手術治療對精索靜脈曲張性重度少精或無精患者的效果

賈月峰 楊曉坤 王沛濤 王新生

青島大學附屬醫院泌尿外科，山東青島266000

手術治療對精索靜脈曲張性重度少精或無精患者的效果

賈月峰 楊曉坤 王沛濤 王新生

青島大學附屬醫院泌尿外科，山東青島266000

目的評估精索靜脈曲張高位結扎術對精索靜脈曲張致重度少精或無精患者的治療效果。方法2012年8月～2013年8月由青島大學附屬醫院確診為精索靜脈曲張致重度少精（精子密度小于2百萬/mL，12例）和無精患者（8例）（其中伴陰囊墜脹感5例）并行手術治療為實驗組，另選取10例精索靜脈曲張致重度少精或無精且不同意手術患者作為對照組。對兩組術前3 d內精液分析和血清性腺激素（促卵泡刺激素、黃體生成素、睪酮、雌二醇和促泌乳素）的結果分別與術后2、4、8個月的結果進行對比分析。結果實驗組患者術前與術后2、4、8個月精液分析及性腺激素比較均無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05），實驗組與對照組比較差異亦無統計學意義（P＞0.05），但5例陰囊墜脹感患者不適癥狀均明顯減輕或消失。結論本研究認為手術治療對改善此類患者精液質量無明顯效果，不建議對重度少精或無精并期望改善精液質量患者行手術治療。

精索靜脈曲張曰精索靜脈高位結扎術曰治療曰精液質量曰性腺激素

精索靜脈曲張是青年男性的常見疾病，在中青年男性中的發病率約為15%[1]。陰囊內網狀的擴張血管通常在左側，由于精索靜脈的擴張導致男性生育能力低下，也是引起男性不育的常見原因，不育給一些家庭帶來很大的傷害。雖然已經有超過50年的研究，但精索靜脈曲張為何會影響生育尚未得到令人滿意的解釋，沒有足夠的證據來解釋其影響機制，也沒有足夠的證據證明何種精索靜脈曲張患者需要手術治療。其手術治療效果在不同類型精索靜脈曲張患者表現很不一致，而且大多研究也未對精索靜脈曲張患者進行明確分類。本研究著重研究精索靜脈曲張致重度少精或無精患者行手術治療的價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年8月～2013年8月由青島大學附屬醫院確診為左側精索靜脈曲張致重度少精（精子密度小于2百萬/mL）或無精行手術治療患者23例，排除其他導致少精或無精病因，另選擇精索靜脈曲張致重度少精或無精不同意行手術治療患者12例。35例入選病例，年齡17～35歲，平均23歲；病程3個月～4年。本研究經醫院倫理學委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

術后隨訪8個月，因為患者不再接受隨訪或失聯，實驗組有效病例20例（其中重度少精12例、無精8例，伴陰囊墜漲感5例），對照組有效病例10例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法所有患者均行左側精索靜脈高位結扎術，由左側腹股溝切口2～3 cm，逐層切開，尋找到精索，將精索內動靜脈仔細游離，將所有精索靜脈結扎后離斷，逐層縫合。手術時間20～40 min。

1.2.2 觀察指標實驗組患者術前3 d內及術后2、4、8個月，對照組非手術患者診斷前，診斷后2、4、8個月均行精液質量分析（精液量、精子密度、正常精子百分數、精子a+b級活力），放射免疫法行性腺激素[促卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮（T）、雌二醇（E2）和促泌乳素（PRL）]測定，對陰囊墜脹不適情況及生育情況進行隨訪。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 11.5對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗組術前堯手后及對照組確診前堯后精液質量分析結果

實驗組精液量、正常精子百分數、精子a+b級活力和精子密度，術前及術后2、4、6個月分別比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。對照組各項指標確診前、后比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。實驗組與對照組相同項目相同時間比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 實驗組手術前、后及對照組確診前、后精液質量分析結果（±s）

