嬰幼兒心臟直視手術圍術期個體化營養支持的效果

杜宇 許日昊 李丹 朱志成 張曙東 柳克祥 孫衛紅

吉林大學第二醫院心血管外科，吉林長春130041

嬰幼兒心臟直視手術圍術期個體化營養支持的效果

杜宇 許日昊 李丹 朱志成 張曙東 柳克祥 孫衛紅▲

吉林大學第二醫院心血管外科，吉林長春130041

目的探討個體化營養支持對心臟直視手術患兒圍術期的干預效果。方法選擇吉林大學第二醫院2005年12月～2014年6月收治的先心病患兒579例為研究對象，年齡為4～36個月。依據圍術期營養支持的方法不同將其分為實驗組（n=283）與對照組（n=296），分別采用個體化營養支持法和常規營養支持法。監測兩組患兒體重、身高、血清白蛋白的增長以及術后并發癥的發生率。結果實驗組及對照組患兒體重增加[（3.92±0.76）kg比（1.31± 0.48）kg]、身高增長[（2.77±0.72）cm比（1.85±0.69）cm]、血清白蛋白增加量[（5.38±3.14）g/L比（2.11±2.24）g/L]、口腔及肺內感染（2.81%比19.93%）、切口感染率（2.47%比13.18%）以及生理反射延遲發生率（0.35%比3.04%）比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。實驗組患兒的身高、體重及血清白蛋白的增加明顯高于對照組，而其口腔、肺內感染以及切口的感染率明顯低于對照組。結論個體化營養支持有助于加速圍術期患兒組織修復，促進機體功能恢復。

營養支持曰圍術期曰心臟直視手術曰嬰幼兒

營養支持的目的是提供必要的營養底物，維持機體功能與代謝，以利于患者康復[1]。而心臟直視手術可導致患者機體產生嚴重的應激反應，所消耗的能量和對營養物質的需求均較高。國內多項研究闡明營養支持對降低患兒圍術期病死率有著重要意義[2-4]。加強先心病患兒圍術期營養支持有助于提高手術成功率，節約社會資源，減少經濟消耗。但有關先心病患兒圍術期個體化營養支持的研究國內目前尚無報道，因此本研究通過對個體化營養和常規營養的對照性研究，為先心病患兒營養支持方式提供新的思路與臨床實踐經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年12月～2014年6月吉林大學第二醫院心血管外科收治的4～36個月先心病患兒579例為研究對象，根據圍術期營養支持的方法不同將其分為實驗組與對照組。實驗組患兒283例，其中男170例，女113例；年齡4～36個月，平均（24.77±8.58）個月；體質量4～20 kg，平均（10.99±2.75）kg；身高63～110 cm，平均（87.34±9.99）cm；房間隔缺損111例，室間隔缺損107例，法洛氏四聯征44例，其他21例。對照組患兒296例，男159例，女137例；年齡4～36個月，平均（24.42±8.23）個月；體質量4～18 kg，平均（10.83±2.41）kg；身高59～108 cm，平均（86.78±10.47）cm；房間隔缺損114例，室間隔缺損101例，法洛四聯征46例，其他35例。兩組患兒在年齡、體質量、性別、家庭狀況、手術方法、住院時間等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患兒、家屬自愿參與本研究。

1.2 方法

實驗組患兒入院后由護士進行詳細的營養及飲食狀況評估，根據患兒的飲食習慣、規律、營養狀況、血清白蛋白含量及每日的能量需求制訂符合患兒機體狀態的腸內外營養支持，同時做好患兒及其家屬的宣教及指導工作。整個營養計劃的制訂、修改、執行與指導要從患兒入院延續到出院，做到餐餐配比有據可依，各種計劃有法可行，患兒或家屬有問必答。自入院起患兒每日所需能量遵循以下公式計算：總熱量消耗=基礎熱量消耗×活動系數+應激系數。活動系數：臥床患者為1.2，下床患者為1.3，滿足住院活動及治療為1.25。應激系數：中等度饑餓為0.85～1.00，手術后無并發癥為1.00～1.05，嚴重感染或多發創傷為1.30～1.55[5]。術后第1天不能自行進食者，開始從胃管注入母乳、配方奶粉、牛奶、能量合劑或者高熱量流質以達到營養支持的目的[6]。在患兒轉換治療場所時，病房護士與監護室護士要詳細交接患兒的飲食規律與習慣，術前術后的飲食計劃及當前的營養狀況，在治療允許的條件下，盡量維持患兒之前的飲食習慣及規律。

對照組患兒的營養補充依據其年齡、營養狀況和體重情況。術前給予普食，術后則要求能量供應為其基礎代謝的1.2倍以上，不能經口進食者，于術后第2或3天給予鼻飼[7]。保證蛋白質的進食量達到1.0～3.5 g/（kg·d），45～100 cal/（kg·d），新生兒進食量為100 mL/（kg·d），嬰幼兒68～80 mL/（kg·d）[8]。

