肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤的臨床病理分析（附6例報(bào)告）

沈湘萍，張小偉，許拯國(guó)

肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤的臨床病理分析（附6例報(bào)告）

沈湘萍，張小偉，許拯國(guó)

目的分析肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤（PEH）的臨床病理特征、診斷及預(yù)后。方法對(duì)6例PEH患者的病理形態(tài)特點(diǎn)及免疫組織化學(xué)進(jìn)行詳細(xì)觀察，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果6例CT檢查均提示肺部陰影，行胸腔鏡下肺部腫物切除術(shù)，鏡下腫瘤為邊界清楚的嗜酸性結(jié)節(jié)，中心可見(jiàn)淀粉樣變或玻璃樣變組織，腫瘤細(xì)胞呈不規(guī)則巢索及上皮樣；瘤細(xì)胞出現(xiàn)脂肪樣空泡，可見(jiàn)有的空泡內(nèi)含單個(gè)細(xì)胞，主要分布于結(jié)節(jié)周邊，細(xì)胞邊界不清，胞質(zhì)豐富且為嗜酸性或嗜雙色性；核多呈圓形或類圓形，核分裂不易見(jiàn)，部分腫瘤細(xì)胞可長(zhǎng)入肺泡腔形成乳頭狀、腎小球樣增生結(jié)構(gòu)；腫瘤細(xì)胞特征性表達(dá)FⅧ、CD34及CD31等標(biāo)記。結(jié)論P(yáng)EH是一種罕見(jiàn)的肺低度惡性腫瘤，好發(fā)于中年女性，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷需要結(jié)合病理形態(tài)及免疫組化。

肺；上皮樣血管內(nèi)皮瘤；病理

肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤（PEH）是一種非常罕見(jiàn)的低度惡性血管源性腫瘤，至今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道100多例?，F(xiàn)將因CT檢查提示肺部陰影，行胸腔鏡下肺部腫物切除術(shù)并確診為PEH的6例患者進(jìn)行報(bào)道，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床病理學(xué)特征、免疫組化及預(yù)后進(jìn)行綜合分析和總結(jié)，以提高對(duì)本病的警惕，以免漏診或誤診。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2003年1月至2013年1月浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院和浙江省腫瘤醫(yī)院10年間術(shù)前CT均提示肺部高密度影，術(shù)后確診為PEH患者6例，其中男1例，女5例，年齡34～51歲，中位年齡42.5歲。

1.2 方法標(biāo)本全部經(jīng)4%甲醛固定，固定時(shí)間＞6h，常規(guī)脫水，石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察，免疫組化采用EnVision二步法，即用型單克隆抗體CD34、CD31、FⅧ、Vimentin、CK、EMA、CD68、CK5/6、CK8/18、CK7、DES、HMB45、SMA、ER、PR、LCA、TTF、P63、P53、Ki-67等試劑均購(gòu)自上?；蚩萍加邢薰荆靡阎?yáng)性組織片做陽(yáng)性對(duì)照，用PBS緩沖液代替一抗做陰性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 巨檢肺組織內(nèi)均可見(jiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)，切面灰白灰褐色或灰黃灰白，質(zhì)偏硬，邊界較清。

2.2 顯微鏡下觀察瘤組織呈境界清楚的嗜酸性結(jié)節(jié)，中心可見(jiàn)類似淀粉樣變或軟骨瘤的透明變性或凝固性壞死。結(jié)節(jié)周邊見(jiàn)上皮樣或組織細(xì)胞樣、蛻膜樣形態(tài)的細(xì)胞，瘤細(xì)胞為圓形或多角形，胞質(zhì)豐富且為嗜酸性或嗜雙色性，其內(nèi)有大小不一的空泡，有的空泡內(nèi)含紅細(xì)胞（稱細(xì)胞內(nèi)原始血管腔），核圓形、泡狀且偶爾呈鋸齒狀。瘤細(xì)胞大多數(shù)呈小巢狀、索狀或不規(guī)則狀排列，部分瘤細(xì)胞長(zhǎng)入肺泡呈乳頭狀及腎小球樣增生，可見(jiàn)鈣化。核分裂象少見(jiàn)，異型性不明顯，部分肺泡腔內(nèi)見(jiàn)大量含鐵血黃素沉著。

2.3 免疫組化結(jié)果CD34(+)、CD31 (+)、FⅧ(+)、Vimentin(+)、CK(－)、EMA(－)、CD68(－)、CK5/6(－)、CK8/18(－)、CK7(－)、DES(－)、HMB45(－)、SMA(－)、ER(－)、PR(－)、LCA(－)、TTF(－)、P63(－)、P53(+)。見(jiàn)封四彩圖5～6。

3 討論

PEH又稱組織細(xì)胞樣血管瘤，是近年來(lái)逐漸被人們認(rèn)識(shí)的一種罕見(jiàn)血管源性腫瘤。1975年首次報(bào)道1例發(fā)生于肺部的EHE患者，因其常侵犯血管并有Ⅱ型肺泡上皮特點(diǎn)，故將其命名為血管內(nèi)支氣管肺泡腫瘤。近年免疫組化及電子顯微鏡均已證實(shí)此瘤起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞而非肺泡上皮，故稱其為PEH。該病為臨床和組織學(xué)上介于血管肉瘤和血管瘤之間的腫瘤，2002年WHO新版軟組織腫瘤分類中將其定性為低度惡性腫瘤。本病以年輕女性多見(jiàn)，男女比例為4∶1，可能與血管發(fā)育不良、外傷、口服避孕藥及雌激素水平異常等有關(guān)。