表1 實驗組手術前、后及對照組確診前、后精液質量分析結果（±s）

組別精液量（m L）正常精子百分數（%）精子a + b級活力（%）精子密度（百萬/ m L）實驗組（n = 2 0）術前術后2個月術后4個月術后8個月對照組（n = 1 0）確診前確診后個2月確診后個4月確診后個8月3 . 2 0 ± 0 . 9 5 3 . 2 0 ± 1 . 1 5 3 . 0 2 ± 1 . 2 5 2 . 9 7 ± 1 . 1 9 3 . 6 8 ± 3 . 5 7 2 . 7 3 ± 2 . 1 1 3 . 5 4 ± 3 . 1 0 2 . 9 5 ± 2 . 5 5 2 . 9 0 ± 3 . 0 3 2 . 3 0 ± 2 . 0 5 2 . 7 0 ± 2 . 8 6 2 . 8 1 ± 2 . 5 9 1 . 1 7 ± 0 . 8 3 1 . 1 6 ± 0 . 8 4 1 . 2 0 ± 0 . 7 9 1 . 1 4 ± 0 . 8 1 3 . 1 5 ± 0 . 7 8 3 . 0 1 ± 0 . 9 5 2 . 9 6 ± 1 . 0 5 3 . 1 1 ± 1 . 2 2 3 . 0 5 ± 3 . 4 1 2 . 9 6 ± 2 . 2 3 3 . 4 2 ± 3 . 0 9 2 . 9 8 ± 2 . 3 4 2 . 8 6 ± 2 . 9 7 2 . 6 6 ± 2 . 1 4 2 . 7 0 ± 2 . 9 7 2 . 8 4 ± 2 . 6 0 1 . 1 3 ± 0 . 8 2 1 . 1 5 ± 0 . 7 9 1 . 1 8 ± 0 . 8 1 1 . 1 7 ± 0 . 7 7

2.2 實驗組手術前堯后及對照組確診前堯后性腺激素結果

實驗組FSH、LH、T、PRL、E2術前及術后2、4、6個月分別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組各項指標確診前、后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。實驗組與對照組相同項目相同時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 術前堯術后陰囊墜脹不適情況及生育情況

實驗組在術前有5例陰囊墜脹感患者，其中2例明顯減輕，3例不適感完全消失。對照組有2例此類患者癥狀隨時間延長逐漸加重。

實驗組術后有1例患者使妻子正常受孕，對照組有1例患者使妻子正常受孕，但2例患者精子質量等未見明顯好轉。

3 討論

表2 實驗組手術前、后及對照組確診前、后性腺激素結果±s）

表2 實驗組手術前、后及對照組確診前、后性腺激素結果±s）

注：FSH：促卵泡刺激素；LH：黃體生成素；T：睪酮；PRL：促泌乳素；E2：雌二醇

組別F S H（U / L）L H（U / L）T（n g / m L）P R L（n g / m L）E2（p g / m L）實驗組（n = 2 0）術前術后2個月術后4個月術后8個月對照組（n = 1 0）確診前確診后2個月確診后4個月確診后8個月5 . 8 8 ± 3 . 1 6 5 . 9 0 ± 3 . 4 2 5 . 6 2 ± 3 . 0 8 5 . 8 5 ± 3 . 4 6 5 . 1 8 ± 1 . 3 9 5 . 0 0 ± 1 . 3 0 5 . 3 2 ± 1 . 4 4 4 . 9 6 ± 1 . 3 7 6 . 5 2 ± 4 . 1 8 6 . 6 1 ± 4 . 1 2 6 . 1 9 ± 3 . 4 0 6 . 3 9 ± 3 . 4 2 2 8 . 4 9 ± 1 1 . 2 6 2 6 . 8 9 ± 9 . 3 6 2 7 . 2 5 ± 9 . 0 4 2 7 . 6 6 ± 1 1 . 6 4 2 8 . 5 2 ± 1 2 . 8 0 3 0 . 2 2 ± 1 5 . 1 9 2 9 . 4 3 ± 1 4 . 3 6 2 9 . 0 7 ± 1 3 . 7 3 5 . 4 5 ± 3 . 2 2 5 . 6 4 ± 3 . 4 4 5 . 4 3 ± 3 . 1 2 5 . 6 6 ± 3 . 7 7 5 . 2 3 ± 1 . 2 3 5 . 2 6 ± 1 . 3 7 5 . 1 4 ± 1 . 5 9 5 . 1 1 ± 1 . 4 7 6 . 3 6 ± 4 . 0 2 6 . 1 3 ± 4 . 3 8 6 . 5 5 ± 3 . 7 6 6 . 1 0 ± 3 . 5 5 2 6 . 1 5 ± 1 0 . 7 6 2 7 . 8 4 ± 9 . 5 5 2 5 . 3 2 ± 9 . 6 6 2 7 . 1 3 ± 1 1 . 1 7 2 9 . 5 5 ± 1 2 . 0 1 3 0 . 4 8 ± 1 4 . 1 7 2 8 . 5 5 ± 1 3 . 3 3 2 9 . 3 9 ± 1 2 . 1 0

