超聲篩查胎兒先天性心臟病的價值及其危險因素分析

袁華琴，呂亞兒，吳俊，俞波，高楓，王曉嫚

超聲篩查胎兒先天性心臟病的價值及其危險因素分析

袁華琴，呂亞兒，吳俊，俞波，高楓，王曉嫚

目的探討并總結產前超聲篩查胎兒先天性心臟病(CHD)的應用體會，分析影響CHD發生的獨立危險因素。方法回顧分析6129例采用六切面順序分段法進行產前胎兒心臟超聲檢查孕婦的臨床資料。對經超聲心動圖檢查或引產后尸體解剖確診CHD的胎兒進行Logistic回歸分析，以確定引起CHD的獨立危險因素。結果101例經產前超聲診斷CHD，其中1例失訪，其余100例均獲得隨訪；12例產后超聲心動圖檢查有10例證實，2例誤診為房間隔缺損；另外88例引產后經尸解證實。CHD檢出率為1.6%(98/6129)。發現CHD家族史、母親結締組織病或糖尿病、不良妊娠史、染色體異常、羊水量異常、孕早期致畸物接觸史和心外畸形等7個因素是引發CHD的獨立危險因素(＜0.05)。6 129例胎兒中，4 107例篩查無高危因素胎兒，35例發現患有CHD，檢出率0.9 %(35/4 107)；2 022例篩查有高危因素胎兒，64例發現患有CHD，檢出率3.2%(64/2022)。結論彩色多普勒超聲心動圖是產前篩選CHD的有效方法；對于有高危因素的孕婦，應早期篩查、及時診斷和干預，以減少CHD患兒的出生和不良預后。

胎兒；先天性心臟病；超聲檢查；危險因素

胎兒先天性心臟病(CHD)是胎兒時期最常見的畸形之一，在胎兒期發病率高達4%～10%，是引起嬰幼兒死亡的主要原因[1-2]。然而目前就如何提高產前胎兒CHD的檢出率和引起CHD的高危因素還存在爭論。本文應用彩色多普勒超聲對產前胎兒心臟畸形進行篩查，以期總結提高產前胎兒CHD的檢出率的經驗和分析影響胎兒CHD的獨立危險因素。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2011年1月至2012年1月在杭州師范大學附屬醫院

行產前超聲檢查所有孕婦納入本研究，其中6 129例資料完整，年齡18～45歲，平均（24.2±4.8)歲；孕周14～40周，平均（24.0±5.7)周，其中有引起CHD因素的胎兒2 022例。

1.2 儀器和方法儀器：彩色多普勒超聲儀使用GEVOLUSON 730以及PHILIPSIU 22，探頭頻率為3.5MHz。

方法：在產科常規超聲檢查后，孕婦取仰臥位，必要時側臥位，首先用心尖四腔心切面觀察胎兒心臟結構是否正常，然后采用6切面掃查法篩選CHD。6切面順序分段法如下：(1)心尖四腔心切面(FCV)，確定心室位置、房室大小，心房與心室連接；(2)左、右心室流出道切面(VOTV)，觀察心室與大動脈的連接關系；(3)主動脈弓切面；(4)大動脈短軸切面，包括頭側傾斜顯示三血管-氣管切面(3VT)，觀察胎兒大動脈的排列和發育情況；(5)動脈導管弓切面；(6)腔靜脈長軸切面，觀察腔靜脈與右房的連接關系。對懷疑有CHD者，再給予M型和脈沖多普勒觀察測量。所有懷疑有CHD的胎兒，均予產后新生兒心臟彩超檢查或引產后尸體解剖。

1.3 尸體解剖或追蹤隨訪根據父母的意愿，對產前超聲診斷CHD的胎兒，選擇繼續妊娠或引產。選擇繼續妊娠，待產婦行產后對新生兒行超聲心動圖檢查；引產則在引產后給予尸體解剖。