兩組患兒的基礎熱量消耗計算遵照：男性（kcal/d）為66.4×13.7×W+5×H-6.8×A，女性（kcal/d）為655+ 9.6×W+1.8×H-4.7×A，其中W為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲）。若鼻飼營養可滿足需求總量的2/3，則停止腸外營養，若經口進食量滿足總需求量的2/3，則停止鼻飼[5]。 1.3觀察指標

兩組患兒自入院起至出院，每周測量1次體重、身高、胸圍、腹圍、臂圍及血清白蛋白，并繪制成曲線圖，記錄身高、體重及血清白蛋白等增長情況。每日檢查創口愈合、全身皮膚及各項反射情況，檢查敷料有無滲出以及是否發生相關并發癥，以供護士作為操作參考和評價標準。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒體重堯身高及血清白蛋白變化

兩組患兒出院時體重、身高及血清白蛋白均較入院時增加，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）。與對照組比較，實驗組患兒在每日熱量的供應及補充上均較及時，達到了營養滿足，而對照組患兒則存在各測量指標波動較大的情況，尤其在術后初期營養狀況經常不能滿足患兒的全部所需，負氮平衡較為嚴重。見表1。

表1 兩組患兒體重、身高及血清白蛋白變化情況比較（±s）

表1 兩組患兒體重、身高及血清白蛋白變化情況比較（±s）

組別例數體重增加（k g）身高增加（c m）血清白蛋白增加（g / L）對照組實驗組t值P值2 9 6 2 8 3 1 . 3 1 ± 0 . 4 8 3 . 9 2 ± 0 . 7 6 1 . 9 2 9 0 . 0 0 7 1 . 8 5 ± 0 . 6 9 2 . 7 7 ± 0 . 7 2 1 . 5 9 0 0 . 0 0 6 2 . 1 1 ± 2 . 2 4 5 . 3 8 ± 3 . 1 4 3 . 8 7 7 0 . 0 0 7

2.2 兩組患兒術后并發癥發生情況比較

實驗組術后切口感染率、口腔感染率、肺內感染率和生理反射延遲發生率均明顯小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒術后并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

對先心病患兒圍術期進行營養支持，不僅可明顯改善患兒的營養狀態，適時糾正了因心臟病引起的營養不良，而且有助于患兒術后并發癥的預防與控制，促進患兒早日康復。圍術期個體化營養支持的重點在于“個性化”的體現，具體表現為個性化的營養支持時間與空間、個性化的營養支持方式與方法以及個性化的營養支持內容組成。其內部構成和相互間作用是相輔相成、協調統一的。相對而言，傳統式的常規營養支持模式缺乏個體治療方案的連續性、靈活性與協調性。

3.1 個性化的營養支持時間與空間淵術前要要要術后冤

個性化的營養支持注重時間與空間的連續性。嬰幼兒器官功能發育尚未完善，能量儲備極少，糖異生能力較差，消化能力弱。有研究表明先心病患兒多為年齡小、體重低，術前營養狀況較差的兒童，加上手術創傷大，為提高抗感染能力，促進傷口愈合，手術早期營養支持對保證其他治療措施達到預期療效發揮著重要的作用。此外早期營養支持還可提高手術的成功率，降低術后并發癥的發生率，縮短患兒的住院天數，并提高其術后的生活質量[9]。對于術后的患兒，其機體處于高分解代謝狀態，術后炎性吸收反應引起發熱，患兒常出現呼吸急促，其體溫每升高1℃基礎代謝率增高13%。再者，患兒用于抵抗術后能量消耗和傷口愈合所需能量比正常情況要高。由于心外科患兒術后嚴格限制入量以及利尿劑的使用，常致患兒體重下降。長期不進食者，容易引起胃腸道黏膜萎縮、腸道內環境紊亂。術后患兒抗生素的應用，易引起胃腸道內菌群失調，導致真菌感染[10]。因此及時了解患兒的飲食情況，盡早加強營養支持是先心病患兒圍術期治療的重要一環。

