利多卡因20mL、1%羅哌卡因10 mL、0.9%生理鹽水20 mL共50 mL。進行神經阻滯前，給予芬太尼0.05mg，咪達唑侖2mg，密切觀察呼吸、血壓。

A組腰叢阻滯：神經刺激儀（Stimuplex HNS1，德國貝朗公司）。患者屈膝側臥位，患肢向上，取髂嵴最高點連線與經過髂后上棘脊柱的平行線交點為穿刺點。皮膚常規消毒后，用1%利多卡因小量皮下浸潤后將神經刺激針徐緩垂直進針，初始電流1mA，刺激頻率2 Hz，股四頭肌出現顫搐表明針尖緊鄰腰神經叢，可逐漸調低閾電流強度到0.3mA后仍有肌顫，邊觀察患者邊緩慢注入混合液30mL。腰椎旁神經阻滯（行腰3、4節段阻滯）：患者側臥位，患肢向上，分別于腰椎第3、4棘突上緣旁開4 cm左右處作局麻，用10 cm 22G穿刺針垂直刺達橫突，然后退針少許使針干成45°針尖朝向頭部推進1～2 cm即達椎旁間隙，回抽無血或腦脊液分別注入混合液10 mL。

B組應用單次蛛網膜下腔麻醉：穿刺間隙為腰3～4，穿刺針斜面向尾部，局麻藥用10%葡萄糖稀釋鹽酸布比卡因濃度為0.4%，給予混合液2～2.5mL，控制麻醉平面在胸12左右，當血壓降至基礎血壓20%時，給與升壓藥鹽酸麻黃堿6～10mg，麻醉平穩擺好手術體位后約30min開始手術；術中復合丙泊酚[4～6mg/（kg·h）]+芬太尼[0.0015～0.0020 mg/（kg·h）]微量泵靜脈鎮靜，使患者處于淺睡眠狀態、呼之能應，患者有手術刺激疼痛反應時追加鎮靜液3～4 mL。所有患者從手術切皮到關皮結束時間為85～110min；術后鎮痛方法：兩組均用鹽酸托烷司瓊5mg（哈爾濱三聯制藥廠）+鹽酸丁丙諾菲（0.015～0.020 mg/kg）（天津藥物研究所）復合液100mL術后自控鎮痛泵鎮痛2 d，當疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分大于3分時，追加1.5mL鎮痛液。滿意率的評價：術中追加升壓藥的例數、術后鎮痛在鎮痛期間VAS評分大于3分時的例數。

1.3 觀察指標

①患者年齡、身高、體重、手術時間。②實施麻醉即時、用麻醉藥后5 min、切皮時的血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、心率（HR）。③術中鎮靜液的用量、術后鎮痛自控追加的次數。④術中追加升壓藥的例數、術后鎮痛VAS評分大于3分時的例數。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般指標比較

研究組和對照組患者一般情況如年齡、體重、身高、手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者一般指標比較情況（±s）

表1 患者一般指標比較情況（±s）

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2.2 兩組實施麻醉即時、用藥后5m in及切皮時血壓及HR比較

對照組患者麻醉用藥后5 min SBP[（129.84± 9.99）mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa]、DBP[（71.27± 10.97）mm Hg]下降數值比研究組大，但差異無統計學意義（P＞0.05）。HR比較差異亦無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 患者實施麻醉即時、用藥后5 m in及切皮時SBP、DBP、HR結果（±s）

表2 患者實施麻醉即時、用藥后5 m in及切皮時SBP、DBP、HR結果（±s）

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa

組別例數SBP（mm Hg）實施麻醉即時麻醉用藥后5 min切皮時DBP（mm Hg）實施麻醉即時麻醉用藥后5 min切皮時HR（次/min）實施麻醉即時麻醉用藥后5min切皮時研究組對照組t值P值29 33 138.80±11.31 134.25±16.39 1.02＞0.05 135.80±9.81 129.84±9.99 1.23＞0.05 145.80±8.51 129.84±11.78 1.96＞0.05 80.21±10.12 84.61±15.86 1.33＞0.05 81.87±9.82 71.27±10.97 1.57＞0.05 89.37±9.60 78.20±11.01 1.85＞0.05 75.80±8.09 72.31±7.02 1.03＞0.05 76.09±7.98 85.11±8.59 1.78＞0.05 83.39±8.70 81.00±9.25 0.96＞0.05

