表現為混雜磨玻璃密度結節的浸潤型肺腺癌高分辨率CT影像分析

胡碧波，華奇峰，閆昆

表現為混雜磨玻璃密度結節的浸潤型肺腺癌高分辨率CT影像分析

胡碧波，華奇峰，閆昆

目的探討表現為混雜磨玻璃密度結節(mGGO)的浸潤型肺腺癌的高分辨率CT（HRCT）影像特點。方法收集經病理證實的浸潤型肺腺癌患者48例，術前均行常規HRCT掃描，經多方位薄層重建，觀察病灶的HRCT表現。結果48例患者中44例為單發結節，4例為多發（兩個）。其中實性結節12個，mGGO 40個，病灶直徑1.5～3.0 cm；量化分型中Ⅰ型12例，Ⅱ型28例，Ⅲ型12例；mGGO邊緣清晰37個，分葉28個，毛刺征19個，胸膜凹陷征20個，空氣-細支氣管擴張征19個，支氣管狹窄、截斷征12個，血管集束征11個。結論HRCT檢查發現混合磨玻璃樣結節影時，如果病灶大小2.0～3.0cm，邊緣清晰，實性成份較高（量化分型較低），伴有分葉、胸膜凹陷、毛刺征、空氣-細支氣管征時，應高度懷疑浸潤型肺腺癌的可能。

肺腫瘤；浸潤型肺腺癌；CT

隨著現代影像學檢查技術的發展，尤其是高分辨率CT（HRCT）的廣泛應用，肺部小結節特別是磨玻璃樣結節（GGO）的檢出率越來越高。其中，混雜磨玻璃密度結節（mGGO）是一種非特異性影像表現，可以由多種病變引起，其中浸潤型肺腺癌（IAC）及微浸潤腺癌（MIA）是該類影像學表現的主要病變。本文通過分析手術病理證實的48例周圍型浸潤肺腺癌患者的HRCT資料，探討其影像表現，并與MIA鑒別。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年12月至2013年10月寧波市第二醫院經手術切除病理證實的48例IAC患者，其中男20例，女28例；年齡35～72歲，平均（57±8）歲；主要癥狀包括：咳嗽6例，胸痛或胸部不適24例，咳血15例，無癥狀21例。所有病例在CT檢查前均未接受過放療、化療或免疫治療。36例行開胸肺葉或肺段切除術，12例行胸腔鏡下摘除術，其中6例發現肺門和/或縱隔淋巴結轉移。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法18例使用Siemens16層螺旋CT機作胸部平掃，30例使用Siemens64雙源CT平掃，掃描參數：120kV，100～120mAs，層厚0.5mm×16mm或1mm×16mm，螺距1.5，速度0.5 r/s，橫斷面常規重建層厚和間隔均為5mm，并采用0.75mm層距、1mm層厚薄層重建以進行三維重建，用肺窗和縱隔窗分別觀察。15例患者行病灶靶區高分辨動態增強掃描，采用非離子型對比劑，用高壓注射器以2.5～3.5m l/s經肘靜脈注入，對比劑用量1.5～2.0m l/kg。

1.2.2 CT征象分析由2位肺腫瘤影像學診斷方面經驗豐富的高年資主治或副主任醫師采用雙盲法分別閱片協商后取得一致意見。觀察內容包括病灶形態大小、實性成份、病灶、肺界面、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、細支氣管征及血管集束征的出現情況。

1.2.3 GGO的類型及量化類型按照GGO的實性成分含量不同，可以再分為純磨玻璃樣結節（pGGO）和伴有實性成分的mGGO。測量GGO在HRCT圖像上的最大橫斷面直徑，由2名放射科高年資主治或副主任醫師對所有GGO進行判定，GGO的直徑取2名醫師測量的平均值；根據Oda等[1]提出的GO的量化公式：[(GGO最大徑－實性最大徑)/ GGO最大徑]×100%，進行量化計算。按照Suzuki等[2]研究的標準將GGO量化分型為Ⅰ型（0%）、Ⅱ型（1%～25%）、Ⅲ型（25%～50%）、Ⅳ型（51%～75%）及Ⅴ型（76%～100%），Ⅰ～Ⅲ型為低量化，Ⅳ、Ⅴ型為高量化。

2 結果

48例患者中44例均為單發結節，4例為多發（兩個），其中mGGO40個，實性結節12個，位于周圍肺野為主，左肺上葉9個，下葉11個，右肺上葉11個，中葉9個，下葉12個。病灶直徑1.5～3.0 cm，其中直徑2.0～3.0 cm 39個，平均（2.5±0.4）cm。病灶類圓形38個，不規則形14個；量化分型中Ⅰ型12個，Ⅱ型28個，Ⅲ型12個，Ⅳ～Ⅴ型無。12個實性結節病灶呈類圓形，邊緣清晰，其中分葉征9個，毛刺9個，胸膜凹陷征7個，空氣-細支氣管征5個，血管集束征4個。40個mGGO中，37個邊緣清晰，3個模糊，病變內見空泡征8例，細支氣管擴張征11例；邊緣淺分葉15例，深分葉13例，毛刺征19例；胸膜凹陷征20例；支氣管狹窄、截斷征12例，血管集束征11例。15例行動態增強掃描，實性及部分實性成分輕度強化，延遲期強化略減低。

