關節鏡輔助下微創經皮鋼板固定法技術治療脛骨平臺骨折

張宗凱，王玉聰

關節鏡輔助下微創經皮鋼板固定法技術治療脛骨平臺骨折

張宗凱，王玉聰

目的探討關節鏡輔助下微創經皮鋼板固定技術（MIPPO）治療脛骨平臺骨折的療效。方法應用關節鏡輔助下M IPPO技術治療脛骨平臺骨折23例，觀察其療效。結果本組患者均獲得隨訪，隨訪時間10～15個月，均治愈。按Rasmussen膝關節評分系統評分，優15例，良6例，可2例，優良率91.3%。結論節鏡輔助下M IPPO技術治療脛骨平臺骨折療效肯定，具有手術創傷小、骨折愈合率高、并發癥少、可同時處理膝關節內合并傷及膝關節功能恢復滿意等優點。

脛骨骨折；關節鏡；經皮鋼板固定技術

脛骨平臺骨折臨床常見，約占全身骨折的1%。如果治療不當或延誤治療會嚴重影響膝關節功能，出現關節活動受限、長期慢性關節疼痛，關節僵直，最終可造成嚴重不可逆性創傷性骨關節炎，嚴重影響患者的日常生活[1]。近年來，寧波市第二醫院在關節鏡輔助下行微創經皮鋼板固定法技術治療脛骨平臺骨折，療效滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年1月至2011年3月本院收治的脛骨平臺骨折患者23例，其中男13例，女10例；年齡26～52歲，中位年齡41歲。致傷原因為車禍傷11例，摔傷7例，直接暴力打擊5例；均為閉合性損傷。按照Schatzker分型為I型3例，II型6例，III型6例，IV型5例，V型3例。其中合并有半月板損傷5例，前交叉韌帶損傷3例。受

傷至手術時間為5～15 d，平均7 d。

1.2 術前準備判斷患肢有無合并血管、神經損傷。石膏托制動患肢，并適當抬高患肢促腫脹消退。常規拍攝膝關節正側位X線片，包括相鄰關節處X線，以免遺漏同側肢體其他部位骨折。為了解骨折類型、塌陷程度及骨折塊數量，常規予患側膝關節行CT檢查并予三維重建。若考慮同時合并有半月板、交叉韌帶或側副韌帶損傷時，進一步完善膝關節磁共振檢查。

1.3 手術方法（1）關節鏡探查處理。均采用腰麻或連續硬膜外麻醉，麻醉狀態下再次行膝關節檢查，評估膝關節的穩定性。取膝關節前內、外側標準入口，常規做關節鏡下膝關節探查，著重檢查脛骨平臺關節面骨折塌陷范圍及程度，并仔細探查膝關節內外側副韌帶、半月板、交叉韌帶及有無游離骨折塊等情況；關節鏡下清除骨折端血腫及妨礙視野的脂肪墊、滑膜等組織。探查中對于半月板紅白區或紅區輕度損傷的患者采用保守治療，僅白區損傷的盡量予以修整，嚴重損傷者予以修整、半月板成形處理，探查半月板嚴重不穩定時予縫合固定；對前交叉韌帶不完全斷裂、探查張力尚可者予以保守治療，交叉韌帶完全斷裂者予以行交叉韌帶二期重建術，對合并內外側副韌帶損傷者均一期鏡下修復。（2）關節鏡下復位骨折。對于Schatzker I型骨折經撬拔和擠壓方法復位，并予經皮閉合6.5mm的空心釘內固定；對于合并關節面塌陷的SchatzkerⅡ～V型骨折，分別采用外側手術入路、內側手術入路及內外側聯合的手術入路方法有限切開，深達骨膜，不切開關節囊，用前交叉韌帶脛骨定位導向器定位，在脛骨平臺關節面以下根據CT檢查所示塌陷位置在脛骨皮質開一直徑lcm骨窗，經此窗用嵌入器將塌陷平臺頂起，用尖頭復位鉗和克氏針臨時固定，使脛骨平臺關節面恢復平整，直至關節鏡監視下復位滿意為止，于切口處骨膜外深筋膜下用骨膜剝離器經切口由近向遠潛行鈍性剝離形成一軟組織隧道，選擇合適長度的內側或外側脛骨近端解剖鎖定鋼板沿隧道置入，透視骨折復位及鋼板位置滿意后，于皮膚外選用相同型號鋼板作為參照經皮螺釘固定，再次C形臂X線透視機透視證實骨折復位及內固定物位置滿意，逐層縫合切口，留置關節腔負壓引流裝置。

1.4 術后處理術后常規彈力繃帶適度加壓包扎，膝關節冰敷48h以止血及減輕疼痛；術后抬高患肢，常規應用抗生素，鼓勵并指導患者開始術后股四頭肌靜力收縮，盡早進行直腿抬高練習，防止股四頭肌萎縮并促腫脹消退，避免下肢深靜脈血栓形成，有合并韌帶損傷者在支具托保護下行CPM機輔助功能鍛煉。術后6周內避免患肢負重。