2.3 患者術中鎮靜液、術后鎮痛自控次數比較

研究組患者術中鎮靜液用量明顯比對照組大，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后鎮痛自控追加次數研究組患者明顯少于對照組（P＜0.05），提示研究組術后鎮痛效果滿意。見表3。

表3 患者術中鎮靜液、術后鎮痛自控次數結果（±s）

表3 患者術中鎮靜液、術后鎮痛自控次數結果（±s）

組別例數術中鎮靜液用量（mL）術后鎮痛自控追加次數（次）研究組對照組29 33 t值P值42.80±8.27 20.23±1.57 16.01＜0.05 6.00±1.54 12.80±3.87 9.19＜0.05

2.4 患者術中狀況、術后鎮痛的滿意率比較

患者血流動力學穩定狀況，術中適加升壓藥比例兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；術后鎮痛的效果（VAS評分大于3分比例）研究組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 患者術中狀況、術后鎮痛的滿意率結果[n（%）]

3 討論

股骨頭置換術麻醉方式的選擇是麻醉醫師一直關心的問題。因為實施股骨頭置換術大多為高齡患者，常合并心腦肺等基礎疾病[2]。圍術期為了預防血栓形成而應用抗凝藥物、合并心腦肺等基礎疾病的治療、術后還需盡早功能康復鍛煉等都是麻醉方式選擇的考慮因素[3]。臨床麻醉方式常選靜吸復合全身麻醉、椎管內麻醉、外周神經阻滯麻醉，但各種麻醉方式對股骨頭置換術的老年患者各有利弊。全身麻醉對術后蘇醒、肺部感染等存在爭議；椎管內麻醉須考慮到抗凝藥物引起椎管內血腫的可能，且老年患者腰椎管穿刺往往比較困難。近年來，外周神經阻滯應用股骨頭置換術引起廣大麻醉醫師的關注，因為外周神經阻滯麻醉局麻藥應用于局部能減少術后并發癥，盡早恢復功能鍛煉[4]，提高術后鎮痛的質量，術中血流動力學穩定[5]，對于應用抗凝藥物的患者相對安全。

髖關節區域神經支配比較復雜，主要由腰骶叢發出的神經支配：①閉孔神經（L2～4）的關節支，分布于關節囊前下面。②股神經（L2）分出的關節支，分布于關節囊的前上面。③坐骨神經（L4～S1）、臀上神經（L4～S1）、股方肌支神經（L4～S1）分出的關節支，分布于關節囊后面[6-7]。神經刺激儀定位行腰叢神經阻滯時，無需患者訴說異感，刺激儀可產生單個刺激波，其通過穿刺針尖端的電流刺激周圍神經干，誘發該神經的運動分支所支配的肌肉顫動，幫助準確定位。Stimuplex A穿刺針是一種絕緣針，這種特制的穿刺針能提高阻滯的準確性，并減少神經、血管損傷的發生。如果閾電流到0.3mA仍有肌顫，則邊緩慢注藥邊觀察患者主觀反應及血流動力學是否穩定。電流刺激引起相應肌群收縮，患者會感覺不適，應給予適量的鎮靜和鎮痛，在操作前給予了咪達唑侖2 mg，芬太尼0.05 mg，患者均達到了良好的鎮靜和鎮痛效果，術中給予丙泊酚復合芬太尼鎮靜，對血流動力學未造成影響。鑒于髖關節神經支配的復雜性，為了取得更完善的麻醉效果，因此在腰叢阻滯的基礎上加腰3、腰4椎旁阻滯，不僅使局麻藥作用在神經叢，還能通過椎間孔滲入到椎管內起到更滿意阻滯作用。