1.4 統計方法所有數據采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。對納入的因素先行單因素分析，將有統計學意義的因素再行多因素Logistic回歸分析。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胎兒CHD檢查結果6129例胎兒中，101例經產前超聲診斷CHD，1例失訪，其余100例獲得隨訪。12例產后行超聲心動圖檢查中10例經證實，2例誤診為房間隔缺損；另外88例引產后經尸解證實，CHD檢出率為1.6%(98/6129)。6 129例胎兒中，4 107例無引起CHD因素的胎兒中發現35例患有CHD，檢出率0.9%(35/4107)；2 022例有引起CHD因素的胎兒中發現64例患有CHD，檢出率3.2%(64/2 022)。

2.2 影響胎兒CHD發生率的因素經單因素分析發現CHD家族史(X 1)、母親結締組織病或糖尿病(X2)、不良妊娠史(X 3)、染色體異常(X4)、羊水量異常(X5)、高齡(X6)、孕早期致畸物接觸史(X 7)、心外畸形(X8)、心律失常(X9)、孕早期病毒感染(X10)、胎兒早期NT值高或頸部淋巴水囊瘤(X11)、單臍動脈(X12)等12個因素均與胎兒患有CHD相關(均＜0.05)。將這些因素納入多因素Logistic回歸分析發現X1、X2、X3、X4、X 5、X7和X 8是CHD胎兒篩查的獨立危險因素(＜0.05)。見表1。

3 討論

3.1 胎兒CHD超聲產前篩查的體會本文結果表明胎兒CHD產前超聲檢查適宜在妊娠18～34周，最佳超聲檢查為18～24周，因為在此階段胎兒心臟結構較為清晰，先天性心臟畸形大部分已經形成；其次，此時羊水量相對較多，肋骨尚未鈣化，心影較清晰。另外，此時胎體小，使心臟接近探頭中場，有較好的分辨力[3]。

本組2例未能確定具體分型，后經尸體解剖診斷為主動脈弓離斷A型伴室間隔缺損，其中1例(Eward綜合征)因伴有主動脈弓離斷的復雜畸形和孕周小(16周)，另l例因血管結構顯示不滿意；4例伴有引起CHD獨立危險因素的孕婦，在孕16周之前未發現異常，在隨后的復檢中發現胎兒患有復雜心臟畸形，因此筆者認為對于早期心臟篩查未發現異常但有引起CHD獨立危險因素的孕婦一定要進行復查；2例誤診為房間隔缺損，分析原因可能為卵圓孔直徑過大（9mm和11mm）。關于房間隔缺損的超聲診斷標準目前未統一，有學者認為房問隔缺損的診斷依據是卵圓孔瓣斷裂或消失[4]。篩查中筆者發現法洛四聯癥和右室雙出口(DORV)在超聲下鑒別很困難，可能與其病理基礎均為圓錐動脈干段發育異常，導致圓錐間隔出現不同程度旋轉不良或(和)發育不良，而未能與肌部室間隔正確銜接有關。兩者鑒別要點為DORV兩個半月瓣在同一水平，主動脈幾乎完全起源于右心室，肺動脈和主動脈下均有圓錐，二尖瓣和主動脈瓣無纖維連續；而法洛四聯征，大動脈起始部交叉排列正常，肺動脈瓣位于左前，主動脈位于右后，無主動脈圓錐，二尖瓣和主動脈有纖維連續。

胎兒先天性心臟病中患有單一心內畸形，以室間隔缺損檢出率最高(25.7%)[5]。部分學者認為室間隔缺損大小會隨孕周而變化，例如單純肌部室間隔缺損和小室間隔缺損的胎兒，隨著孕周變化，部分胎兒在宮內即可關閉，部分胎兒在出生后關閉[6]。本組2例初次篩查發現小室間隔缺損（1mm和2mm），在隨后的復查中發現缺損均閉合。郭寧等[1]報道，40%的小室間隔缺損可于產后2年內關閉，60%的小室間隔缺損可在產后5年內關閉。因此對于初次篩查為室間隔缺損的胎兒，應常規進行復查。