2 結果

本組均成功手術，手術時間45～80min，平均60m in；平均失血量（100±10.4）m l，均在關節鏡協助下完成復位固定。其中3例半月板損傷較為嚴重，術中行損傷半月板部分切除成形術，另外2例半月板損傷患者予保守治療。

本組均獲得隨訪，隨訪時間10～15個月，平均13個月，均骨性愈合，無一例發生感染、深靜脈栓塞及骨筋膜室綜合征等并發癥，未見螺釘松動、斷裂、關節面再次塌陷等現象。按Rasmussen膝關節評分系統評價，優15例，良6例，可2例，優良率91.3%。

3 討論

脛骨平臺骨折多為高能量損傷所致的關節內骨折，損傷機制復雜，類型多樣，常伴有膝關節周圍韌帶、半月板等損傷，嚴重影響膝關節的功能。傳統的切開復位內固定治療常不能有效的處理合并的韌帶、半月板損傷，且對周圍軟組織過多損傷，術后關節功能恢復常不理想。隨著關節鏡技術的快速發展，關節鏡輔助下有限切開復位內固定治療脛骨平臺骨折成為一種簡單有效的新方法，并得到了足夠的重視。最初關節鏡僅用來明確診斷脛骨平臺骨折及評估膝關節周圍軟組織損傷情況，自從Jennings[2]在1985年首次報道應用關節鏡技術治療一些相對簡單的脛骨平臺骨折，在隨后的20余年里，越來越多的學者嘗試此治療方法，均取得了良好的臨床療效。

關節鏡治療脛骨平臺骨折的最大優勢在于處理骨折的同時可以對關節內諸如交叉韌帶、半月板及內外側副韌帶等損傷進行準確的判斷和相應的有效處理。其優勢包括[3]：（1）可以通過徹底沖洗關節腔，清除關節內血凝塊及軟骨碎片等，既有利于復位，也有利于預防關節腔內血腫機化及纖維連接，減少感染的機會；（2）小切口操作，可避免對膝關節周圍軟組織的廣泛剝離，術后切口感染、皮膚壞死等并發癥少；（3）無須分離半月板-脛骨的關節囊連接，即可全面評估關節內骨折的狀態，指導骨折的復位；（4）直視下指導內固定螺釘的植入深度，有效避免螺釘進入關節腔內；（5）可對關節內其他結構如半月板、十字韌帶是否存在損傷進行更直觀的評估；（6）能進行早期功能訓練，術后功能恢復良好；（7）可有效縮短住院時間[4]。對于關節鏡輔助治療脛骨平臺骨折的適應證目前尚無統一標準，趙金忠等[5]認為Schatzker分型IV～V型脛骨平臺骨折應用關節鏡價值不大，常需切開復位。但有國外學者在關節鏡輔助下，應用骨科牽引床，采用有限切開內固定方法治療Schatzker VI型脛骨平臺骨折取得了一定的效果[6]。本組中IV～V型患者均采用關節鏡輔助下有限切開復位固定，術后均取得了良好的臨床療效。

近年來，微創有限切開復位、生物學固定成為骨折手術治療的發展方向，為減少皮膚軟組織損傷，保護骨折周圍血運，M IPPO逐漸得到推廣。這種新型內固定的代表有鎖定加壓鋼板和微創內固定系統[7]。M IPPO技術作為一種橋接固定，術中并不要求完全解剖復位，而是有效固定，因此手術操作時應注意以下一些方面：（1）應遵循“鋼板宜長，螺釘宜少”原則，長鋼板可避免應力集中，降低鋼板斷裂風險，但骨折兩端均至少3～4枚螺釘固定，骨干部位螺釘宜少；（2）置入螺釘時應先擰入普通拉力螺釘，通過鋼板復位、加壓、固定骨折端，再擰入鎖定螺釘穩定骨折；（3）對于Schatzker分型V～V I型的脛骨平臺骨折，宜采用前外側、后內側聯合切口，穩定固定骨折塊，必要時需完全切開行復位內固定；

（4）骨質疏松患者應雙皮質固定，增加螺釘工作長度，避免內固定松動。本組患者術后均未出現鋼板螺釘斷裂、內固定松動及骨折再塌陷移位等并發癥。

綜上所述，關節鏡輔助下M IPPO技術治療脛骨平臺骨折，符合微創理論，具有創傷小、固定可靠、骨折愈合率高、可同時處理合并傷、術后關節功能恢復快、感染及創傷性關節炎等并發癥降低等優點，是治療脛骨平臺骨折良好的方法。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.022

R683.42

A

1671-0800(2014)05-0549-03

315010寧波，寧波市第二醫院

張宗凱，Email：lingxia6 du@gmail.com