同單次蛛網膜下腔麻醉相比，腰叢阻滯避免了老年患者復雜的腰椎穿刺，對血流動力學影響輕微[8]，適用于禁忌單次蛛網膜下腔麻醉及全身情況差，尤其是肺功能差不適合全身麻醉的單側股骨頭置換術患者；雖然大家擔心蛛網膜下腔麻醉會造成血流動力劇烈變化，但由于選擇腰椎3～4間隙穿刺且穿刺針斜面向下，麻醉平面控制在胸12以下，本研究選擇的病例為老年患者且合并有冠心病、高血壓、糖尿病、肺功能異常、凝血功能障礙，未發現血流動力學劇烈變化。

據文獻報道神經阻滯麻醉手術中的出血量可減少，機制可能與腰麻或硬膜外麻醉一樣[9]，腰叢神經阻滯也可降低髖關節中、小血管的交感張力有關。另外腰麻或硬膜外、神經阻滯麻醉可降低術后血栓發生率[10]。本研究觀察到術后疼痛第1天VAS評分大于3分的例數在研究組明顯少于對照組，提示與腰叢阻滯的作用尚未完全消退有關，也可提示腰叢阻滯的持續時間較長，隨著術后時間的推移，兩組VAS評分大于3分的例數趨于接近，也與腰叢阻滯的作用逐漸消退、而手術疼痛刺激越來越輕等因素有關，因此兩組間的VAS評分大于3分的例數在術后鎮痛方面有明顯差異。

羅哌卡因為新型的酰胺類局麻藥，因時效長、心臟毒性低、運動感覺分離、阻滯程度較完善、鎮痛效果確切等特點，近來廣泛應用于臨床各種神經阻滯[11]。本觀察采用利多卡因復合羅哌卡因，使起效時間增快，并使術后鎮痛時間明顯延長。在神經刺激儀定位下，對老年股骨頭置換術行腰叢+椎旁神經阻滯，定位準確，客觀指征明顯，效果可靠，神經、血管損傷并發癥少。對機體血流動力學的影響較小[12]，術中易管理，術后鎮痛時間長[13]，對有嚴重合并癥特別是肺功能異常、凝血功能障礙患者更為適用[14]。所以，外周神經阻滯在臨床中的應用越來越廣泛。

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Clinical observation of fem oral head rep lacement for elderly patients by lumbar p lexus-paravertebral nerve block

ZHAO Zhiyang
Department of Anesthesia,Beijing Aerospace General Hospital,Beijing 100076,China

Ob jective To explore anesthesia efficacy,safety and postoperative analgesic dose for femoral head replacement to elderly patients of the lumbar Plexus-paravertebral nerve block by neural Stimulator.M ethods 62 cases with femoral head replacement(29 cases of group A,male 20 cases,female 9 cases;33 cases of group B,male 21 cases,female 12 cases)in Beijing Aerospace General Hospital from December 2008 to December 2012 were collected,group A by the lumbar Plexus-paravertebra nerve block combined with propofol[4-6 mg/(kg·h)]+fentanyl[0.0015-0.0020 mg/ (kg·h)]intravenous sedation,group B spinal anesthesia combined with propofol[4-6 mg/(kg·h)]+fentanyl[0.0015-0.0020mg/(kg·h)]intravenous sedation;Tropisetron hydrochloride Glucose Injection 5 mg+Buprenorphine Hydrochloride Injection(0.015-0.020mg/kg)were used by two groups for postoperative analgesia,Tuo renmedical devices group production of 100mL controlled pump.Anesthesia efficacy,safety and postoperative analgesic dose for femoral head replacement to elderly patients were compared.Resu lts The results of group A and group B were compared:differences of blood pressure and heart rate had no statisticsmeaning(P＞0.05),dosage of sedation drug:differences between group A and group B were(42.80±8.27),(20.23±1.57)mL(P＜0.05),postoperative analgesia append of number:differences between group A and group B were(6.00±1.54),(12.80±3.87)times(P＜0.05).Conclusion Effects of lumbar Plexus-paravertebral nerve block by neural stimulator of femoral head replacement for elderly patients in anesthesia is reliability security,postoperative analgesia is satisfied than spinal anesthesia group.

Nerve stimulator;Nerve block of lumbar plexus;Elderly patients;Femoral head replacement

R614.4

A

1673-7210（2014）08（b）-0026-04

2014-04-24本文編輯：衛軻）