基層醫院宮腔鏡操作并發癥及其影響因素分析

邊佳，朱紅賢

基層醫院宮腔鏡操作并發癥及其影響因素分析

邊佳，朱紅賢

目的分析基層醫院宮腔鏡操作并發癥的發生情況及影響因素，并探討預防措施。方法收集6年來臨床資料齊全的婦科宮腔鏡操作病例1 582例，對并發癥的發生情況及影響因素進行分析。結果847例宮腔鏡檢查操作中并未發現明顯手術并發癥。735例宮腔鏡手術中共有12例患者出現術后并發癥，發生率為1.63%；其中子宮穿孔發生率為0.54%，大出血發生率為0.27%，過度水化綜合征發生率為0.68%，術后感染發生率為0.14%，無空氣栓塞病例出現。刮宮史顯著增加宮腔鏡手術并發癥的發生（=3.59，95%：1.19～10.88）。結論婦科宮腔鏡檢查的并發癥較罕見，宮腔鏡手術并發癥的發生率相對較低，但仍不容忽視；有刮宮史的患者出現手術并發癥的風險大；應重視并發癥發生的高危因素，提高操作水平，加強術中的監護以減少手術并發癥的發生。

腹腔鏡檢查；宮腔鏡手術；并發癥；影響因素

宮腔鏡手術由于避免了開腹的風險，已成為宮腔粘連、子宮中隔、黏膜下子宮肌瘤、子宮內膜息肉等疾病的標準化治療方式[1]，很大程度上減輕了患者的創傷及痛苦，且不影響卵巢功能，能保留生育能力，近年來得到了廣泛的普及與發展。相對婦科腹腔鏡手術而言，宮腔鏡手術并發癥較低[2]，且在不同醫療機構變化較大[3-4]，但子宮穿孔、大出血、空氣栓塞等嚴重并發癥仍時有發生，若不及時正確處理，可危及患者生命。本文將寧波市鄞州人民醫院近6年來婦科宮腔鏡操作病例進行了回顧性分析，總結基層醫院宮腔鏡操作并發癥的發生情況，探索其相關影響因素，以期更好地預防和處理宮腔鏡操作的并發癥，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2007年10月至2013年10月臨床資料齊全的宮腔鏡操作病例1 582例。其中宮腔鏡檢查847例，宮腔鏡手術735例。將宮腔鏡手術分為子宮肌瘤切除術（TCRM）、宮腔粘

連分離術（TCRA）、經宮頸子宮內膜切除術（TCRE）、經宮頸異物取出術（TCRF）、經宮頸子宮中隔切開術（TCRS）及其他[5]；手術均由高年資醫生完成，以減少醫生操作水平對結果的影響；手術步驟按照不同指征和目的進行，手術過程中均采用B超或腹腔鏡進行監護。

1.2 研究方法通過查閱既往病例，電話隨訪等方式進行資料搜集與統計。記錄手術類型、年齡、生育史、初次生育年齡、月經狀態、體質量指數（BM I）、既往刮宮史、既往剖宮產史、其他腹部手術史、盆腔炎病史，術前是否有促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療等與手術并發癥發生可能相關的因素。觀察的并發癥主要包括子宮穿孔、大出血、感染、過度水化綜合征過度（TURP）、空氣栓塞及其他；遠期并發癥如妊娠后期子宮破裂等不在研究范圍。

1.3 統計方法采用SPSS16.0統計軟件對數據進行分析，影響因素采用Logistic回歸進行分析。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥發生情況847例宮腔鏡檢查操作均未發現明顯手術并發癥。735例宮腔鏡手術中，共有12例患者出現術后并發癥，發生率為1.63%，年齡24～65歲；發生于子宮肌瘤切除術6例，發生于宮腔粘連分離術3例，發生于經宮頸子宮內膜切除術3例，具體并發癥發生情況如下：（1）子宮穿孔4例，發生率為0.54%；其中宮腔粘連分離術2例，經保守治療后治愈；子宮肌瘤切除術1例，改行子宮切除術；經宮頸子宮內膜切除術1例，經保守治療后治愈；（2）出血2例，發生率為0.27%；其中子宮肌瘤切除術1例，宮腔粘連分離術1例，出血量300～600m l，行宮腔球囊壓迫及宮腔鏡電凝止血后出血情況改善，均未行緊急開腹子宮切除術；（3）TURP5例，發生率為0.68%，其中子宮肌瘤切除術3例、經宮頸子宮內膜切除術2例，術中患者出現煩躁，頭暈，胸悶氣促等表現，急查血鈉低于130 mmol/l，予補鈉利尿等對癥處理后癥狀均改善；（4）術后感染1例，發生率為0.14%，發生與子宮肌瘤切除術，經正規抗感染治療后痊愈；（5）未出現空氣栓塞及其他嚴重并發癥的患者。

