糖尿病足負壓封閉術后皮瓣修復患者臨床路徑健康宣教的效果

王應瓊 付記樂 葉惠萍 謝麗娟 梁曉青 王紀云

廣東省佛山市中醫院骨二科，廣東佛山528000

糖尿病足負壓封閉術后皮瓣修復患者臨床路徑健康宣教的效果

王應瓊 付記樂 葉惠萍 謝麗娟 梁曉青 王紀云

廣東省佛山市中醫院骨二科，廣東佛山528000

目的探討糖尿病足負壓封閉術后皮瓣修復患者臨床路徑健康宣教的效果，提高糖尿病足皮瓣移植患者健康教育掌握率。方法選擇2012年1月～2013年4月在佛山市中醫院骨二科糖尿病足負壓封閉術后需皮瓣移植修復皮缺損的患者共60例，其中2012年1～8月采用常規健康宣教納入的30例患者設為對照組，2012年9月～2013年4月采用臨床路徑健康宣教納入的30例患者設為研究組，對兩組患者的健康教育知識掌握程度、皮瓣移植成活率、護理滿意度及生活質量進行比較及分析。結果研究組患者健康教育知識掌握程度（＞80分者46.7%）、護理滿意度（86.7%）均好于對照組（＞80分者23.3%、66.7%），研究組患者焦慮自評量表評分[（38.8±7.1）分]及抑郁自評量表評分[（40.5±6.6）分]低于對照組[（46.9±8.5）、（49.3±7.8）分]，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組患者飲食[（4.25±0.77）分]、睡眠[（4.80±0.75）分]、疲乏[（4.26±0.71）分]、對疾病的認識[（3.78±0.62）分]及對治療的態度[（3.89±0.73）分]得分均顯著高于對照組[（3.73±0.61）、（4.07±0.52）、（3.56±0.60）、（2.98±0.55）、（3.35±0.61）分]，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。研究組患者皮瓣移植成活率（100.0%）高于對照組（86.7%），差異有統計學意義（P＜0.05）。結論糖尿病足負壓封閉術后皮瓣修復患者采用臨床路徑健康宣教能有效提高皮瓣移植的成功率，取得較好的護理滿意度，患者生活質量高。

