經頸外靜脈置入中心靜脈導管在腦血管意外老年患者治療中的應用與護理

張淑人

經頸外靜脈置入中心靜脈導管在腦血管意外老年患者治療中的應用與護理

張淑人

老年人；腦血管意外；頸外靜脈；中心靜脈導管；護理

腦血管意外老年患者病程長，治療過程中需要反復輸入高滲性液和腸外營養液。而老年患者外周靜脈有血管壁增厚、管腔狹窄、彈性差、脆性增加、皮下組織松弛、血管不易固定、回血緩慢及凝血較快等特性[1]，穿刺難度大，血管通路建立困難，導致治療藥物無法有效及時地輸入。筆者對55例腦血管意外老年患者行經頸外靜脈置入中心靜脈導管（CVC），取得了良好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2013年5月至2014年4月浙江省慈溪市人民醫院腦血管意外老年患者55例，其中男33例，女22例；年齡75～87歲，平均（78±1.5）歲。其中蛛網膜下腔出血4例，腦梗死28例，腦出血23例，血小板計數、凝血試驗均無異常，無頸部、胸腔手術史。頸外靜脈回流分型I型24例，II型31例。經右側頸外靜脈置管36例，經左側頸外靜脈置管19例。

1.2 方法患者取枕平臥位，肩下可墊枕，頭偏向對側，充分暴露頸外靜脈。穿刺前應先判斷頸外靜脈行徑。方法為用

手壓迫胸鎖乳突肌后緣中點以下部分，然后迅速解除壓迫，觀察頸后三角內的血液充盈方向，向下內充盈的為Ⅰ、Ⅱ型，向下外的為Ⅲ型。因頸外靜脈Ⅲ型結構送管難度大，損傷血管的危險大，穿刺置管宜選擇Ⅰ及Ⅱ型[2]。做好插管長度測量，方法為穿刺點→鎖骨中線→右胸鎖關節→垂直向下→第三肋間隙[3]，一般左側18～20 cm，右側15～18 cm[4]。穿刺部位選在下頷角和鎖骨上緣中點連線中上三分之一處，戴手套，常規消毒鋪巾，留置針連接盛有2～3ml 0.9%氯化鈉注射液注射器，病情允許情況下可先指導患者深吸氣后屏氣，以左手中指輕壓鎖骨上，拇指稍用力繃緊皮膚，右手持留置針以15°～30°進針，見回血后平行潛行0.5～1.0cm，左手推進穿刺針外套管后輕壓穿刺點并固定外套管，右手撤出針芯，送入導絲至所需的長度，退出靜脈留置針外套管，以深靜脈導管沿導絲送入頸外靜脈，將導管邊旋轉邊向下推進至所需長度，用抽有20ml0.9%氯化鈉注射液的注射器回抽，確認在血管內，脈沖式沖洗導管并正壓封管，接無針密閉輸液接頭，透明敷貼妥善固定。遵醫囑拍X線胸片，確定導管位置，做好相關記錄。

1.3 結果本組患者均成功完成頸外靜脈CVC留置，其中49例為單次穿刺成功，6例為首次置管失敗改行對側頸外靜脈穿刺后置管成功，穿刺成功率100%。置管后無一例發生靜脈炎和導管相關性感染。有2例因家屬自行解除約束帶而導致患者自行將導管拉脫。55例患者中有8例經治療后無后遺癥痊愈出院，44例患者腦水腫完全消退好轉出院，3例患者因病情危重，家屬放棄治療自動出院。

2 護理

2.1 評估與置管告知置管者在置管前必須核對確認置管醫囑，查看血小板計數及血凝試驗報告，評估雙側頸外靜脈，選擇最佳穿刺血管。向患者和家屬告知頸外靜脈置入CVC相關知識、費用、可能發生的并發癥、置管失敗的風險及原因、置管中的配合方法及注意事項，患者和家屬理解并同意后在告知書上簽字。2.2局部觀察與護理頸外靜脈是頸部最粗的淺靜脈，穿刺后容易出血，應嚴密觀察局部出血情況，尤其是長時間應用抗凝和抗血小板聚集藥物的老年患者。本組有5例患者長期應用華法令片，血凝試驗國際標準化比值（PT）為2 ～2.8，穿刺后局部出血較多，置管后予覆蓋紗布并輕壓穿刺點30min無效，改用明膠海綿覆蓋后以透明貼固定，并用食指、中指和無名指按壓，按壓力度適中，以避免刺激頸動脈竇而出現意外，持續按壓50min左右，局部滲血明顯減少。同時指導術后3 d內盡量減少頸部活動，1周內減少頸部的過度活動[5]。次日更換透明貼，如仍有滲血可重復使用明膠海綿直至血止。置管后除觀察出血情況外，還需每天觀察穿刺局部有無滲液、紅腫情況。本組1例患者置管后次日出現穿刺點稍有發紅，無痛感及滲液，未予處理，3 d后自行消退。除此之外，每班觀察導管長度有無變化，導管有無破損、滲漏等情況，并詳細做好護理記錄。煩躁、對治療不配合的患者適當使用約束帶，防止將導管拉脫，并詳細告知家屬各項注意事項。本組2例患者因家屬自行解除約束帶而導致導管拉脫，后拒絕再次置管。透明敷料次日更換后常規每7天更換1次，敷料有潮濕、污染、滲血、滲液及完整性受損予及時更換。