有研究表明大多數患兒及其家屬入院前誤認為此病只需手術及藥物治療即可，忽視了營養支持在疾病康復過程中所起的重要作用。因此對患兒及其家屬加強飲食教育極為重要[11]。患兒入院后，醫務人員要及時與患兒及其家屬交流、溝通，了解患兒的飲食習慣和喜好，并向患兒及家屬講述術前術后合理營養，合理進食的重要性。做到每次飲食都要親臨指導，觀察進食后心率變化，手把手教會患兒及家屬正確的飲食方法[12]，并做好相應記錄，以便他人查閱了解。拔管后應按術后營養支持的要求，盡可能滿足患者的飲食要求。在患兒住院期間，每天根據患兒對能量物質的消耗情況，調整每日乃至每餐患兒能量的攝入，及時補充所需能量。在常規的營養支持模式中，更注重的是患兒的術后營養補充與指導，對患兒術前營養狀況及患兒和其家屬關于營養知識的補充較為欠缺。此模式中，患兒術前常常延續其在家庭環境中所保留的飲食習慣及飲食量。而在個體化的營養支持模式中，已在此階段逐步為患兒補充相應蛋白質等營養物質，為耐受手術的消耗做好準備。

3.2 個性化的營養支持方式與方法淵主動進食要要要被動進食冤

在個性化的營養支持過程中，采用的方法是因人而異、因情而變的。患兒的進食方式是主動進食與被動進食相交替又相連續的。患兒住院伊始，在病情允許并滿足營養需求的情況下，可以自行進食，延續其自身的飲食習慣。此階段為主動進食階段。術后病情較重、需長期呼吸機輔助通氣暫不能自行進食的患兒，留置胃管，于術后第1天開始給予鼻飼營養，行被動進食。其鼻飼時間及劑量盡量遵從患兒術前的飲食時間及飲食規律。若患兒發生腹脹、腹瀉等異常情況，則在控制并發癥、找出病因的前提下，依據患兒應進的能量總合緩慢、試探性給予鼻飼及腸外營養。待情況平穩后，再逐步增加鼻飼量。鼻飼內容物開始為溫開水5～10 mL，逐步過渡為糖水、稀釋的奶液或稀釋的鮮榨果汁，最后轉變為患兒平常食用的母乳、配方奶粉或能量合劑。每次鼻飼不固定劑量標準，依據患兒腹脹、腹瀉的情況以及對鼻飼物耐受的情況酌情調整，但24 h總能量的攝入要滿足機體能量所需，以減少負氮平衡的發生。待病情穩定、拔出氣管插管后，應盡快鍛煉患兒過渡到主動進食階段。患兒越早由被動進食轉變為主動進食，即可盡早激動其消化系統功能恢復與協調性的重建，增加機體抵抗力。在此過程中，要精心制訂飲食計劃，少食多餐，并防止低血糖、低血鈣、低血鎂等并發癥，飲食成分以高蛋白、高熱量、高維生素為主，限制鈉鹽，以預防水腫。部分患兒在拔除氣管插管后發生拒乳，導致抵抗力下降[13]。此時要避免更換患兒喂食食物的種類，并適當刺激及鍛煉患兒的吸允反射，可使用軟頭滴管、平底湯勺或帶勺奶瓶，采取半坐臥位將患兒斜抱在懷中喂養[14]，盡快變被動式喂食為主動式進食。Lawlor等[15]研究顯示對于嬰幼兒母乳喂養的價值甚至影響到患兒成年后的代謝問題，尤其是小于1周歲的嬰幼兒。因此嬰幼兒的進食以母乳為首選。在個性化的營養支持過程中，患兒的營養支持量并不是固定不變的，而是每日每餐都要進行調整的。患者當日能量的消耗情況要根據其應激水平、活動狀況及基礎代謝率共同計算得出。患兒進食時，不但根據其所需能量的總和進行調配，同時還根據其上一餐及當日已進食的總體情況進行調整。而常規營養支持模式中，常對患兒的鼻飼有定時定量的要求，飲食計劃較為單一、固定。此外，患兒所需總能量的設定較為模糊，范圍較寬，而且并不能根據患兒營養及生長發育及時作出調整，往往容易導致患兒術后早期負氮平衡情況的發生。相較個體化營養支持模式缺乏靈活性與連續性。

個體化營養支持的飲食計劃是由術前連續至術后的。因此在實驗組患兒中，監護室護士不是采取統一的鼻飼時間，而是依據患兒之前的飲食記錄，根據每位患兒術前的飲食時間及規律安排進行。在不與其他治療措施相沖突且其自身條件允許的情況下，患兒進食時間遵照其術前時間表。這種鼻飼時間的安排方法符合每位患兒自身的生物節律，對胃腸道的刺激相對減少，以利于患兒自身穩態的盡快平衡，降低胃腸道并發癥的發生率。同時，這種營養方式即時滿足了患兒每天能量消耗的有效補充，既保證了患兒的生長所需，又及時補充了運動消耗，并考慮到了患兒的生理需求。這種彈性的營養供給更符合患兒的生理需求及營養消耗的波動性，有利于患兒內環境穩態的形成及調整。本次研究結果顯示實驗組中各種并發癥的發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。在常規營養支持模式中，監護室工作人員往往無法掌握患兒術前飲食情況與規律，無從著手確保患兒自身的生物節律的延續與恢復。而且固定的治療方案以及缺乏對患兒活動及基礎代謝率有效及時的評估，往往使營養支持達不到患兒真正需要的營養量。