糖尿病足；負壓封閉術；皮瓣修復；臨床路徑；健康宣教

糖尿病足是糖尿病最嚴重的并發癥之一，其中10%～25%患者發生糖尿病足潰湯并形成難愈創面[1]，引發截肢甚至威脅生命，嚴重威脅患者的身心健康和生存質量。負壓封閉技術近年來被廣泛應用于外科治療，尤其是難愈性傷口的治療[2]，糖尿病足患者使用該方法為傷口植皮和皮瓣修復提供了非常好的條件。皮瓣移植是顯微外科常用的手術方式[3]，由于手術修復的難度大，再加上是糖尿病患者，因此要求術者要有精湛的技術，同時術后精心有效的護理和宣教，對預防血管危象的發生、提高皮瓣移植的成功率都是十分關鍵的。本研究從2012年9月開始對糖尿病足負壓封閉術后皮瓣修復患者采用臨床路徑健康宣教的方法，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年4月在佛山市中醫院骨二科（手足外科）的糖尿病足住院患者，經負壓封閉治療后需皮瓣移植修復皮缺損的患者共60例，其中男33例，女27例；年齡48～63歲，平均（52.5±5.0）歲；文化程度：大學及以上28例，初中至高中20例，小學及以下12例。將2012年1～8月采用健康宣教納入的30例患者設為對照組，其中男16例，女14例；年齡46～62歲，平均（51.6±5.2）歲；文化程度：大學及以上15例，初中至高中10例，小學及以下5例。2012年9月～2013年4月采用臨床路徑健康宣教納入的30例患者設為研究組，其中男17例，女13例；年齡49～63歲，平均（52.8±5.5）歲；文化程度：大學及以上13例，初中至高中10例，小學及以下7例。兩組患者年齡、性別、文化教育程度等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規健康宣教方法，如向患者及家屬解釋糖尿病足負壓封閉術后需行皮瓣移植修復皮缺損的必要性，注意臥床，指導患者自我觀察皮瓣血運情況，監測血糖等。研究組則組建由科室護士長、4名護理組長組成的健康宣教過程監控管理小組。小組成員經對皮瓣移植患者健康宣教方法的討論后一致認為影響患者健康宣教效果的因素如下：科室的宣教資料內容太多，重點不集中，護士宣教時需要較長的時間，工作忙時依從性較差、有漏項；宣教的時機欠妥當，應在患者術前進行宣教，而不是患者術后回病房馬上宣教；一次宣教內容太多，患者掌握不全；宣教形式單調，宣教后未給患者發放健康宣教資料；對新入科護士教育培訓不足；護理人力缺乏，床護比為1∶0.25，表現為未評估宣教的效果，對患者及家屬的評估、溝通不足。具體改進方法如下：1.2.1采取臨床路徑的方法，將宣教內容時間化、標準化，制訂過程監控評價表小組成員將皮瓣術后的宣教內容進行歸納分析，遵循循證醫學的原則，設計了《糖尿病足皮瓣修復術后健康宣教過程評價表》，將宣教內容整合為飲食宣教、術前、術后6 h內宣教、術后第1天宣教、出院宣教。術前宣教包括練習床上解大小便、介紹疼痛的評估、表述及應對方法，解釋疼痛對血運的影響、解釋術后至少臥床14 d的目的和必要性[5]。術后6 h內宣教包括肢體正確擺放、傷肢制動的重要性、病房環境要求、預防便秘、血循環觀察的目的及配合要點、指導自控式鎮痛泵及止痛藥物的使用注意事項[6]。術后第1天宣教包括評估患者對健康教育的接受情況、用藥指導、指導自我觀察皮瓣血運的方法、再次強調環境溫度、鎮痛、臥床、照燈、血糖值、患肢抬高制動及床上大小便的重要性[7-8]。出院宣教包括評估患者及家屬對健康教育的需求、告知患者及家人了解糖尿病的基本知識、胰島素正確的儲存方法、注射部位，以及囑患者養成良好的生活習慣，經常監測血糖，及時發現病情變化，指導皮瓣區皮膚自我保護。這樣可以分時間段有計劃、從患者的角度出發規范健康教育的行為及模式，也解決了護士一次宣教需要較長的時間和內容太多而導致依從性差、宣教的時機欠妥當的問題。

1.2.2 建立健康宣教管理機制責任護士按評價表里的時間要求和內容做好宣教，并向患者派發健康宣教單。當班護理組長完成質控。護士長每周抽查2次，每月將存在問題進行匯總、分析、整改。抽查的主要內容是患者是否掌握宣教內容、責任護士有無按時做好宣教、護理組長的質控力度如何，并向患者派發健康宣教內容掌握情況調查表。

1.2.3 強化對新入科護士的培訓①入科第1天必須完成顯微外科患者的一般護理常規、糖尿病患者的健康宣教內容、皮瓣術后患者的注意事項、皮瓣術后健康宣教過程評價表的培訓。②制訂新入科護士的專科培訓計劃，按主次順序在1個月完成全部培訓內容。③重視溝通能力、語言能力的培訓，將宣教內容制作成劇本，讓高年資護士示范、指導，直到考核合格為止。

1.3 評價標準

采用本院自行設計的知識掌握程度調查表對監控前后患者健康教育知識掌握程度評估，內容包括糖尿病患者的健康宣教內容、皮瓣移植術術前和術后的相關知識、血管危象誘因及預防措施、用于治療的藥物種類等項目，總分共100分[9]，得分越高說明患者對知識掌握程度越高，相應的分數范圍的患者例數與總例數的比值即為該分數段患者所占比例。采用生活質量調查表對監控前后患者生活質量評估。采用護理滿意度調查表對監控前后護理滿意度評估，內容包括滿意、一般、差3個答案。監控前后心理狀態由焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）評定，量表得分越高表示患者焦慮或抑郁程度越嚴重，反之，則焦慮、抑郁程度越輕。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS 18.0進行統計學分析方法，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組患者的基本資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組健康教育知識掌握程度比較

