微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療腎結石療效觀察

蔡海榮，劉晟，陶秀林，燕東亮，章雷，胡恩平，張海濤，程偉松，潘正波，徐林飛，李曉光，吳宏劍

微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療腎結石療效觀察

蔡海榮，劉晟，陶秀林，燕東亮，章雷，胡恩平，張海濤，程偉松，潘正波，徐林飛，李曉光，吳宏劍

目的觀察微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療腎結石治療的效果。方法122例腎結石患者分為對照組及觀察組，對照組（60例）采用微創經皮腎鏡取石術治療，觀察組（62例）采用微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡取石術治療。比較兩組手術時間、住院時間、結石清除率及術后并發癥發生率。結果對照組手術時間及住院時間均明顯高于觀察組（均＜0.05）。觀察組結石清除率及術后并發癥發生率均明顯低于對照組（均＜0.05）。結論微創經皮腎鏡碎石術中聯合輸尿管軟鏡治療腎結石具有損傷小、取石徹底及安全性高等優點，值得推廣?！娟P鍵詞】腎結石；經皮腎鏡取石術；輸尿管軟鏡

經皮腎鏡取石術是臨床治療腎結石的常用方法，由于腎盞的生理解剖特點，單一通道下經皮腎鏡有時難以一次性發現和清除腎盞內結石，尤其對于復雜性結石療效較差，而多通道經皮腎鏡手術風險較大，不利于術后恢復。近年來，臺州學院醫學院附屬市立醫院采用微創經皮腎鏡碎石術中聯合輸尿管軟鏡治療腎結石，效果良好。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年8月至2012年7月本院收治的腎結石患者122例，均排除合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全、腎盂輸尿管連接部狹窄、盆腔粘連嚴重、控制不良的糖尿病及高血壓等患者[1]。按照治療方法的不同將122例患者分為觀察組及對照組。對照組60例，其中男46例，女14例；年齡30～65歲，平均（42.46±7.39）歲；體質量55～87kg，平均（65.21±5.84）kg；病程0.5～36個月，平均（12.32±2.75）個月；結石長徑1.0

～5.7 cm，平均（2.01±0.82）cm；結石數目1～4個，平均（1.75±0.50）個；患側為左側22例，右側20例，雙側18例。觀察組62例，其中男45例，女17例；年齡28～70歲，平均（43.05±7.45）歲；體質量56～85 kg，平均（64.87±5.72）kg；病程1～40個月，平均（12.45±2.81）個月；結石長徑0.9～5.8 cm，平均（2.06±0.85）cm；結石數目1～5個，平均（1.82±0.48）個；患側為左側24例，右側21例，雙側17例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法對照組采用微創經皮腎鏡取石術治療，在連續硬膜外麻醉狀態下手術，患者取截石位，患側置入輸尿管導管后改為俯臥位。在超聲引導下建立經皮腎通道取石[2]。

觀察組采用微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡取石術治療。在連續硬膜外麻醉狀態下手術，患者取截石位，患側置入輸尿管導管后改為俯臥位，于第11肋間或12肋下與腋后線交界處進行穿刺。在超聲引導下將穿刺針刺入結石表面，拔除針芯見穿刺針套管有尿液流出提示穿刺成功。沿套管針置入斑馬導絲，依次切開皮膚、筋膜層。順著導絲擴張穿刺通道，建立經皮腎取石通道。經通道引入輸尿管軟鏡，應用鈥激光碎石，較小的碎石塊經灌注沖出，較大的碎石塊以異物鉗夾出。放置輸尿管支架管、腎造瘺管。術后復查X線平片，5d后拔除腎造瘺管，并根據復查結果確定是否需要再次取石[3]。

1.3 統計方法數據采用SPSS 17.0軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，采用檢驗。計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及住院時間比較對照組手術及住院時間分別為（82.36±10.56）min及（5.25±1.82）d，觀察組分別為（60.14±8.30）min及(3.17±1.35)d，兩組差異均有統計學意義（=12.94、7.19，均＜0.05）。

