脾臟硬化性血管瘤樣結節性轉化4例臨床病理分析

王素英，張慧芝，楊育生

脾臟硬化性血管瘤樣結節性轉化4例臨床病理分析

王素英，張慧芝，楊育生

目的探討脾臟硬化性血管瘤樣結節性轉化（SANT）臨床病理學特征和發生機制。方法收集4例SANT患者的資料，觀察其臨床、病理組織學形態及免疫組化特征并進行文獻復習。結果4例均為體檢發現脾臟占位，無特殊臨床表現。大體檢查：均為單發類圓形結節、界限清楚，無明顯包膜，2例結節中央為白色瘢痕狀。鏡下：結節中央為裂隙樣、竇樣或不規則血管腔，內襯腫脹的內皮細胞。血管腔隙之間為梭形細胞或短梭形細胞，結節周圍為硬化的纖維組織，多量淋巴細胞、漿細胞浸潤。免疫組化顯示竇內皮細胞CD34（－）、CD31（+）、CD8（+），毛細血管內皮細胞CD34（+）、CD31（+）、CD8（－），小靜脈CD31（+）、CD34（－）、CD8（－），3例含有多量IgG4+的漿細胞。結論脾臟SANT是一種少見的良性病變，表現為孤立性或多發結節，可以伴發腹腔多發性鈣化性纖維性腫瘤，IgG4+漿細胞數量增高，該病是否與IgG4相關的硬化性疾病相關有待進一步研究。

脾臟；硬化性血管瘤樣結節性轉化；病理

2004年Martel等[1]首次發現了一種與眾不同的脾臟非腫瘤性血管病變，并將其命名為脾臟硬化性血管瘤樣結節性轉化（SANT），認為是改變的紅髓組織被增生的非腫瘤性間質陷入的過程，但是發病機制不清楚，是一種新的病變還是脾臟許多良性病變的終末階段，例如炎性假瘤（IPT）、錯構瘤等。SANT表現為單發或多發的結節，通常與腹腔多發性鈣化性纖維性腫瘤伴發，組織學特點包括間質硬化及漿細胞浸潤，這兩個組織學特點與IgG4相關的硬化性疾病相似[2-3]。本文收集4例SANT，探討其臨床表現、病理組織學和免疫表型特點，觀察IgG和IgG4在SANT中漿細胞的表達情況，并文獻復習探討其發病機制。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年7月至2013年12月寧波市臨床病理診斷中心檢測的4例SANT患者資料，男2例，女2例；年齡36～55歲，中位年齡40歲。均為體檢發現脾臟占位，無特殊臨床表現，均行全脾臟切除。

1.2 方法手術切除標本經10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，常規切片，4m厚切片，HE染色顯微鏡下觀察。4例病例均由兩位副主任以上病理醫生復片確診。免疫組化染色采用EnVision兩步法，以DAB顯色、蘇木精對比染色。采用抗體CD34、CD31、CD8、IgG、IgG4、SMA、vimentin及CD68等均購自Dako公司。

2 結果

2.1 病理學檢查

2.1.1 巨檢4例病例均為脾臟實質內單發性類圓形結節，結節大小分別為2.0 cm×1.8 cm×1.5 cm、4.0 cm×3.5 cm×2.5 cm、4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm、4.5 cm×4.0 cm×4.0cm。切面灰白與暗紅交錯，斑彩狀，質硬，界限清楚，但無包膜。無出血和壞死。

2.1.2 鏡檢均表現為血管瘤樣結節，結節存在于纖維膠原化間質及炎性背景中。結節中央為裂隙樣、竇樣或不規則血管腔，內襯腫脹的內皮細胞。血管腔隙之間為梭形細胞或卵圓形細胞，細胞無明顯異型性，核分裂像罕見。結節內見淋巴細胞、漿細胞，少量中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，結節周圍硬化間質內見大量漿細胞浸潤、含鐵血黃素沉著或吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞。見封三彩圖3～4。

2.2 免疫組化結節中央竇內皮細胞表達CD31、CD8，不表達CD34；毛細血管內皮細胞表達CD34、CD31，不表達CD8；小靜脈表達CD31，不表達CD34、CD8，結節周圍梭形細胞、卵圓形細胞vimentin彌漫陽性及SMA簇狀表達，結節內及周圍硬化性纖維間質內漿細胞IgG4、IgG陽性表達，散在CD68表達的組織細胞。見封三彩圖5。

3 討論

SANT是一種最近認識的脾臟血管病變，文獻共報道近40例，表現為單發或多發的界限清楚的血管或血管瘤樣的結節，背景為纖維膠原化間質及炎癥細胞，結節周邊為纖維母細胞、肌纖維母細胞、漿細胞、淋巴細胞、巨噬細胞及吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞。Martel等[1]認為SANT結節間的間質很難和IPT鑒別，可能是脾臟許多良性病變的終末階段或最后的共同通路。很多研究顯示IPT與EBV相關，在脾臟間質腫瘤中有2種腫瘤與EBV相關，IPT和IPT樣的濾泡樹突細胞腫瘤（FDCT）。Lewis認為脾臟EBV相關的間質腫瘤可能代表一組起源于EBV感染的間質干細胞的相關病變[4-5]。有研究顯示SANT中內皮細胞表達CD30，梭形細胞EBER表達，提示SANT可能與IPT相關[6]。

