阿侖膦酸鈉治療血透骨質疏松癥甲狀旁腺激素變化的臨床研究

薛增奇，陳金春，丁曉凱，繆初升，陳法東，鄭設鋒

阿侖膦酸鈉治療血透骨質疏松癥甲狀旁腺激素變化的臨床研究

薛增奇，陳金春，丁曉凱，繆初升，陳法東，鄭設鋒

目的探討阿侖膦酸鈉治療血透骨質疏松癥患者甲狀旁腺激素（PTH）的影響。方法選擇血透患者經雙能骨密度儀檢測診斷為骨質疏松癥104例，分為骨化三醇組21例、阿侖膦酸鈉組41例、聯合組42例，分別用骨化三醇、阿侖膦酸鈉、阿侖膦酸鈉聯合骨化三醇，療程均為48周。比較3組治療前后PTH和腰椎骨密度。結果骨化三醇組和聯合組治療前后血PTH值差異均有統計學意義（均＜0.05），阿侖膦酸鈉組治療前后PTH值差異無統計學意義（＞0.05），3組治療后PTH值聯合組＜骨化三醇組＜阿侖膦酸鈉組（＜0.05）；3組治療前后骨密度差異均有統計學意義（＜0.05），聯合組治療后骨密度明顯高于骨化三醇組和阿侖膦酸鈉組（均＜0.05），骨化三醇組和阿侖膦酸鈉組差異無統計學意義（＞0.05）。結論阿侖膦酸鈉治療血透骨質疏松癥對血PTH降低不明顯，但有協同骨化三醇降低PTH的作用，兩者聯合治療對骨質疏松癥的療效更為顯著。

腎透析；骨質疏松；甲狀旁腺激素；阿侖膦酸鈉；骨化三醇

美國腎臟病資料顯示，慢性腎臟病患者髖骨骨折的發生率是一般人群的4倍以上，而且發生骨折以后的病死率是同年齡段、同病史、同透析病程患者的2倍[1]。隨著血液凈化技術的發展，終末期腎臟病（ESRD）患者維持性血液透析治療預期壽命的延長，血透骨質疏松（OP）患病率呈現增高趨勢，脆性骨折的致殘率、病死率高，已經成為影響血液透析患者生活質量和生存率的重要因素[2]。本課題研究阿侖膦酸鈉治療血透患者OP對甲狀旁腺激素（PTH）的影響，分析PTH在阿侖膦酸鈉治療血透患者OP機制中的作用，探討PTH值在阿侖膦酸鈉治療血透OP適應證選擇中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年1月至2013年12月浙江省瑞安市人民醫院接受維持性血液透析治療≥6個月病情穩定，經過雙能X線骨密度儀檢查診斷為OP（T-score＜－2.0）[3]，病情穩定的血液透析患者；排除：低轉化骨病（骨軟化、再生不良型骨病，PTH＜100pg/ml）、鉛中毒等非慢性腎病維持性血透患者所致的OP；既往有上消化道疾病如消化性潰瘍、食管炎等病史患者。共104例，分骨化三醇組21例、阿侖膦酸鈉組41例、聯合組42例。骨化三醇組：男8例，女13例；年齡38～50歲，平均（43.1±4.8）歲；血透時間5～13年，平均（8.9±2.7）年。阿侖膦酸鈉組：男17例，女24例；年齡37～51歲，平均（45.1±4.7）歲；血透時間4～15年，平均（9.1±2.6）年。聯合組：男16例，女26例；年齡37～52歲，平均（44.9±4.6）歲；血透時間5～13年，平均（9.3±2.8）年。3組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。

1.2 骨密度檢測用雙能骨密度儀對患者的腰椎、股骨、尺橈骨等部位的骨密度檢查，記錄各部位測定骨密度值和T-score、Z-score。

1.3 PTH的檢測雙抗體夾心法檢測。（1）樣本采集：抽取空腹靜脈血5m l，離心后－20℃冰柜保存備用；（2）標準品稀釋：試劑盒原倍標準品按照說明書規定稀釋；（3）加樣：酶標包被板設空白孔（不加樣品、酶標試劑，余操作相同）、標準孔、待測樣品孔，標準孔準確加樣50 l，待測樣品孔先加樣品稀釋液40 l，然后再加樣10 l（樣品最終稀釋度為5倍），加樣于酶標板孔底部，不能觸及孔壁，輕輕晃動混勻；（4）溫育：用封板膜封板置37℃溫育30m in；（5）配液：濃縮洗滌液用蒸餾水30倍稀釋備用；（6）洗滌：揭掉封板膜、棄液體、甩干、加滿洗滌液、靜置30 s、棄去洗滌液，重復5次，拍干；（7）加酶：除空白孔外，余孔加酶標試劑50 l；（8）溫育：操作同（3）；（9）洗滌：操作同（5）；（10）顯色：每孔加顯色劑A 50 l，再加顯色劑B 50 l，輕輕震蕩混勻，37℃避光顯色15 m in。終止：每孔加終止液50 l終止反應(此時藍色立轉黃色)。測定：加終止液后15min內測定，以空白空調零，450nm波長測量各孔吸光度（OD）值。