2.3 管路護理本組患者在每次輸液、給藥前均使用75%的酒精棉球和棉片包住無針正壓接頭用力旋轉10次以上，消毒2遍，自然待干。再用20 m1注射器抽吸10ml0.9%氯化鈉注射液，接無針正壓接頭回抽見回血后注入0.9%氯化鈉注射液，確認導管末端在血管內方可使用[6]。同法消毒后接輸液器。老年腦血管意外患者經常有意識模糊、煩躁不安、對治療不配合等癥狀，因此，在輸液前和輸液過程中需經常檢查管路銜接是否緊密，管理是否有扭曲、堵塞、脫落等問題，發現后及時糾正。本組2例患者應用微量泵注射時針筒和延長管分離，導致管路內回血，及時發現后糾正，未出現嚴重后果。巡視中注意及時更換液體，避免空氣隨呼吸進入血液導致致命的空氣栓塞。每次應用血液制品、胃腸外營養液、脂肪乳劑、甘露醇前后均用20ml0.9%氯化鈉注射液脈沖沖管；持續輸注脂肪乳劑超過4h，每4小時用0.9%氯化鈉注射液20 ml脈沖式沖洗導管；持續輸液者，每12小時用0.9%氯化鈉注射液20 ml脈沖式沖洗導管；輸液結束均用20 ml 0.9%氯化鈉注射液脈沖式沖洗導管后再用4～5ml肝素稀釋液（10～100U/ml）正壓封管。無針正壓接頭每周更換1次，輸血、抽血、輸注脂肪乳劑后及時更換，如有回血、破損或從導管上取下立即更換。本組無一例患者發生堵管情況。

2.4 健康指導頸部活動度大，出汗多，貼膜容易卷邊或脫落，因此必須告知家屬和患者盡量保持頸部干燥，避免過度活動，擦身時防止貼膜接觸水脫落。一旦發現敷料卷邊或脫落立即告知醫護人員。導管不要固定在衣服上，以防穿脫衣服時將導管拉出。指導患者或家屬注意觀察穿刺點，如發現有紅腫、疼痛、流膿情況立即告知醫護人員。

經頸外靜脈置入CVC導管置管快捷、有效、留置時間長，可避免深靜脈穿刺導致的局部動脈損傷及血、氣胸等嚴重并發癥的發生。CVC導管管腔較PICC導管大，利于甘露醇的規范輸注，便于老年腦血管意外患者搶救和治療，而且費用經濟，也易于被老年患者所接受。

[1]王娟.老年患者外周靜脈輸液的護理體會[J].中國實用醫藥,2008,3(23):157-158.

[2]言克莉.經頸外靜脈與經肘部靜脈置入PICC的比較[J].臨床和實驗醫學雜志, 2009,8(9):79-80.

[3]陳友燕,葉斌,于光生,等.頸外靜脈穿刺應用解剖及臨床意義[J].中華護理雜志, 2000,35(3):160.

[4]周萍.乳腺癌患者行頸外頸外靜脈PICC置管30例臨床護理[J].齊魯護理雜志, 2009,15(23):84.

[5]邱珍珠.經頸外靜脈置入中心靜脈導管的方法和管理[J].解放軍護理雜志,2008, 25(5A):42-43.

[6]王振穎.晚期惡性腫瘤CVC置管23例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2012,18(22): 105-106.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.072

R473.5

B

1671-0800(2014)08-1042-02

315300浙江省慈溪，慈溪市人民醫院

張淑人，Email：zhang shuren@sina.com