研究組患者健康教育知識掌握程度好于對照組，＞80分患者明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組健康教育知識掌握程度比較[n（%）]

2.2 兩組生活質量比較

研究組患者飲食、睡眠、疲乏、對疾病的認識及對治療的態度得分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生活質量比較（分，±s）

表2 兩組生活質量比較（分，±s）

組別例數飲食睡眠疲乏對疾病的認識對治療的態度對照組研究組t值P值3 0 3 0 3 . 7 3 ± 0 . 6 1 4 . 2 5 ± 0 . 7 7 2 . 3 3＜0 . 0 5 4 . 0 7 ± 0 . 5 2 4 . 8 0 ± 0 . 7 5 5 . 2 1＜0 . 0 5 3 . 5 6 ± 0 . 6 0 4 . 2 6 ± 0 . 7 1 4 . 1 6＜0 . 0 5 2 . 9 8 ± 0 . 5 5 3 . 7 8 ± 0 . 6 2 6 . 0 8＜0 . 0 5 3 . 3 5 ± 0 . 6 1 3 . 8 9 ± 0 . 7 3 3 . 1 1＜0 . 0 5

2.3 兩組SAS、SDS評分比較

研究組患者SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組SAS、SDS評分比較（分，±s）

表3 兩組SAS、SDS評分比較（分，±s）

注：SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

組別例數S A S S D S對照組研究組t值P值3 0 3 0 4 6 . 9 ± 8 . 5 3 8 . 8 ± 7 . 1 6 . 2 1＜0 . 0 5 4 9 . 3 ± 7 . 8 4 0 . 5 ± 6 . 6 5 . 1 8＜0 . 0 5

2.4 兩組皮瓣移植成活率比較

研究組患者皮瓣移植成活率為100.0%；對照組患者有4例（86.7%）皮瓣移植后不成活，其中2例為部分成活，部分壞死。研究組患者皮瓣移植成活率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.57，P＜0.05）。

2.5 兩組護理滿意度比較

研究組患者的護理滿意度（86.7%）高于對照組（66.7%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

近年來，糖尿病足需行皮瓣移植才能保證肢體或皮膚存活的患者越來越多，皮瓣移植術已經成為臨床對糖尿病足皮膚軟組織缺損進行修復的一種常用術式，由于糖尿病患者具有傷口難愈的特殊性，做好健康宣教保證皮瓣愈合顯得尤其重要。若皮瓣修復術后發生血管危象將使皮瓣缺血，壞死，不能成活，若能及時發現并采取措施，可重建血運[10-11]，有的雖經及時手術成功，但都將對患者的經濟帶來嚴重損失，對患者的身體健康也造成嚴重影響[12]。雖然術者的技術是治療成功的關鍵性因素，但是患者良好的遵醫行為也具有非常重要的作用，因此，糖尿病患者的健康宣教、皮瓣移植術前、術后的健康宣教、手術評估、病情觀察、臨床護理等均影響手術的最終效果[13]。

健康教育指導患者改變不健康的行為及生活方式，并提供患者所需要的該方面的知識、技術與服務，當人們遇到各方面的健康問題時可以通過自己掌握的相關知識選擇有利于健康及疾病預防的行為或生活方式，將對健康有影響的危險因素消除或最大程度地減輕，從而使疾病快速康復，生活質量提高[14]。健康教育與一般的日常信息交流有一定的不同之處，它是一種護患雙方的活動，可以采用多種方式進行，如集中講授或者一對一的方式，可以使患者對護理人員的信任感增強，部分患者由于擔心病情及治療效果等存在不同程度的負性心理，通過健康教育可以消除或緩解，通過健康教育還可以充分調動家屬參與治療及護理的積極主動性，使護患關系更密切，從而提高患者的滿意度[15]。過程監控作為一種質量管理的模式，其核心是可以做到事前防范，對影響結果的每一個環節，不斷地進行收集資料、質量評估和改進，及時做好質量控制[16-17]。臨床護理路徑是一種跨學科的、綜合的、深化整體護理的整體醫療護理模式，依據每日標準護理計劃，為患者所設定的住院期間進行健康教育的路線圖和表格[18-20]。采用過程監控的護理學方法并依據臨床護理路徑進行護理干預對皮瓣移植術后患者有著重大的臨床意義。