2.2 Logistic回歸分析將年齡（＜25歲、25～50歲、＞50歲）、生育史（無生育史、1胎、2胎及以上）、初次生育年齡（＜25歲、25～35歲、＞35歲）、月經狀態、BMI、既往刮宮史、既往剖宮產史、其他腹部手術史、盆腔炎病史、術前是否有GnRH-a治療10個因素分別納入單因素Logistic分析。將有統計學意義的因素（刮宮史、剖宮產史及BMI）納入多因素Logistic回歸分析，變量被剔除的依據是最大似然估計所得的似然比統計量的概率值。結果提示刮宮史顯著增加宮腔鏡手術并發癥的發生（=3.59，95%CI：1.19～10.88）。見表1。

3 討論

宮腔鏡手術的近期嚴重并發癥主要包括子宮穿孔、大出血、感染、TURP、空氣栓塞及其他，本研究總體并發癥的發生率為1.34%（12/735），結果與國內外相關報道相仿[6-9]。從手術方式看，易發生手術并發癥的分別為子宮肌瘤切除術，宮腔粘連分離術與子宮內膜切除術，而經宮頸異物取出術、經宮頸子宮中隔切開術及其他方式的手術并發癥發生率較低。

本文子宮穿孔的發生率為0.54%（4/735），發生子宮穿孔的病例中，宮腔粘連分離術占50%，患者術前均有宮腔操作史或刮宮史，宮腔粘連情況嚴重，術野狹窄，在粘連分離過程中出現子宮穿孔；子宮肌瘤切除術1例，為直徑5.0 cm的II型黏膜下肌瘤，患者為絕經多年的中老年女性；提示應警惕子宮穿孔可能的高危因素，如宮腔粘連、II型子宮肌瘤，絕經后子宮萎縮等。另有報道指出子宮過度屈曲也是子宮穿孔的高危因素[9]；同時應加強術中的監護，根據情況實行B超引導或腹腔鏡監護。

本文大出血的發生率為0.27%（2/735），發生大出血的病例中，子宮肌瘤切除術1例，為直徑4.3 cm的II型黏膜下肌瘤；宮腔粘連分離術1例，手術創面的大小及切割的深度均影響術中的出血量，提示對于寬基底或II型黏膜下肌瘤，應完善術前準備，如加強宮縮，同時操作時應小心細致，切割肌層不宜過深，術后妥善處理創面滲血等以減少大出血的風險。

本文TURP發生率為0.68%（5/735），發生TURP的病例中，子宮肌瘤切除術3例，經宮頸子宮內膜切除術2例，上述病例存在手術時間長、創面大或灌流液差值監測不當等情況，提示應盡量加快手術進程，密切監測灌注液出入量，動態監測血清鈉濃度、生命體征、氧飽和度等以降低TURP的發生率。本文術后感染的發生率為0.14%（1/735），分別發生于子宮肌瘤切除術，提示術中應嚴格無菌操作，術后加強護理，若發生術后感染，可酌情使用抗生素抗感染。本研究無空氣栓塞病例出現，有報道指出嚴格規范操作，術中密切監測血氧飽和度，正壓通氣，避免頭低臀高位，宮頸擴張后避免宮頸和陰道過度暴露于空氣中是預防空氣栓塞的有效措施[8]。

護理，以降低手術并發癥的發生；剖宮產史及BM I在單因素Logistic回歸分析亦提示增加宮腔鏡手術并發癥的風險性，但在多因素分析中并無統計學意義。年齡、生育史、初次生育年齡、月經狀態、其他腹部手術史、盆腔炎病史，術前是否有GnRH-a治療并不是宮腔鏡手術并發癥發生的影響因素。

表1 Logistic回歸分析結果

當然，本研究尚有不足之處，如并未對術后患者進行長期隨訪，以研究宮腔鏡操作的遠期并發癥如宮腔再次粘連及妊娠后期子宮破裂等。其次，由于發生并發癥的病例數較少，只進行相關因素與宮腔鏡總體并發癥的Logistic回歸分析，無法對各類并發癥進行亞組研究，這可能一定程度上影響最終的計算結果，比如對于絕經期女性，由于子宮萎縮、收縮能力下降，可能增加手術出血的風險，在Logistic回歸分析中，月經狀態并不是并發癥發生的影響因素，提示需要進一步加大臨床病例數量，對上述問題進行進一步研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.052

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