腦外傷急診術后對側遲發性顱內血腫的二次手術治療44例分析

徐云峰，許光大，余艇

腦外傷急診術后對側遲發性顱內血腫的二次手術治療44例分析

徐云峰，許光大，余艇

目的探討腦外傷急診術后對側遲發性顱內血腫的二次手術治療效果。方法急診行顱腦外傷手術576例，術后發現對側遲發性顱內血腫115例，其中44例行二次手術治療，觀察其療效。結果本組術后按照格拉斯哥昏迷評分評估患者預后，恢復良好18例，輕度殘疾11例，重度殘疾7例，植物生存2例，死亡6例。結論顱腦外傷后，快速手術易致遲發性顱內血腫的發生，手術前后需嚴密觀察病情變化；對遲發性顱內血腫，應及時發現、及時處理，仍有較好的治療效果。

顱腦外傷；對側遲發性血腫；二次手術

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2006年1月至2013年10月本院收治的腦外傷急診術后對側遲發性顱內血腫的二次手術治療患者44例，其中男31例，女13例；年齡15～75歲，中位年齡43歲。致傷原因為交通事故傷21例，墜落傷11例，摔傷8例，打傷4例。

1.2 臨床表現傷后清醒，6 h內出現昏迷14例；傷后呈嗜睡狀態10例；煩燥不安伴頭痛、嘔吐等7例；傷后昏迷13例。入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）3～5分3例，6～8分10例，＞8分31例。手術前患者單側瞳孔散大30例，雙側瞳孔散大3例，瞳孔無變化11例。

1.3 影像學檢查入院后第1次手術前頭顱CT示術側急性硬膜外血腫9例，硬膜下血腫12例，硬膜下伴腦內血腫23例；術區對側均未見明顯出血。其中合并對側顱骨骨折31例，同側顱骨骨折7例，骨折線橫跨靜脈竇4例，無顱骨骨折2例。術后（包括術后即刻）CT復查顯示對側遲發性硬膜外血腫36例，硬膜下血腫3例，腦內血腫4例。

1.4 治療方法本組44例均有手術指征，均行二次手術治療。其中行單純顱內血腫清除術9例，行血腫清除加去骨瓣減壓術35例。

1.5 結果本組術后按照GCS評分評估患者預后，恢復良好18例，輕度殘疾11例，重度殘疾7例，植物生存2例，死亡6例。

2 討論

腦外傷急診術后對側出現遲發性顱內血腫的原因可能有：（1）壓力堵塞效應的消失：腦外傷后形成的挫傷灶及血腫對對側顱內出血部位有壓力堵塞作用，延緩了對側血腫的形成。急診手術減壓甚至脫水劑的應用等，改變了顱內壓力的平衡，引起顱內容物迅速移位，可造成硬腦膜與顱骨內板剝離或者橋靜脈撕裂，促使對側遲發性顱內血腫的形成。（2）血腫形成需要一個時間過程，如果受傷至手術時間較短時，手術過程中也可形成遲發性血腫[1]。（3）血管的直接損傷或顱內血腫和腫脹腦組織的壓迫而發生繼發性損傷，致使血管壁破損、壞死、出血而形成血腫。另外血管痙攣可引起小動脈各層組織缺血壞死，而促進遲發性血腫形成[2]。（4）急性顱腦損傷引起凝血功能障礙[3]。（5）低氧血癥可使動脈壓增高，血管自主調節喪失，使血液外滲形成血腫[4]。（6）部分患者術后麻醉復蘇過程及腦損傷所致的躁動，可致血壓波動明顯，誘發各部位出血。

對于以下情況，需要高度警惕術后出現對側遲發顱內血腫形成可能：（1）多發性腦挫裂傷伴有小片灶出血癥象；（2）對側有顱骨骨折，尤其有骨折縫較寬、顱骨粉碎性骨折、骨折線橫跨靜脈竇影響學表現者；（3）術中減壓后腦組織塌陷后再次復彈，甚至腦膨出；（4）術后意識障礙無好轉或好轉后再次惡化，或出現對

側瞳孔散大；（5）術后骨窗壓力較高。

診治損傷中如何減少遲發性顱內血腫的發生，筆者的體會是：（1）手術時機的選擇一定要符合顱腦外傷的手術規范，病情允許情況下，不宜過早清除顱內血腫或挫傷等病灶，造成顱內自身堵塞壓近止血機制的消失。（2）手術減壓操作時適當控制速度，病情危急時也不宜迅速大面積剪開腦膜，快速清除血腫，使得顱內壓驟減，堵塞效應消失，引起對側遲發性血腫形成，以及受壓腦組織出現再灌注損傷，加重病情。（3）選擇逐步剪開硬膜，清除血腫，腦疝危急時先剪開硬膜一個小口放血減壓，再依次進行減壓手術，使得顱內壓呈梯度降低，減少對側血腫的生成。（4）術后轉重癥監護室（ICU）監護，在呼吸機的支持下確保前期鎮靜無燥動，避免血壓的明顯波動，減少再次出血的可能。同時注意使用止血藥物，監測凝血功能，對老年患者，特別是常服阿司匹林的，必要時可輸注血小板增加凝血功能。本組44例均有手術指征，均行二次手術治療。其中行單純顱內血腫清除術9例，行血腫清除加去骨瓣減壓術35例。術后恢復良好18例，輕度殘疾11例，重度殘疾7例，植物生存2例，死亡6例。

綜上所述，顱腦外傷后，顱內壓力還未平衡，快速手術易致遲發性顱內血腫的發生，術前、術中及術后需嚴密觀察病情變化；對遲發性顱內血腫，應及時發現、及時處理，仍有較好的治療效果。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.018

R651.15

A

1671-0800(2014)08-0952-02顱腦外傷術后部分患者會出現對側遲發顱內出血，病情進展迅速者甚至會導致死亡，因此及時發現，及早治療十分必要。近年來，浙江省天臺縣人民醫院急診行顱腦外傷手術576例，術后發現對側遲發性顱內血腫115例，其中44例行二次手術治療，治療效果滿意。報道如下。

317200浙江省天臺，天臺縣人民醫院

徐云峰，Email：ttxuyf@163. com