有限切開脛骨內側鎖定解剖鋼板治療脛骨遠端骨折效果觀察

胡云根，沈福祥，方偉利

有限切開脛骨內側鎖定解剖鋼板治療脛骨遠端骨折效果觀察

胡云根，沈福祥，方偉利

目的探討有限切開脛骨內側鎖定解剖鋼板治療脛骨遠端骨折的效果。方法脛骨遠端骨折患者67例，按AO/ASIF骨折分類為A型25例，B型27例，C型15例。均采用有限切開脛骨內側鎖定解剖鋼板固定治療，并進行隨訪和療效評價。結果66例獲得隨訪，1例失訪。隨訪時間7～15個月，平均11個月，均獲得骨性愈合，平均愈合時間5.3個月；其中2例淺表皮膚壞死，換藥后愈合，無切口感染。末次隨訪按照Johner-Wruhs評價標準，優35例，良26例，中5例，優良率92%。結論有限切開內側鎖定鋼板固定治療脛骨遠端骨折符合生物力學固定原則，避免了傳統方法的弊端，是治療脛骨遠端骨折的理想方法。

脛骨骨折；骨折固定術，內

脛骨遠端骨折臨床常見，骨折接近或累及關節面，由于解剖上的特點，采用髓內釘固定難以獲得穩定的固定，而行外固定支架固定存在釘道感染及關節僵硬等并發癥。近年來，浙江省杭州市蕭山區中醫院采用有限切開內側鎖定解剖鋼板治療脛骨遠端骨折，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2007年5月至2011年12月收治的脛骨遠端骨折患者67例，其中男43例，女24例；年齡19 ～68歲，中位年齡38歲。損傷原因為交通事故傷36例，高處墜落傷19例，重物砸傷12例。其中閉合性骨折59例，開放性骨折8例（GustiloⅠ型6例，Ⅱ型2例）；采用AO/ASIF骨折分類，A型25

例，B型27例，C型15例；合并腓骨上端骨折12例，腓骨下端骨折23例，下脛腓聯合分離5例。

1.2 治療方法對閉合骨折患者行常規跟骨牽引；開放骨折GustiloⅠ型患者先行清創閉合創面，與閉合骨折患者同樣常規跟骨牽引，采用甘露醇消腫治療，傷后5～14 d，待軟組織情況好轉，腫脹消退后進行手術。開放骨折GustiloⅡ型行急診手術固定。

本組患者手術采用硬膜外麻醉，常規應用止血帶。根據脛腓骨骨折的情況決定手術的先后順序。如果合并腓骨上端骨折，則只行脛骨骨折手術；如果合并腓骨下端骨折，同時粉碎不嚴重，或伴下脛腓聯合分離，則先經外踝切口，用1/3管型或重建鋼板內固定；如果腓骨為嚴重粉碎骨折，難以恢復并維持正常的長度，則先固定脛骨遠端，再復位固定腓骨。在處理脛骨遠端骨折時，對關節內骨折，自內踝前緣向近端作4～6 cm切口，保護大隱靜脈，直視下復位關節面，克氏針臨時固定，必要時取髂骨植骨，骨折線未累及關節面時，C形臂X線透視機輔助下閉合復位，在助手維持牽引下使用前內側入路，長約3 cm，顯露脛骨遠端內側面，用骨膜剝離器沿深筋膜與骨膜之間潛行向上剝離，形成一軟組織隧道，自該切口向近端插入脛骨遠端內側鎖定解剖鋼板（史賽克公司），透視下確認骨折復位及鋼板位置良好后，用一塊同樣的鋼板于皮外定位釘孔，小切口擰入鎖定螺釘。一般在骨折遠近端各需3枚以上的螺釘固定。

術后抬高患肢及彈性繃帶固定，3 d后行踝關節主動、被動屈伸鍛煉。6～8周后扶雙拐部分負重行走。以后根據X線攝片決定完全負重時間。

2 結果

本組66例獲得隨訪，1例失訪。隨訪時間7～15個月，平均11個月，均獲得骨性愈合，平均愈合時間5.3個月；其中2例淺表皮膚壞死，換藥后愈合，無切口感染。末次隨訪按照Johner-Wruhs評價標準[1]，優35例，良26例，中5例，優良率92%。