本研究通過對30例糖尿病足負壓封閉術后皮瓣修復患者實施臨床路徑健康教育，收到了良好的效果，不僅患者健康教育知識掌握程度、護理滿意度均好于實施常規健康教育的對照組，SAS及SDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。實施臨床路徑健康教育患者的飲食、睡眠、疲乏、對疾病的認識及對治療的態度得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。并且實施臨床路徑健康教育患者的皮瓣移植成活率（100.0%）高于對照組（86.7%），差異有統計學意義（P＜0.05）。本次研究中由科室護士長及護理組長組成的健康宣教過程監控管理小組，對患者健康宣教知識掌握率較低的原因進行查找，采取臨床路徑的方法，將宣教內容分為術前、術后及出院三個方面，使其更標準化，將宣教的內容和時間制訂在評價表里，責任護士做宣教時要嚴格按照評價表執行。對皮瓣移植患者健康宣教監控后患者對治療及護理的依從性有了明顯提高，皮瓣移植術需要較長時間的治療，嚴重影響患者的正常生活，強化了新入科室護士的培訓，刺激了護士的求知欲，提高專業知識的掌握程度，此外，糖尿病足患者常處于抑郁和焦慮狀態。研究表明臨床上嚴重的焦慮和抑郁狀態會延緩創面愈合[21-22]。過于擔心患肢的治療效果，會有不同程度的心理壓力及不良心理，健康宣教采用監控管理的方法后，患者的焦慮、抑郁狀態得到很大的緩解，生活質量及患者滿意度有了明顯提高。此外，對患者進行全面、深入的健康宣教，避免了一切不良生活習慣導致的血管痙攣、皮瓣扭曲受壓導致的循環障礙，使可能導致血循環危象發生的因素得以有效避免，使患者的自我保健能力得以提高。

綜上所述，對糖尿病足負壓封閉術后皮瓣修復患者采用臨床路徑健康宣教的方法能提高患者健康教育知識掌握程度及護理滿意度，緩解患者不良心理狀態，提高生活質量。因此，在全面質量管理的基礎上，注重過程監控管理、環節質量管理，能起到事半功倍的效果，值得臨床進一步推廣應用。

[1]Brem H，Sheehan P，Payne W，et al.Comparison of negative pressure for diabetic foot ulcers[J].Plast Reconstr Surg，2006，117（7Suppl）：S193-S209.

[2]Armstrong DG，Lavery LA.Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation：A multicentre，randomized controlled trail[J].Lancet，2005，366（9498）：1704-1710.

[3]鄭端霞.皮瓣移植術的護理[J].工企醫刊，2013，26（5）：430-431.

[4]潘愛芬.頭腦風暴法在優質護理服務示范工程中的應用護理研究[J].護理研究，2012，26（2）：355-356.

[5]謝向群，張冬梅，陳梅娣，等.急診皮瓣移植治療深度燒傷的護理[J].南昌大學學報：醫學版，2010，50（11）：71-72，74.

[6]黨彩風，張小霞，周英芬，等.皮瓣移植術的臨床觀察及護理對策[J].衛生職業教育，2010，28（24）：141-143.

[7]黃日妹，張友惠，付愛鳳.舒適護理在手外傷皮瓣移植術患者中的應用研究[J].中國實用護理雜志：下旬版，2008，24（5）：24-25.

[8]徐宏偉，羅俊，黃富國，等.圍術期體溫維護對移植皮瓣成活影響的臨床研究[J].中國修復重建外科雜志，2007，21（7）：718-721.

[9]黃少華，莫妙容.系統健康教育在皮瓣移植術患者中的應用體會[J].當代護士：專科版，2011，（10）：152-154.

[10]石寧寧，程春生，查朱青，等.紅花注射液防治游離皮瓣移植術后血管危象的臨床研究[J].中國中西醫結合雜志，2011，31（10）：1322-1327.

[11]陳芳.循證護理路徑預防游離皮瓣移植術后血管危象的效果評價[J].中國美容醫學，2012，21（9X）：362-363.