精索靜脈曲張是致青年男性不育的原因之一，經常發生在精索靜脈曲張診斷較晚和青春期之前未接受外科手術的患者，其治療方法仍然以手術為主，部分患者輔助藥物治療，但效果參差不一。從病理學看，精索靜脈曲張會導致睪丸的解剖學和功能逐漸被破壞，這可能與睪丸血液回流不暢、睪丸組織代謝障礙、溫度、血中毒素增加和免疫因素誘發的生殖細胞凋亡有關[2]。目前手術治療主要是精索靜脈高位結扎術（high ligation of varicocele，HLV），一些報道論述了手術臨床效果，但臨床上對精索靜脈曲張患者是否需要行手術治療及哪些患者需行治療目前仍然存在爭議。

陳志永等[3]回顧性分析172例精索靜脈曲張應用腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療的患者臨床資料，結果顯示172例手術均成功，均無嚴重手術并發癥，精液質量顯著提高。李昭琰[4]觀察兩種方法精索靜脈曲張患者的臨床效果，結果術后3個月治療組（采用腹腔鏡高選擇性精索靜脈高位結扎術）精子密度、精子活力、精子畸形率較手術前及同期對照組（采用腹腔鏡精索血管集束結扎術）均有明顯改善（P＜0.05），認為腹腔鏡高選擇性精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張具有療效佳、安全性高的優勢，可提高術后精子質量和短期內配偶懷孕率，值得推廣應用。張良等[5]對468例精素靜脈曲張患者在局部麻醉下經腹股溝行精索靜脈高位結扎術，觀察術后睪丸墜脹、疼痛等不適緩解程度，婚后不育患者精液質量改善情況，性功能障礙恢復情況及術后并發癥的發生情況。結果468例患者均成功完成手術，術后隨訪3～40個月，顯效216例，有效180例，無效72例，總有效率為84.6%；60例婚后不育患者精液質量較術前明顯改善，認為精索靜脈高位結扎術可明顯減輕精索靜脈曲張患者陰囊、睪丸脹痛等不適，改善性功能障礙;可明顯改善婚后不育患者的精液質量，提高自然妊娠率[5]。以上研究都是對精索靜脈曲張患者行總體研究，均未對患者進行分類，而患者的術后精液等明顯改善可能在某些患者并不明顯或者無作用。不能說明精索靜脈曲張致重度少精或無精患者的情況。

本研究成功收集并跟蹤隨訪30例因精素靜脈曲張致重度少精或無精患者，分實驗組（手術）和對照組（非手術），分別測試并記錄其術前3 d內、術后2、4、8個月時的精液質量分析和血清性腺激素（FSH、LH、T、E2和PRL）的變化，并對以上指標進行研究對比、統計學分析。結果發現兩組患者精子數量、密度及活力在術后均無明顯改善，血清性腺激素術前、術后無明顯變化。實驗組和對照組各項指標相比亦無明顯差異。實驗組在術前有5例陰囊墜脹感患者，其中2例明顯減輕，3例不適感完全消失。對照組有2例此類患者癥狀隨時間延長逐漸加重。實驗組術后有1例患者使妻子正常受孕，對照組內亦有1例患者使妻子正常受孕。