2.2 結石清除率及術后并發癥發生率比較對照組結石清除率及術后并發癥發生率分別為88.33%（53/60）及16.67%（10/60），觀察組分別為96.77%（60/62）及3.23%（2/62），兩組差異均有統計學意義（2=10.53、12.53，均＜0.05）。觀察組術后僅發生感染2例，對照組術后發生滲血4例，感染6例，經對癥處理后均痊愈或好轉。

3 討論

經皮腎鏡是臨床治療腎結石的常用方法，其術中單通道可能存在視野上的盲區，而多通道又必然導致出血、感染等術后并發癥的發生風險大大增加，尤其是在復雜性腎結石的治療中有一定的局限性。此外，隨著碎石操作時間的延長，腎盂、腎盞處于急性擴張狀態，即使未直接損傷腎盂黏膜，也可能發生腎盂出血等術中并發癥，給手術操作增加難度[4]。

輸尿管軟鏡可幫助尋找并確定結石位置，引導硬腎鏡碎石，這就避免了單純硬腎鏡在尋找結石的過程中造成的腎實質和腎盂損傷，同時也節省了尋找結石的時間，從而縮短了手術時間。同時由于輸尿管軟鏡的靈活性和可彎曲性，可以有效清除小塊的結石以及沖至其他腎盞等部位的碎石，可明顯提高結石清除率[5]。

微創經皮腎鏡取石術后常見的并發癥包括出血、感染及臨近臟器損傷等。出血主要是由于穿刺過程中損傷了大血管所致，嚴重者需進行腎動脈栓塞止血，止血效果不佳者甚至需要切除腎臟。因此在手術前應借助影像學檢查手段對患者的腎臟解剖特點和結石位置仔細分析，在保證碎石效果的前提下盡量避開血管區穿刺。穿刺過程需在超聲引導下進行，擴張通道時遵循寧淺勿深的原則，如在進鏡過程中遇到阻力，不可強行進鏡。術中注意把握患者的呼吸節律，防止患者腎臟因呼吸幅度過大而發生移動，引起腎組織穿孔、出血等并發癥[6]。

泌尿系結石患者多合并感染，術中灌洗壓力可導致病原微生物及其代謝產物等毒素進入血液系統，引起發熱、寒戰等感染癥狀，嚴重者可導致敗血癥、膿毒血癥等嚴重后果，甚至危及患者的生命。此外大量液體滲入腎周組織也是引起感染的重要原因。術中灌注時可采用血透機提供持續的低壓水流，以減少病原微生物及其代謝產物逆行入血的機會。術后常規應用利尿劑產生大量尿液，對病原微生物及其代謝產物起到沖刷作用，也可一定程度上預防感染。如因腎周滲液較多引起的感染可進行穿刺造瘺引流[7]。臨近臟器損傷多發生于腎上盞結石，或因患者腎臟位置較高、肝脾腫大、腸脹氣等所致，術前詳細檢查、術中在超聲引導下謹慎操作，一般均可避免。

本研究結果表明，在輸尿管軟鏡的輔助下，取石操作簡便易行；術后并發癥發生率遠低于單純微創經皮腎鏡患者；在輸尿管軟鏡的輔助下，患者術后并發癥發生率降低，術后康復較快；在輸尿管軟鏡的輔助下，患者的腎結石得到有效地清除，取石效果更佳。

[1]劉迎,張軼庠,楊江根,等.經皮腎鏡聯合

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[2]施小東,程躍,邱中笑,等.電子輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石療效觀察[J].現代實用醫學,2010,22（9）:1018-1020.

[3]陳永騫,李炫昊,劉慶軍,等.經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡碎石術治療鹿角形腎結石體會[J].國際外科學雜志,2011,38（2）:86-87.

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[6]夏圻兒,盛暢,孫曉文.微創經皮輸尿管鏡與逆行輸尿管鏡治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26（5）:350-352.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.027

R693.4

A

1671-0800(2014)05-0557-02

318000浙江省臺州，臺州學院醫學院附屬市立醫院

蔡海榮，Email：caihairong@163.com