3 討論

脛骨遠端是踝關節的主要組成部分，解剖形態復雜。其橫切面從三角形轉變為四邊形，軟組織覆蓋薄弱，脛骨遠端血供2/3由髓內滋養血管供應，1/3由骨膜提供，骨折后滋養血管受損；采用傳統切開復位內固定治療需大面積骨膜剝離，進一步破壞骨折端血運，加重了對軟組織的損傷，提高了骨折不愈合可能。而手術的目的是引導和支持骨的愈合過程，隨著骨折內固定治療從機械力學向生物力學轉變，骨折治療的重點更重視骨的生物學特性，強調保護骨及周圍軟組織的血運，減少對骨生長發育的正常生理環境的干擾，強調微創技術的應用，提倡功能復位，間接復位和生物學固定。

采用有限切開技術，使用脛骨遠端內側鎖定解剖鋼板治療脛骨下端骨折的方法既符合張力帶原則，同時又保護了骨折端的血運，減少了軟組織并發癥。鎖定鋼板以其堅固的自身成角穩定設計和對骨膜的不接觸壓迫為特點，具有以下優點：（1）鎖定鋼板可以作為內固定支架，鋼板不與骨膜接觸，使鋼板對骨膜的壓力降到最低，從而減少對血供的影響。（2）鎖定鋼板釘板之間通過螺紋鎖定，釘板之間整體穩定性好，鎖定螺釘抗拔出的力量更大，降低了骨折移位概率，接骨板即使未達到完全的解剖塑形，仍可以維持骨折端復位后的位置，允許術后早期的功能鍛煉。尤其適用于骨質疏松患者骨折的固定[2]。（3）鎖定鋼板較薄，對軟組織的刺激較小，術后切口更容易Ⅰ期閉合。（4）鎖定鋼板因位于骨膜與深筋膜之間，較常規接骨板有更好的抗感染能力。由于采用有限切開技術，不暴露或部分暴露骨折端和關節面，對骨折端血供破壞少，保證骨折愈合所需的生物學環境，符合生物學接骨術的理念。

骨折的移位是損傷結果的體現，移位的過程存在多種移位方式的組合，骨折端常有軟組織嵌頓，復位時應遵循間接復位的原則，應循損傷相反方向逐步復位骨折，使主要骨折塊得到復位，同時可結合C形臂X線透視機確認骨折對位，脛骨長度和軸向力線的恢復情況，也可采用Krettek等[3]介紹的判斷脛骨軸線的放射學指標：骨皮質臺階征長骨前后徑與左右徑不一，皮質厚度在兩個方向上也不同，該方法適用簡單骨折。不恰當的牽引，折頂不但不能復位，反而加重軟組織的二次損傷，提高骨折延遲愈合或骨不連的發生率。

正確掌握手術時機，能降低手術后軟組織并發癥的發生率。閉合性骨折及開放創面較小的患者的處理不強調急診手術內固定，先在跟骨牽引條件下，引導患者行患肢足趾的屈伸鍛煉，通常在傷后5～14 d，局部軟組織損傷引起的腫脹等炎癥反應減輕，皮膚紋理重現之后進行手術。在過去的30年經歷了由早期全面處理原則到損傷控制骨科的過程，產生了損傷控制骨科理論[4]，其特點是初始暫時骨折固定，待全身情況好轉后再行確定性處理，可以明顯的降低手術創口皮膚壞死，鋼板外露及感染的風險。

綜上所述，與傳統的固定方法相比，有限切開微創鎖定鋼板植入保護了骨折周圍的生物學環境，提供了穩定的機械力學環境，具有固定牢靠，血運破壞小，并發癥發生率低等優點，是治療脛骨遠端骨折的較好方法，但必須正確掌握其操作的手術技巧，才能有效地提高其臨床療效。

[1]Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fracturesandcorrelaton withresults after rigid internal fixaction[J].Clin Orthop Relat Res,1983,178:7-25.

[2]HernanzGY,DiazMA,JaraSF,et al.Earlyresultswiththenewinternal fixatorsystems LCP and LISS:prospective study[J].Acta Orthop Belg,2007,73(1):67-69.

[3]Krettek C,Miclau T,Grun O,et al.I-ntraoperative control of ares,rotation and length infemoral and tibial fractures; technical note[J].Injury,1998,29(3):29-39.

[4]王雷,蔣電明.損傷控制骨科的理論與實踐[J].創傷外科雜志,2006,8(6):561-564.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.062

R683.42

A

1671-0800(2014)08-1026-02

311201杭州，杭州市蕭山區中醫院

胡云根，Email：hyg3541@ sina.com