Agarwal等[6]對精索靜脈曲張致不育行手術治療患者的精液質量進行了Meta分析，證明手術治療后，精子活力、精子密度及正常形態精子百分率均有明顯的增加。史慶等[7]對120例精索靜脈曲張患者行3種精索靜脈曲張高位結扎術，研究發現3組患者術前精液各項指標差異無統計學意義（P＞0.05），術后3組精液分析各項指標均較術前顯著改善。但上述研究均未對所研究患者根據術前精液質量進行詳細分組。Peria Zarzuelo等[8]研究對Ⅱ、Ⅲ度精索靜脈曲張的266例患者行精索靜脈曲張高位結扎術，發現有6例患者精素靜脈曲張持續存在，23例患者產生了主要并發癥——鞘膜積液，但總體患者精液質量在術后有明顯改善，認為精索靜脈曲張需要手術治療。而顧驤等[9]分析精索靜脈曲張不育患者術前和術后精子活動及生育功能恢復指標，發現精索靜脈高位結扎術對于術前活動精子總數大于5×106個的患者是非常有效的治療方法，但對于重度少弱精子癥（活動精子總數＜5×106個）患者精子質量改善情況不理想。李亞軍[10]對150例無癥狀精索靜脈曲張性不育患者行顯微外科精索靜脈結扎術，術前精子成活率為（45.31± 12.32）%、精子密度為（13.14±8.06）×106/mL，術后3個月分別為（44.32±11.89）%、（13.65±8.21）×106/mL，術前術后無明顯變化。Bassi等[11]選取54例患者，其中18例（4例是亞臨床精索靜脈曲張）出現了不育，取腹股溝切口，仔細游離每條曲張靜脈并結扎，術后定期隨訪精液等指標，隨訪8個月～7年，發現有6例術后復發，其中4例是Ⅰ度，1例Ⅱ度，1例Ⅲ度，并且其中4例術后7～18個月生育[11]。但Pasqualotto等[12]研究認為對于精索靜脈曲張致無精和重度少弱精的患者進行精索內靜脈結扎術，可以改善其活動精子總數和妊娠率。而本研究發現手術治療對精索靜脈曲張致重度少精及無精患者的精液質量改變無明顯效果，與顧驤等[9]、李亞軍[10]的研究基本一致，分析認為患者因精索靜脈曲張導致重度少精或無精，其睪丸功能受到了嚴重的破壞，以致即使解除梗阻、改善血流亦無法使受損的睪丸組織功能有所改善。

Pasqualoto等[13]回顧性分析精索靜脈曲張的不育男性患者（組1）、沒有精索靜脈曲張的能育男性患者（組2）和有精索靜脈曲張的能育男性患者（組3）后發現：三組血漿LH和T濃度無明顯差異；組1的血漿FSH濃度明顯高于組2和組3。而組1的精子活力低于組2和組3；并且也發現在沒有生育問題的精索靜脈曲張患者各項指標同正常男性無明顯差別，因此認為對于在臨床上偶然發現的精索靜脈曲張患者是否建議其進行治療值得考慮。王益鑫等[14]研究顯示64例精索靜脈曲張致不育患者精子存活率、精子密度低于正常組，FSH、LH、T均在正常范圍，手術前、后血漿性激素水平無統計學差異，但術后精液質量明顯改善；并且發現術前FSH水平較高的患者術后精液質量無明顯改善，而術前FSH水平正常者有統計學差異，認為術前根據性激素測定結合精液分析、睪丸檢查可初步估計睪丸受損程度，對手術預后的判斷有一定參考價值。魯艷芬等[15]檢測93例不同曲張程度的患者外周血生殖激素水平，發現隨著精索靜脈曲張程度的加重，FSH水平逐漸升高，但LH、PRL、T 3種生殖激素與正常組比較差異無統計學意義，認為隨著精索靜脈曲張程度加重，生殖激素水平發生異常者增多，生殖激素水平對反映精索靜脈曲張所致睪丸組織病理生理變化有一定的參考價值。