3 討論

近幾十年來，肺癌的病理學類型發生了明顯變化，肺腺癌的發病率明顯上升。腺癌約占肺癌的一半，2004年的分

類已不能很好地反映腫瘤分子生物學、病理學及影像學的新進展，也不能滿足臨床治療和預測的需要。國際肺癌研究學會（IASLC）、美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）于2011年公布了肺腺癌國際多學科分類，首次提出了分別適用于手術切除標本、小活檢標本及細胞學的分類方法。在新標準中不再使用細支氣管肺泡癌（BAC）和混合型肺腺癌的名稱，而代之以原位腺癌（AIS）和微浸潤腺癌（M IA）的命名[3]。

手術切除的肺腺癌多為浸潤性腺癌，其中約80%由多種組織學亞型混合組成，新分類最重要的變化之一是提出按腺癌中最主要的組織學亞型分類，而不再使用混合性亞型。分型：（1）貼壁為主型腺癌(LPA)，專指貼壁為主型的非黏液腺癌，用以區別浸潤性黏液腺癌(相當于以前的黏液性BAG)，形態學與M IA相似，浸潤＞5mm，浸潤癌的判斷標準與MIA相同，如果腫瘤侵犯血管、淋巴管或胸膜或者出現腫瘤性壞死，則診斷為LPA；（2）腺泡為主型腺癌；（3）乳頭為主型腺癌；（4）微乳頭為主型腺癌；（5）實體為主型腺癌伴黏液產生，腫瘤呈100%實性生長[4]。

范麗等[5]認為清晰的界面在肺的惡性病變中出現率明顯高于良性病變，本組49例病灶界面清晰，病理上腫瘤細胞沿肺泡壁生長，致使肺泡壁增厚，因而界面清晰；相反地，對于炎性病變，由于炎細胞的浸潤致病變邊緣與鄰近肺組織的分界不清楚，界面模糊。細支氣管擴張征為病灶內擴張的細支氣管，其病理基礎是腫瘤細胞附壁式生長，未破壞肺的支架結構，細支氣管尚能保存，同時腫瘤細胞及周圍纖維組織增生，牽拉支氣管擴張[6]。分葉征、胸膜凹陷征及毛刺征均是肺部惡性結節常見征象[5]，本組40個混雜磨玻璃樣結節（量化分型Ⅱ～Ⅲ型）病灶中出現率分別為分葉征70%（28/40）、胸膜凹陷50%（20/40）及毛刺征48%（19/40）。

影像學上，IAC常表現為實性或半實性mGGO，而M IA表現不一，但全實性結節非常罕見；表現為mGGO的IAC有時不易與M IA鑒別，但筆者認為有兩點非常重要：（1）大小：IAC直徑常＞2.0 cm，本組2.0～3.0 cm30個（75%），而大部M IA結節直徑常在1.0～2.0 cm，＞2.0 cm少見；（2）量化分型（實性成分的多少）：本組IAC均為Ⅰ～Ⅲ型，Ⅳ～Ⅴ型無，而M IA常見Ⅳ～Ⅴ型，少部分Ⅱ～Ⅲ型，Ⅰ型罕見。其他惡性腫瘤征象分葉征、胸膜凹陷及毛刺征兩者均常見。

綜上所述，對于HRCT檢查中發現實性或半實性結節，特別是mGGO，大小2.0～3.0cm，實性成份＞50%（量化分型較低），病灶邊緣清晰，或伴出現分葉征、胸膜凹陷及毛刺征時，應高度懷疑惡性病變（IAC），建議手術切除后病理檢查。

[1]Oda S,AwaiK,M urao K,et al.Volumedoubling time of pulmonary nodulesw ith ground glass opacity atm ultidetector CT: assessmentw ith computer-aided three-dimensional volumetry[J].Acad Radiol, 2011,18(1):63-69.

[2]SuzukiK,Kusumoto M,Watanabe S,et al.Radiologic classification of small adenocarcinoma of the lung:radiologic-pathologic correlation and its prognostic impact[J].Ann Thorac Su rg,2006,81(2): 413-419.

[3]周曉軍,劉標.解讀2011年IASLC/ATS/ ERS肺腺癌國際多學科分類[J].臨床與實驗病理學雜志,2011,27(8):801-805.

[4]朱雄增,張杰.肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學科分類解讀[J].臨床與實驗病理學雜志,2012,28(3),241-243.

[5]范麗,李清楚,劉士遠,等.肺部混雜性磨玻璃密度結節的MDCT表現[J].實用放射學雜志,2011,27(1):46-50,79.

[6]Haro A,Yano T,KohnoM,etal.Groundglass opacity lesions on computed tomography duringpostoperativesurveillance forprimary non-small cell lung cancer[J]. Lung Cancer,2012,76(1):56-60.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.012

R816.41

A

1671-0800(2014)05-0533-02

315010寧波，寧波市第二醫院

胡碧波，Email：bibohu@ 126.com