[12]蘆蘭.皮膚燒傷患者皮瓣移植術后的臨床護理與康復指導[J].國際護理學雜志，2012，31（7）：1212-1213.

[13]吳科萍.探討舒適護理在手外傷皮瓣移植術患者中的應用效果[J].按摩與康復醫學，2012，3（33）：272.

[14]黃少華，莫妙容.系統健康教育在皮瓣移植術患者中的應用體會[J].當代護士：專科版，2011，（10）：152-154.

[15]余萍，喻秋娣.分階段健康教育在老年經皮冠狀動脈介入術患者中的應用[J].健康研究，2013，33（2）：89-91.

[16]歐陽美華.質控小組對科室護理管理質量的影響分析[J].中國現代醫生，2012，50（31）：120-121，123.

[17]林惠珠，李紅，王小芳，等.加強重點環節質量監控對提升護理質量的效果[J].中華現代護理雜志，2011，17（31）：3793-3795.

[18]張建娣.臨床護理路徑的研究進展[J].中國實用護理雜志：下旬版，2010，26（6）：75-76.

[19]張麗紅，姜文.臨床護理路徑在腹股溝疝手術患者中的應用[J].全科護理，2012，10（5A）：1186-1187.

[20]崔立敏.臨床護理路徑研究現狀與進展[J].吉林醫學，2013，34（1）：134-135.

[21]Cole-King A，Harding KG.Psychological factors and delayed healing in chronic wound[J].Psychosom Med，2001，63（2）：216-220.

[22]孫銀梅.手外傷帶蒂皮瓣移植術的護理體會[J].中國醫學創新，2012，9（8）：64-65.

Effect of clinical pathway health education in patients with diabetic foot underwent skin flap repair after vacuum sealing

WANG YingqiongFU JileYE HuipingXIE LijuanLIANG XiaoqingWANG JiyunThe Second Department of Orthopaedics,Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Province,Foshan528000,China

Objective To explore the effect of clinical pathway health education in patients with diabetic foot underwent skin flap repair after vacuum sealing,improve health education master rate of patients with diabetic foot underwent skin flap repair.Methods 60 cases with diabetic foot underwent skin flap repair after vacuum sealing were selected from January 2012 to April 2013 in the Second Department of Orthopaedics in Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,in which,30 cases underwent regular health education from January to August 2012 were selected as the control group,30 cases underwent clinical pathway health education from September 2012 to April 2013 were selected as the study group.The patient's health education master degree,survival rate of skin flap transplantation,nursing satisfaction and quality of life in the two groups were compared and analyzed.Results The patient's health education master degree(the score higher than 80 of patients was 46.7%),nursing satisfaction(86.7%)in the study group were better than those in the control group(23.3%,66.7%),SAS scores[(38.8±7.1)points]and SDS scores[(40.5±6.6) points]in the study group were lower than those in the control group[(46.9±8.5),(49.3±7.8)points],there were significant differences between the two groups(P＜0.05).The patient's scores of eating[(4.25±0.77)points],sleeping[(4.80± 0.75)points],fatigue[(4.26±0.71)points],awareness of the disease[(3.78±0.62)points]and attitudes to treatment [(3.89±0.73)points]in the study group were higher than those in the control group[(3.73±0.61),(4.07±0.52),(3.56±0.60), (2.98±0.55),(3.35±0.61)points],there were significant differences between the two groups(P＜0.05).The patient's survival rate of skin flap transplantation in the study group(100.0%)was higher than that in the control group(86.7%), there was a significant difference between the two groups(P＜0.05).Conclusion The clinical pathway health education in patients with diabetic foot underwent skin flap repair after vacuum sealing can effectively improve the survival rate of skin flap transplantation,obtain better nursing satisfaction and higher quality of life.

Diabetic foot;Vacuum sealing;Skin flap repair;Clinical pathway;Health education

R587

B

1673-7210（2014）11（b）-0119-04

2014-08-11本文編輯：張瑜杰）

廣東省佛山市衛生局醫學科研立項項目（編號2010120）。

王應瓊（1967.9-），女，四川人，廣東省佛山市中醫院骨二科（手足顯微外科）護士長，主任護師，主要從事手足外科臨床護理。