目前，青少年的精索靜脈曲張治療仍然存在爭議，Yamamoto等[16]對51個青少年患者（患病組）進行了一個前瞻性研究，年齡15～21歲，其中29例進行了腹膜后精索靜脈高位結扎術，22例不做治療，8例健康志愿者（對照組）也參予了評估。隨訪1年后對睪丸體積、精液參數、LH、FSH和T也用放射免疫法進行檢測復查?；疾〗M睪丸體積在開始就小于對照組，在術后隨訪中發現實驗組與對照組睪丸體積相似了。2例睪丸體積在術后增加明顯，雖然精液參數一開始無法比較，但術后精液密度增加明顯。他們認為精索靜脈曲張的治療可以增加睪丸的體積和提高精液精子密度，但是否早期治療將提高睪丸功能仍有待于進一步闡明[16]。

本研究發現精索靜脈曲張致重度少精或無精患者術前及術后血清性激素水平無明顯變化，但其中PRL在術前術后較正常值（2.1～17.7 ng/mL）均明顯升高，而其他激素均在正常值范圍。血清PRL一種多肽激素，由垂體前葉分泌，可促進睪丸間質細胞發揮促性激素生成，增強LH受體數量的功能[17]。生理水平的PRL可維持睪丸內T的高水平狀態，影響附屬性腺的生理功能，而FSH和T是啟動和維持精子發生的主要內分泌激素[18-19]，兩者一同促進睪丸生精小管發育，促進精子發生和成熟，直接影響男性后代的健康水平和生殖能力[20-21]。對無精子癥患者進行血清內分泌激素檢查主要是檢查血清中FSH、LH、T及PRL，以確定睪丸功能是否受到損傷以及其損傷程度。本研究PRL均值較高，考慮與精索靜脈曲張致睪丸損害，生精能力下降及PRL反饋性升高有關。

本研究中實驗組患者與對照組患者比較，術后未見精液質量及性激素有所改善，說明精索靜脈曲張高位結扎術對嚴重少精或無精患者的精液質量及性激素改善無明顯效果，在孕育方面亦未見明顯效果，但5例陰囊墜漲感患者不適癥狀均明顯減輕或消失。由于對于青少年的精索靜脈曲張治療一直是存在爭議的，一些患者建議有選擇性的進行治療。

綜上所述，本研究認為手術治療對此類重度少精或無精患者精液質量無明顯效果，不建議對重度少精或無精并期望改善精液質量患者行手術治療，如為改善陰囊墜脹不適感，此類患者可以考慮手術。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].北京:科學技術出版社，2004：846.

[2]Bozhedomov VA，Teodorovich OV.Epidemiology and causes of autoimmune male infertility[J].Urologiia，2005，（1）：35-44.

[3]陳志永，郁全勝，陳猛，等.腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張172例體會[J].中國實用醫藥，2014,（24）：118-119.

[4]李昭琰.腹腔鏡高選擇性精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2014，（22）：2456-2458.

[5]張良，朱朝暉，向威，等.精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張468例臨床分析[J].實用臨床醫學，2014，（6）：54-57.

[6]Agarwal A，Deepinder F，Cocuzza M，et al.Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters new metaanalytical approach[J].Urology，2007，70（3）：532-538.

[7]史慶，祝海，王新生，等.顯微鏡下精索靜脈曲張3種手術效果的對比研究（附120例報告）[J].中華男科學雜志，2013，19（10）：931-934.

[8]delaPenaZarzueloE，CaffarattiSfulciniJ，GaratBarredoJM. Thetreatmentofvaricoceleinadolescents[J].ArchEsp Urol，2004，57（9）：995-1002.

[9]顧驤，陳家存，孫曉青，等.術前精液分析作為精索內靜脈結扎術后生育功能恢復指標的探討[J].中華男科學雜志，2006，12（2）：145-147.

[10]李亞軍.顯微外科精索靜脈結扎術治療無癥狀精索靜脈曲張性不育的臨床探討[J].當代醫學，2011，17（24）：69-70.