PEH影像學(xué)有一定特點(diǎn)，大部分表現(xiàn)為兩肺多發(fā)或彌漫性小結(jié)節(jié)灶，以雙下肺為多，結(jié)節(jié)邊界清楚，大部分結(jié)節(jié)直徑＜1.0 cm，偶可見(jiàn)直徑達(dá)5 cm的孤立性腫塊，影像學(xué)上應(yīng)與多發(fā)結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的疾病相鑒別。任何年齡都可以發(fā)病，從7～76歲不等，盡管有發(fā)生在兒童和老年人的報(bào)道，但其好發(fā)的中位年齡在40歲左右的女性患者，與本文相符合，PEH患者其臨床癥狀通常沒(méi)有特異性，甚至沒(méi)有任何臨床癥狀。

PEH單靠臨床及影像學(xué)進(jìn)行診斷非常困難，因此術(shù)中快速冰凍是外科醫(yī)師診斷PEH的首選，本文6例均行術(shù)中冰凍，其中3例術(shù)中診斷為肺纖維化鈣化結(jié)節(jié)，1例首先考慮肺腺癌，2例首先考慮上皮樣血管內(nèi)皮瘤，6例診斷均不夠完善?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）PEH一般為雙

肺多發(fā)結(jié)節(jié)，因此冰凍需要仔細(xì)取材，觀察多個(gè)結(jié)節(jié)的鏡下形態(tài)；（2）由于快速冰凍易產(chǎn)生冰晶，與腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)脂肪樣空泡，很難鑒別，應(yīng)努力尋找有的空泡內(nèi)含單個(gè)紅細(xì)胞，腫瘤呈乳頭狀充滿肺泡腔；（3）應(yīng)全面了解病史及影像學(xué)資料，當(dāng)影像學(xué)提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)與臨床醫(yī)師溝通，詳細(xì)詢問(wèn)病史。

PEH主要與以下疾病鑒別：（1）肺纖維化鈣化結(jié)節(jié)：影像學(xué)也可有多發(fā)結(jié)節(jié)，鏡下無(wú)不規(guī)則上皮樣細(xì)胞巢團(tuán)，易于鑒別診斷；（2）硬化性血管瘤：影像學(xué)常以單發(fā)孤立性結(jié)節(jié)最為常見(jiàn)，鏡下腫瘤由表面上皮細(xì)胞和間質(zhì)圓形細(xì)胞2種細(xì)胞成分構(gòu)成4種不同的結(jié)構(gòu)：實(shí)性結(jié)構(gòu)、乳頭狀結(jié)構(gòu)、硬化性區(qū)域及血管瘤樣出血區(qū)域[1-2]，免疫組化腫瘤細(xì)胞通常CK、EMA、CK7及TTF1均陽(yáng)性，而PEH、CK偶可陽(yáng)性，TTF1陰性，CD34、CD31及FⅧ均陽(yáng)性；（3）肺淋巴管肌瘤病：腫瘤為異常增生的平滑肌樣細(xì)胞，圍繞細(xì)支氣管、血管及淋巴管生長(zhǎng)，免疫組化表達(dá)肌源性標(biāo)記及HMB-45，而PEH的瘤細(xì)胞大多圍繞血管生長(zhǎng)，胞質(zhì)可見(jiàn)空泡，出現(xiàn)原始血管腔，內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記陽(yáng)性，而肌源性標(biāo)記陰性；（4）肺上皮樣血管肉瘤：皮膚多見(jiàn)，1/4見(jiàn)于深部軟組織，發(fā)病年齡高峰在60歲。肺血管肉瘤以轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，只有少數(shù)原發(fā)報(bào)告。血管肉瘤呈器官樣分化，表現(xiàn)為裂隙樣管腔，管腔內(nèi)襯上皮樣惡性細(xì)胞，一些腔內(nèi)有血細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞異型性明顯，惡性程度高，預(yù)后差[3]。診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)及免疫組化綜合判斷[4-5]。

由于PEH罕見(jiàn)，因此缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療指南，對(duì)于肺內(nèi)孤立性病灶或病灶較小病例，可選擇手術(shù)切除[6]，對(duì)于雙肺多發(fā)彌漫性病變，可選擇化學(xué)治療、放射治療及生物治療等治療方法[7]，有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于轉(zhuǎn)移性PEH，使用a-2A干擾素有一定效果。PEH的臨床過(guò)程是多樣的和不可預(yù)測(cè)的[8]，PEH血行轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，但易轉(zhuǎn)移到肝臟，也可以轉(zhuǎn)移到皮膚、漿膜、脾臟、扁桃體、腹膜后腔和腎臟。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.048

R363

A

1671-0800(2014)08-1004-02

322100浙江省東陽(yáng)，東陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院（沈湘萍）；東陽(yáng)市人民醫(yī)院（張小偉、許拯國(guó)）

沈湘萍，Email：zhangxiao13 1456@163.com