3.3 個性化的營養支持內容組成淵腸內營養要要要腸外營養冤

保證患兒所需總能量的足夠攝入，是個性化營養支持的核心。個性化營養支持的內容組成包括腸內營養和腸外營養。腸內營養是營養物質經胃腸道消化吸收供給機體養分與能量。主動進食與被動進食均為腸內營養的方式。腸內營養物應根據病情選擇低鈉飲食，禁食腌制、醬腌食品及含鈉鹽高的蔬菜，如菠菜等；選擇高鉀低鈉的飲食，如黃豆、茄子、干蘑菇等；選擇易消化含蛋白質和熱能的食物；選擇富含鋅、維生素及礦物質的食物，如蔬菜、水果，以補充足夠的維生素；禁食刺激性大、產氣體的食物及含硫、嘌呤的食物，如辣椒、大蔥等[16]。進行腸內營養時，同樣要注意食物間的相互作用與對身體的影響。

而腸外營養則是營養物質通過腸道以外的途徑給機體提供所需的養分與能量。由于病情所限，患兒無法進行腸內營養時，應及時應用腸外營養。研究表明，腸外營養的供應需及時、準確、高效、嚴謹[17-18]。腸外營養支持可通過靜脈管路系統提供機體所需營養，主要營養物質包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質、維生素、微量元素等。新生兒腸外營養液能量為100～120 kcal/（kg·d），嬰幼兒為90～100 kcal/（kg·d）。配制及輸注營養液時應嚴格無菌操作，做好核對工作[18-19]。

在個性化營養支持過程中，腸內營養和腸外營養是可以分別或聯合使用的。實驗組的患兒，在手術當天均采用單獨腸外營養，術后采用腸內-腸外聯合營養或單獨腸內營養。在常規的營養支持模式中，由于醫務資源有限，對患兒的營養指導往往較為籠統，缺乏有效的營養支持監督體系。本研究結果顯示實驗組患兒體重、身高和血清白蛋白增加均優于對照組（P＜0.01），說明此種系統性營養支持方案及營養物質的選擇，有助于患兒的術后修復及抵抗術后高耗能，利于患兒機體恢復。

綜上所述，對心臟直視手術患兒圍術期提供個性化營養支持將有助于加速患兒組織修復，促進機體功能恢復。現代小兒心臟手術正朝著低齡化、復雜化、重癥化的方向發展，這就意味著為嬰幼兒提供更快捷、有效、方便、簡易的營養支持方法更為緊迫與重要。因此，個性化營養支持模式將為心臟直視手術患兒的圍術期營養供應及相關治療提供更為有效的幫助。

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Effects of personalized peri-operative nutrition support of infant with open heart operation

DU YuXU RihaoLI DanZHU ZhichengZHANG ShudongLIU KexiangSUN Weihong▲Department of Cardiovascular,the Second Hospital of Jilin University,Jilin Province,Changchun130041,China

Objective To investigate the effect of the intervention of personalized nutrition support on infants undergoing open heart operation during peri-operative period.Methods 579 infants with congenital heart disease from December 2005 to June 2014 in the Second Hospital of Jilin University were selected as study objects,they were from 4 months to 36 months old.They were divided into experimental group(n=283)with personalized nutrition support and control group(n=296)with conventional nutrition support according to the different nutritional support method during the perioperative period.The changes of weight,height,serum albumin and the incidence of postoperative complications of two groups were tested and compared.Results Between the experimental group and control group,the increasing weight[(3.92±0.76)kg vs(1.31±0.48)kg],increasing height[(2.77±0.72)cm vs(1.85±0.69)cm],serumalbumin [(5.38±3.14)g/L vs(2.11±2.24)g/L],the infection rate of mouth and lungs(2.81%vs 19.93%),the infection rate of incision(2.47%vs 13.18%),and physiological reflex retard(0.35%vs 3.04%)had statistically significant differences(P＜0.05 or P＜0.01).Increasing height,weight and serum albumin in experimental group were significantly higher than those of the control group,and the infection rate of the mouth,lungs and incision in experimental group were obviously lower than those of the control group.Conclusion Peri-operative personalized nutrition support is helpful to infant with heart disease for accelerating in tissue repair and promoting recovery of body function during operation period.

Nutritional support;Peri-operative;Open heart operation;Infant

R654.2

A

1673-7210（2014）11（b）-0060-05

2014-08-18本文編輯：任念）

杜宇（1979.11-），女，吉林長春人，碩士研究生，主要從事體外循環及護理學研究。

▲通訊作者