[11]Bassi R，Radice F，Bergami G，et al.Surgical treatment of varicocele.Our experience in the last 10 years[J].Minerva Chir，1996，51（7-8）：533-536.

[12]Pasqualotto FF，Lucon AM，de Goes PM，et al.Testicular growth，sperm concentration，percentmotility，and pregnancy outcome after varicocelectomy based on testicular histology[J].Fertil Steril，2005，83（2）：362-366.

[13]Pasqualotto FF，Lucon AM，de Goes PM，et al.Semen profile，testicular volume，and hormonal leavls in infertile patients with varicoceles compared with fertile men with and without varicoceles[J].Fertil Steril，2005，83（l）：74-77.

[14]王益鑫，薄雋杰，錢憲明，等.精索靜脈曲張不育患者手術前后血漿性激素變化[J].生殖醫學雜志，1998，7（1）：13-17.

[15]魯艷芬，張守信，趙俊杰，等.生殖激素水平與精索靜脈曲張程度的關系探討[J].當代醫學，2012：18（7）：109-110.

[16]Yamamoto M，Hibi H，Katsuno S，et al.Effects of varicocelectomy on testis volume and semen parameters in adolescents：a randomized prospective study[J].Nagoya J Med Sci，1995，58（3-4）：127-132.

[17]Gorona G，Rastrelli G，Boddi V，et al.Prolactin levels independently predict major cardiovascular events in patients with erectile dysfunction[J].Int J Androl，2011，34（3）：217-224.

[18]李錦杰.中醫藥治療精液不液化的臨床觀察及分析[J].中國性科學，2013，22（10）：84-86.

[19]唐文豪，姜輝，馬潞林，等.男性不育患者精子形態學分析與生殖激素關系的研究[J].中華男科學雜志，2012，18（3）：243-247.

[20]劉瑞華，陶曉海，孫彬桂，等.廣州增城地區562例男性不育患者計算機輔助精子質量分析[J].中國性科學，2014，23（6）：75-76.

[21]鄧云山，周金芳，黎霞云，等.麒麟丸聯合溴隱亭治療特發性高泌乳素血癥少弱精子癥的臨床研究[J].中華男科學雜志，2013，19（10）：940-944.

Effect of surgical treatment for varicocele-associated severe spermacrasia or azoospermia patients

JIA YuefengYANG XiaokunWANG PeitaoWANG XinshengDepartment of Urology,the Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao266000,China

Objective To evaluate the efficacy of high ligation of varicocele to varicocele-associated severe spermacrasia or azoospermia patients.Methods From August 2012 to August 2013,in the Affiliated Hospital of Qingdao University,varicocele-associated severe spermacrasia(sperm density less than 2 million/mL,12 cases)and azoospermia patients(8 cases)with high ligation of varicocele operation(5 cases with gas pains of scrotum)were selected as the experiment group,10 varicocele-associated severe spermacrasiaor azoospermia patients refused high ligation of varicocele as control group.Sperm quality and gonadal hormones(FSH,LH,T,E2,PRL)of two groups were measured and the results before and 2,4,8 months after operation were compared.Results In the experianent group,compared with 2,4,8 months after operation,the sperm quality and gonadal hormones before operation had no statistically significant difference(P＞0.05),but the scrotum gas pains of the 5 patients markedly release or disappeared.Compared with and control group,the sperm quality and gonadal hormones of the experiment group had no significant difference(P＞0.05). Conclusion The high ligation of varicocele on varicocele-associated severe spermacrasia or azoospermia are inefficiency.It is not to recommend that these patients who want to improve their sperm quality to receive the operation.

Varicocele;High ligation of varicocele;Treatment;Sperm quality;Gonadal hormone

R699.8

A

1673-7210（2014）11（b）-0055-05

2014-08-10本文編輯：蘇暢）

賈月峰（1982-），男，碩士研究生，主要從事泌尿男科學的研究。

王新生（1963-），男，博士，教授，博士導師，主要從事泌尿男科學研究。