急性腦梗死患者r-tPA靜脈溶栓后出血轉化的風險預測研究

劉芳，史宗杰，張錦華，耿昱

急性腦梗死患者r-tPA靜脈溶栓后出血轉化的風險預測研究

劉芳，史宗杰，張錦華，耿昱

目的研究急性腦梗死患者重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）靜脈溶栓治療后出血轉化（HT）的預測方法。方法回顧性分析80例急性腦梗死患者溶栓治療前后的臨床和影像學資料。結果單因素回歸分析表明溶栓前有阿司匹林服藥史、房顫史、溶栓前美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）高及心源性卒中是HT的危險因素，而Alberta卒中項目早期CT評分（CT-ASPECTS）高則是保護因素。多因素回歸得出NIHSS評分和CT-ASPECTS評分為溶栓后發生HT的獨立預測因素。NIHSS評分預測r-tPA靜脈溶栓后HT發生的最佳分割點為11分，CT-ASPECTS評分預測r-tPA靜脈溶栓后HT發生的最佳分割點為7分。NIHSS評分≥11分組較＜11分組、CT-ASPECTS評分≤7分組較＞7分組患者的HT風險高。結論NIHSS評分和CT-ASPECTS評分是急性腦梗死患者r-tPA靜脈溶栓治療后發生HT的獨立預測因素，有助于臨床判斷r-tPA靜脈溶栓治療后HT的發生。

腦梗塞；溶栓；出血轉化；ASPECTS評分；預測因素

重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈溶栓是目前急性腦梗死最有效的治療方法，但同時存在出血轉化（HT）的高風險[1]。Barber等[2]在2000年制定了一種半定量的缺血性卒中評價方法，即Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS），已被應用于判定缺血性卒中的溶栓療效，但在用于溶栓后HT風險評估方面存在分歧。本文將探索頭顱CT平掃的CT-ASPECTS在預測中國急性腦梗死患者r-tPA靜脈溶栓后發生HT的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年12月至2014年3月浙江省人民醫院神經內科收治的急性腦梗死靜脈r-tPA溶栓治療患者80例，均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010中所推薦的適應證[3]，并排除指南所規定的溶栓禁忌的患者。

1.2 治療方法使用規格為50 mg/支和20 mg/支的r-tPA干粉制劑按照指南規定的0.9 mg/kg體質量，首劑為10%靜脈推注，剩余90%持續微量泵注1 h。

1.3 HT的評價所有患者溶栓后24 h內復查頭顱CT，溶栓后1周及出院前再次復查。住院期間如出現神經功能惡化[美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）≥4分]及時復查頭顱CT。HT的診斷參照歐洲急性卒中協作研究-II （ECASSⅡ）標準分為以下4個類型：（1）出血性腦梗死1型（HI-1）：梗死灶邊緣少量滲血；（2）出血性腦梗死2型（HI-2）：梗死范圍內呈片狀出血灶，無占位效應；（3）實質性血腫1型（PH-1）：血腫大小不超過30%的梗死面積，伴輕微占位效應；（4）實質性血腫2型（PH-2）：血腫大小超過30%梗死面積，伴明顯占位效應。

1.4 基本資料采集每個患者的臨床資料包括性別、年齡、相關既往史、血小板、血糖、血脂、治療前NIHSS評分、中國缺血性卒中亞型（CISS)分型及溶栓治療前CT-ASPECTS評分。

1.5 ASPECT評分系統前循環[2]：將大腦中動脈供血區分為10個區域，即尾狀核（C）、豆狀核（L）、內囊（Ic）及大腦中動脈供血區皮質M1、M2、M3、M4、M5、M6及島葉（I），總分為10分，每累及一個區域減1分。后循環：后循環區域總分為10分，左側或右側丘腦、小腦或大腦后動脈供血區的缺血灶減去1分，中腦或橋腦的每處缺血灶減去2分。

1.6 統計方法應用SPSS13.0統計軟件進行處理。計量資料以均數±標準差表示，出血轉化的影響因素采用逐步Logistic回歸分析，對單因素分析中有意義的影響因素進行Logistic多元回歸分析；利用曲線獲得多因素分析中有意義的影響因素作為獨立因素預測溶栓治療后HT的最佳分割點；以該最佳分割點為界對患者進行分組，用2檢驗比較兩組出血轉化率。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 溶栓患者的基線資料80例r-tPA靜脈溶栓治療患者，男54例，女26例；年齡26～87歲，平均（67.73±13.39）歲；溶栓前NIHSS評分（12.24±8.23）分；發病至溶栓時間（154.32±75.13）min；溶栓前CT-ASPECTS評分（8.44±1.91）分；溶栓后有24例（30.0%）患者頭顱CT復查出現HT，其中12例（50%）為HI型，12例（50%）為PH型。