3.2 影響胎兒CHD的獨立危險因素

既往學者研究認為90%先天性心臟病是由遺傳和環境共同作用導致，其主要來自孕婦、胎兒和家族三方面[7-8]。筆者研究發現CHD家族史、母親結締組織病或糖尿病、不良妊娠史、染色體異常、羊水量異常、孕早期致畸物接觸史是影響CHD發生的獨立危險因素。

染色體異常能引起各種各樣的綜合征，其中多數伴有心血管疾病，表現多臟器的畸形合并有嚴重CHD。郭寧等[1]報道，Eward綜合征（18-三體綜合征）胎兒約90%的伴有CHD，以室間隔缺損和動

脈導管未閉最常見；Patau綜合征（13-三體綜合征）約82%的胎兒伴有心臟畸形，以室間隔缺損、肺動脈狹窄、動脈導管未閉、主動脈狹窄、房間隔缺損和大動脈轉位等常見；Dow n綜合征（21-三體綜合征）胎兒約50%伴有CHD，以房室通道、房室間隔缺損、室間隔缺損、主動脈縮窄、法洛四聯癥等常見。染色體異常的原因多數為孕婦有接觸致畸物史，目前明確的致畸物為某些致畸藥物或致畸有機溶劑、放射線等[9]。因此孕婦應該盡量避免接觸上述物質和射線。

表1 影響胎兒CHD發生率的多因素Logistic回歸分析結果

不良妊娠史、早孕期不明原因流產史、羊水量異常和母親有結締組織病或糖尿病也是引起胎兒CHD獨立危險因素。有研究指出自然流產、死產、死胎是CHD發生的危險因素，在自然流產的胚胎中，約13%的病例有CHD，以室間隔缺損最為常見[2]。有學者研究發現，母親患結締組織病或糖尿病時，胎兒的室間隔厚度會明顯增加，病情控制后，室間隔厚度逐漸恢復正常，同時患糖尿病母親的胎兒CHD發病率可達5%，主要畸形為大動脈轉位、室間隔缺損、右心室雙出口、主動脈縮窄等[10]。

綜上所述，彩色多普勒超聲心動圖是產前篩選CDH的有效方法；對于有高危因素的孕婦，應早期篩查、及時診斷和干預，以減少CDH患兒的出生和不良預后。

[1]郭寧,王玲.胎兒先天性心臟病超聲篩查的體會及高危因素分析[J].中國超聲醫學雜志,2012,28(12):1141-1144.

[2]王林林,何怡華,李治安,等.胎兒先天性心臟病的病因學研究進展[J].中華醫學超聲雜志:電子版,2011,08(9):2017-2023.

[3]李治安.重視胎兒超聲心動圖檢查的適應證和安全性[J].中華醫學超聲雜志:電子版,2012,09(9):758-759.

[4]王艷.胎兒卵圓孔及卵圓孔瓣的超聲學研究進展[J].影像診斷與介入放射學, 2010,19(6):377-379.

[5]高霞,王海松.彩色多普勒超聲早期篩查胎兒先天性心臟病的臨床價值分析[J].中國婦幼保健,2010,25(18):2583-2584.

[6]張穎,蘇慶華,蔡愛露,等.超聲診斷胎兒室間隔缺損的技巧探討[J].中國超聲醫學雜志,2008,24(9):854-856.

[7]王仙菊,劉桂平.運城市1322例出生缺陷致畸因素分析[J].中國婦幼保健,2007, 22(8):1052-1053.

[8]Yagel S,Cohen SM,Messing B,etal. Firstand early second trimester fetalheart screening[J].Curr Opin ObstetGynecol, 2007,19(2):183-190.

[9]Loffredo CA,Silbergeld EK,Ferencz C, etal.Association of transposition of the greatarteries in infantsw ithmaternalexposures to herbicidesand rodenticides[J]. Am JEpidem iol,2001,153(6):529-536.

[10]Zhang H,Zhou L,Yang R,etal.Identification of differentially expressed genes in human heartw ith ventricular septal defect using suppression subtractive hybridization[J].Biochem Biophys Res Commun, 2006,342(1):135-144.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.058

R445.1

A

1671-0800(2014)05-0610-03

310015杭州，杭州師范大學附屬醫院

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