1.4 治療方法3組患者均進行規律透析、戒除生活不良習慣、適當體育鍛煉。骨化三醇組：用骨化三醇推薦劑量為0.25 g/次，每天2次，每隔2～4周增加劑量0.25 g，此期間每周測定血鈣2次，調節血PTH 150～300 pg/m l，血Ca×P＜55 mg/dl，大多數患者最佳用量為每天0.5～1.0 g；阿侖膦酸鈉組用阿侖膦酸鈉70 mg，po，qw（晨起空腹用200m l溫開水送服，30min內不能平躺和進食，忌用牛奶、飲料及果汁送服）；聯合組用阿侖膦酸鈉和骨化三醇，用法同上；療程均為48周。

1.5 統計方法采用SPSS 13.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，多組比較采用方差檢驗，配對資料用檢驗分析，＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

骨化三醇組和聯合組治療前后PTH值差異均有統計學意義（=5.551、13.023，均＜0.05），阿侖膦酸鈉組治療前后差異無統計學意義（＞0.05），3組治療后PTH值聯合組＜骨化三醇組＜阿侖膦酸鈉組（＜0.05）；3組治療前后骨密度差異均有統計學意義（= 5.327、7.159、15.317，均＜0.05），治療后骨密度聯合組明顯高于骨化三醇組和阿侖膦酸鈉組（=7.931、9.034，均＜0.05），骨化三醇組和阿侖膦酸鈉組差異無統計學意義（＞0.05）；見表1。

3 討論

阿侖膦酸鈉治療OP的機制為抑制破骨細胞活動，促進磷酸鈣沉積，抑制骨吸收，增加骨密度[4]。骨化三醇即活性維生素D3，腸道內1-25(OH)D3及受體缺乏，使食物鈣吸收減少，血清鈣下降導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，刺激破骨細胞活躍，骨丟失加快[5]。因此阿侖膦酸鈉治療OP主要是促進細胞外鈣的內移沉積，骨化三醇治療OP主要是促進鈣的吸收。本研究發現骨化三醇、骨化三醇聯合阿侖膦酸鈉治療血透OP，血清PTH值均明顯下降（＜0.05），聯合用藥血清PTH下降更明顯（＜0.05），阿侖膦酸鈉對血清PTH無明顯影響（＞0.05）；3組治療后骨密度均明顯提升（＜0.05），聯合組骨密度提升最明顯（＜0.05），骨化三醇組和阿侖膦酸鈉組間差異無統計學意義（＞0.05）。骨密度是診斷OP的“金標準”。30%～50%的OP患者無明顯癥狀，生化指標變化不顯著，骨密度檢測就成為研究診斷的重要客觀依據[6]。3組患者治療后骨密度雖然都可得到明顯的改善，但對血清PTH值的影響不同。骨化三醇可直接促進腸道鈣的吸收，影響血PTH值；阿侖膦酸鈉是促進細胞外的鈣向細胞內流，單用基本不影響血清PTH值，但可協同骨化三醇使患者血清PTH值下降、骨密度增加更加明顯，其機制有待于進一步探討。

PTH是體內維持血鈣穩態的主要激

素，血清PTH值升高，血鈣增加，血磷減少，骨鈣丟失加快。血透OP患者臨床用藥需考慮血清PTH值的不同給予不同的藥物治療，PTH值明顯升高者，建議用骨化三醇治療減少PTH值升高誘發的并發癥，伴嚴重OP者建議用阿侖膦酸鈉聯合治療，這樣可有效快速提高骨密度；當PTH值在正常范圍，建議單用阿侖膦酸鈉。因此血透OP動態監測血清PTH值對阿侖膦酸鈉的臨床應用具有重要的指導意義。

表1 3組治療前后血漿PTH、腰椎骨密度值的變化

[1]張益民,李幼姬.長期透析患者的骨質疏松與骨折[J].中國中西醫結合腎病雜志, 2007,8(9):516.

[2]林雅慧,姜國紅,張東亮.96例維持性血液透析患者骨質疏松癥患病情況分析[J].中國血液凈化,2007,6(9):478-480.

[3]劉忠厚,楊定焯,朱漢發,等.中國人原發性骨質疏松癥診斷標準(試行)[J].中國骨質疏松雜志,1999,5(1):1-3.

[4]黃建華,陳金春,黃建武.二仙養骨湯合福善美對絕經后骨質疏松癥骨鈣素、降鈣素及骨密度水平的影響[J].中醫正骨, 2008,20(9):4-6.

[5]沈戈,鞏云霞,龐小芬.福善美與羅蓋全聯合治療女性老年骨質疏松癥[J].老年醫學與保健,2002,8(1):40-42.

[6]丁曉凱,徐玉蘭,劉毅.二膦酸鹽聯合維生素D治療糖皮質激素性骨質疏松和骨量減少的初步觀察[J].中國中西醫結合腎病雜志,2008,9(1):36-38.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.035

R459.5

A

1671-0800(2014)05-0570-03

瑞安科技局科研項目（20120410）

325200浙江省瑞安，溫州醫科大學附屬第三醫院（薛增奇、陳金春、繆初升、陳法東、鄭設鋒）；溫州醫科大學附屬第一醫院（丁曉凱）

薛增奇，Email：xuezengqi@126.com