2.2 溶栓后HT的Logistic單因素回歸分析溶栓前有阿司匹林服藥史、房顫史、心源性卒中、NIHSS評分及CT-ASPECTS評分與溶栓后HT發生有關。其中溶栓前有阿司匹林服藥史、房顫史、心源性卒中及NIHSS評分是溶栓后發生HT的危險因素；CT-ASPECTS評分則是保護因素。見表1。

表1 溶栓后HT組臨床及影像學資料的Logistic單因素回歸分析

表2 溶栓后HT的Logistic多因素回歸分析

2.3 溶栓后HT的Logistic多因素回歸分析NIHSS評分是溶栓后HT的獨立危險因素；CT-ASPECTS評分是溶栓后HT的獨立保護性因素。見表2。

2.4 預測溶栓后出血轉化的ROC曲線分析NIHSS評分預測溶栓后發生HT的最佳分割點為11分，敏感性為95.8%，特異性為73.2%，曲線下面積為0.837（95%：0.858～0.993）。CT-ASPECTS評分預測r-tPA靜脈溶栓后HT發生的最佳分割點為7分，敏感性為87.5%，特異性為80.4%，ROC曲線下面積為0.925（95%CI：0.743～0.932）。見封三彩圖2。NIHSS評分≥11分組患者的出血轉化率（45.1%）高于0～10分組（3.4%，2=15.272，=0.001）。CT-ASPECTS評分0～7分組患者的出血轉化率（81.8%）高于8～10分組（10.3%，2=38.800，=0.000）。

3 討論

NIHSS評分是評價急性腦梗死患者不可或缺的工具，長期用于r-tPA靜脈溶栓療效的評估。多項研究顯示NIHSS評分是r-tPA靜脈溶栓治療發生HT的獨立危險因素[1,4-5]。Kidwell等[5]指出，溶栓前NIHSS評分高是r-tPA動脈溶栓治療后發生HT的獨立預測指標，當NIHSS評分≥11分時，有47.83%的患者發生HT。NINDS研究證實r-tPA靜脈溶栓前NIHSS評分是HT的獨立危險因素，當NIHSS評分＜10分時，僅有3%的患者發生HT[4]。本研究顯示：NIHSS評分作為預測溶栓后發生HT的獨立預測因素，其最佳閾值為11分，NIHSS評分≥11分組患者的出血轉化率（45.1%）明顯高于0～10分組（3.4%），與Kidwell和NINDS的研究結果接近，提示NIHSS評分可以作為國內急性腦梗死患者r-tPA靜脈溶栓后發生HT的獨立預測因素。由于溶栓后HT的發生并不必然代表急性腦梗死的不良預后，臨床上是否選擇r-tPA靜脈溶栓治療需要權衡患者的總體獲益與風險，因此，NIHSS評分≥11分不能作為r-tPA靜脈溶栓治療的絕對禁忌證。

CT-ASPECTS評分是一種簡單、快速和半定量評價早期缺血性改變面積（EIC）的方法，考慮到梗死面積與r-tPA靜脈溶栓后HT的密切關系，國外便開始研究用CT-ASPECTS評分來預測r-tPA靜脈溶栓后HT的發生風險。Barber等[2]研究表明，溶栓前CT-ASPECTS≤7分的患者r-tPA靜脈溶栓治療后發生HT的風險顯著增高。ECASSⅡ研究表明，起病6 h內接受r-tPA靜脈溶栓治療且EIC＜1/3大腦中動脈供血區的患者，CT-ASPECTS≤7分的PH發生率顯著增高[6]。文獻[6]同樣顯示，起病6h內接受r-tPA靜脈溶栓治療且數字減影血管造影（DSA）示大腦中動脈M1和M2段閉塞的患者，CT-ASPECTS≤7分的HT發生率（15.4%）是＞7分的2倍（7.7%）。本研究顯示，CT-ASPECTS評分預測溶栓后發生HT的最佳閾值為7分，CTASPECTS評分≤7分的患者HT的發生率較＞7分者明顯增高，與上述文獻報道一致，提示CT-ASPECTS評分可作為國內急性腦梗死患者r-tPA靜脈溶栓后發生HT的獨立預測因素。由于ASPECTS評分范圍只覆蓋約51%的大腦中動脈供血區，且無法覆蓋大腦前動脈供血區，導致相似的EIC面積可能會出現明顯不同的ASPECTS分值[2]，所以即使CT-ASPECTS評分≤7分對于r-tPA靜脈溶栓治療后HT的發生具有很重要的預測價值，仍不能作為r-tPA靜脈溶栓治療的絕對禁忌證。

綜上所述，r-tPA靜脈溶栓治療前NIHSS評分和CT-ASPECTS評分能夠用于預測中國急性腦梗死患者溶栓后發生HT的風險，并且CT-ASPECTS評分的預測價值較NIHSS評分更為可靠。但由于本研究屬于單中心、回顧性研究，樣本量相對有限，因此需要未來開展多中心的大規模研究來對以上結論做進一步證實。參考文獻：

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.028

R743.33

A

1671-0800(2014)08-0968-03

310014杭州，浙江省人民醫院

耿昱，Email:gengy2004@126.com