Kamisawa等[7]認為IgG4相關的硬化性疾病是一種系統性疾病，多器官纖維硬化性疾病，特點為血漿IgG4水平升高和大量產生IgG4的漿細胞浸潤多個器官，病變包括自身免疫性胰腺炎、硬化性膽管炎、腹膜后纖維化及硬化性涎腺炎等。Kashiwagi等[8]研究顯示SANT與正常脾臟組織相比，IgG、IgG4陽性的漿細胞的數量顯著升高。本研究中3例病例與周圍正常脾臟組織相比，IgG、IgG4陽性的漿細胞的數量顯著升高。也許SANT與IgG4相關的硬化性疾病有一定的關系，術前血漿IgG4水平的檢測可能對判斷SANT與IgG4相關的硬化性疾病關系有一定的幫助，但是確切的關系還需進一步研究。

雖然SANT有特定的組織學和免疫組化特點，但是還需與脾臟的一些良性和惡性病變鑒別[9-10]。血管瘤：是脾臟最常見的良性腫瘤，由內襯扁平內皮細胞的腔隙組成，表達CD31、CD34，不表達CD8。淋巴管瘤：大部分淋巴管瘤為囊性，囊壁襯覆單層或多層內皮細胞，表達D2-40，不表達CD31和CD8。錯構瘤：另一種脾臟少見的血管形成的病變，起源于脾竇襯覆的細胞，主要由脾臟紅髓組成的瘤樣病變，纖維小梁少見，無淋巴濾泡和樹突細胞，表達FⅧ、CD31、CD8，SANT為境界清楚的結節狀病變和特異的免疫組化表型可以將兩者鑒別。竇岸細胞血管瘤：是一種起源于脾紅髓竇岸細胞的血管病變，鏡下表現為相互吻合的血管腔隙，襯覆高柱狀細胞，病變周圍為正常的脾臟紅髓，襯覆的細胞同時表達內皮細胞和組織細胞的標記，特異性的表達CD31和CD68，不表達CD34和CD8。血管內皮瘤：是一種組織學和生物學行為介于血管瘤和血管肉瘤之間的中間型腫瘤，包括上皮樣、梭形及多形性3種組織學亞型，細胞具有輕到中度異型，可見少量核分裂像，表達CD31、CD34，可不同程度的表達CK，不表達CD31、CD8、CD68。脾臟炎性肌纖維母細胞瘤：是一種梭形細胞病變，有纖維母細胞/肌纖維母細胞特點，背景為膠原纖維化間質內見炎細胞浸潤，炎細胞為淋巴細胞和漿細胞。雖然SANT結節間的區域與炎性肌纖維母細胞瘤相似，但是后者缺乏血管瘤樣的結節，并且CD34、CD31、CD8均陰性，表達SMA。血管肉瘤：是脾臟最常見原發性的非淋巴組織的惡性腫瘤，組織學特點為不規則、互相吻合的血管腔隙，細胞顯著異型，核分裂像易見，浸潤性生長，表達CD31、CD34，有時表達CD68，偶爾表達CD8。缺乏結節狀生長方式，有細胞異型、核分裂像和浸潤性生長可將兩者區別開。

SANT是一種脾臟罕見的良性病

變，有特異的影像學表現，但是術前將其和脾臟其他的良惡性腫瘤鑒別很難。SANT預后好，脾臟切除均能治愈，目前尚未發現復發和轉移的病例。病理醫生認識這種良性血管病變，并且將其和脾臟的其他血管病變鑒別區分很重要，尤其是具有惡性潛能的病變，如血管內皮瘤及血管肉瘤。全面仔細的病理取材、組織形態學觀察和免疫組化分析是很有必要的。

[1]Martel M,Cheuk W,Lombardi L,et al. Sclerosing angiomatoid nodular transformation(SANT):report of 25 cases of a distinctive benign splenic lesion[J].Am J Surg Pathol,2004,28(10):1268-1279.

[2]Kamisawa T,Funata N,Hayashi Y,et al. A new clinicopathological entity of IgG4-related autoimmune disease[J].J Gastroenterol,2003,389(10):982-984.

[3]Sato Y,Ohshima K,Ichimura K,et al. Ocular adnexal IgG4-related disease has uniformclinicopathology[J].PatholInt,2008, 58(8):465-470.

[4]Neuhauser TS,Derringer GA,Thompson LD,etal.Splenicinflammatorymyofibroblastic tumor(inflammatory pseudotumor):a clinicopathologic andimmunophenotypic study of 12cases[J].ArchPathol LabMed, 2001,125(3):379-385.

[5]Lewis JT,Gaffney RL,Casey MB,et al. Inflammatory pseudotumor of the spleen associated with a clonal Epstein-Barr virus genome.Case report and review of the literature[J].Am J Clin Pathol,2003,120 (1):56-61.

[6]Weinreb I,Bailey D,Battaglia D,et al. CD30andEpstein-BarrvirusRNAexpression insclerosingangiomatoidnodulartransformation of spleen[J].Virchows Arch,2007, 451(1):73-79.

[7]Kamisawa T,Funata N,Hayashi Y,et al. Close relationship between auto-immune pancreatitis and multifocal fibrosclerosis [J].Gut,2003,52(5):683-687.

[8]KashiwagiS,KumasakaT,BunseiN,etal. Detection of Epstein-Barr virus-encoded small RNA-expressed myofibroblasts and IgG4-producing plasma cells in sclerosing angiomatoidnodulartransformationofthespleen [J].VirchowsArch,2008,453(3):275-282.

[9]侯君,紀元,譚云山,等.脾臟硬化性血管瘤樣結節性轉化臨床病理分析[J].中華病理學雜志,2010,39(2):84-87.

[10]胡勇,王星星,徐軍,等.脾臟硬化性血管瘤樣結節性轉化臨床病理特征[J].臨床與實驗病理學雜志,2011,27(7):712-716.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.033

R363

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