無(wú)肝素透析在有出血傾向患者中的觀察及護(hù)理

洪月，徐海珍，徐紅霞，夏瑤?kù)o

無(wú)肝素透析在有出血傾向患者中的觀察及護(hù)理

洪月，徐海珍，徐紅霞，夏瑤?kù)o

血液透析，無(wú)肝素；出血傾向；護(hù)理

慢性腎衰竭患者，血液透析通常使用適量的肝素抗凝，使患者全身肝素化，以防止體外循環(huán)凝血影響透析效果。對(duì)有活動(dòng)性出血的尿毒癥患者，全身肝素化，可以加重患者出血導(dǎo)致死亡[1]。對(duì)于有活動(dòng)性出血或出血傾向的患者通常采用無(wú)肝素血液透析[2]。寧波市第二醫(yī)院血液透析室對(duì)無(wú)肝素血液透析方法進(jìn)行了改進(jìn)，經(jīng)過(guò)臨床觀察取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年7月至2013年5月在本院行血液透析治療、有出血傾向的尿毒癥患者90例，其中男50例，女40例；年齡25～88歲，平均（60.5±19.39）歲。根據(jù)Swartz分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，極高危患者27例；高危患者35例；中危患者9例，低危患者19例。使用Fresenius 4008S型及GAMBRO AK200S血液透析機(jī)，F(xiàn)reseniusFx60透析器及GAMBROPolyflux14L透析器，天益血路管、16G穿刺針，碳酸氫鹽透析，透析液流量500m l/min，使用無(wú)肝素血液透析治療90例次。

1.2 方法用0.9%氯化鈉注射液預(yù)沖透析器及血路管，普通肝素鈉50 mg加入0.9%氯化鈉注射液500m l中，以100～150m l/min的流量預(yù)充透析器及透析管路，排凈空氣后200～300 m l/m in的流量閉式循環(huán)20 min，讓透析器充分吸附肝素，建立血管通路后按操作流程進(jìn)行引血上機(jī)，充分排盡預(yù)充液。設(shè)置透析血流量250～260 m l/m in，如有心功能不全，血流量為200～250m l/min，透析過(guò)程3 h，透析過(guò)程中不追加肝素，不用0.9%氯化鈉注射液沖洗透析器。透

析結(jié)束時(shí)按操作流程進(jìn)行密閉式回血。對(duì)于水分及毒素清除不充分的患者，給予增加透析次數(shù)。透析過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)透析中靜脈壓、跨膜壓變化及生命體征情況，觀察透析前后的臨床出血癥狀、透析器及透析管路的凝血情況。

1.3 透析器凝血程度分級(jí)透析器凝血程度評(píng)價(jià)指標(biāo)，分為4級(jí)[4]，0級(jí)：透析器無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級(jí)：透析器部分凝血或成束纖維凝血；Ⅱ級(jí)：透析器嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級(jí)：透析器靜脈壓明顯升高或需要更換透析器。

2 結(jié)果

透析器凝血0級(jí)34例次，I級(jí)46例次，Ⅱ級(jí)7例次，Ⅲ級(jí)3例次。3例患者發(fā)生Ⅲ級(jí)凝血，提前30m in內(nèi)結(jié)束透析。其中2例股靜脈置管患者因?yàn)橹型狙髁坎蛔惆l(fā)生抽吸導(dǎo)致Ⅲ級(jí)凝血，提前15～30min結(jié)束透析；1例患者是因?yàn)橥抡{(diào)整靜脈壺液面，導(dǎo)致靜脈壺濾網(wǎng)堵塞，后引起Ⅲ級(jí)凝血，提前25 min結(jié)束透析。其他患者經(jīng)改進(jìn)無(wú)肝素透析后病情穩(wěn)定，無(wú)出血和出血傾向增加趨勢(shì)，順利過(guò)渡到低分子肝素透析或肝素透析。

3 護(hù)理

3.1 充分的肝素預(yù)沖本組為了減少凝血，做好透析前的準(zhǔn)備工作，透析前肝素鹽水預(yù)充透析器并排凈膜內(nèi)側(cè)空氣，并使肝素0.9%氯化鈉注射液在血路管和透析器中浸泡循環(huán)足夠時(shí)間，使透析膜盡量吸附肝素。

3.2 保證有效的血流量為減少血泵停轉(zhuǎn)次數(shù)，在透析護(hù)理中盡可能減少透析機(jī)報(bào)警。在患者能耐受的情況下，盡可能取最大的血流量，保證血管通路血液量充足，避免出現(xiàn)抽吸現(xiàn)象。本組2例Ⅲ級(jí)凝血患者均因靜脈置管途中血流量不足發(fā)生抽吸，導(dǎo)致血泵停轉(zhuǎn)次數(shù)增加，跨膜壓和靜脈壓是進(jìn)行性升高，最后導(dǎo)致提前15～30m in結(jié)束透析。

3.3 避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路因?yàn)檠貉h(huán)中的氣泡是導(dǎo)致凝血的重要原因之一，筆者在預(yù)沖及治療過(guò)程中，盡量避免循環(huán)回路中進(jìn)入空氣。另外，為了減少血與氣體接觸面，靜脈壺血液平面應(yīng)保持2/3水平。

3.4 凝血的觀察與監(jiān)測(cè)血液透析過(guò)程中護(hù)理人員密切觀察透析器及血路管中的血液情況，包括是否分層、血液顏色是否變深、透析器纖維有無(wú)黑色線條、動(dòng)靜脈壺是否有泡沫或出現(xiàn)血凝塊、跨膜壓和靜脈壓是否進(jìn)行性升高。如果發(fā)現(xiàn)動(dòng)、靜脈壺內(nèi)有少量血栓形成時(shí)，不必立即結(jié)束血液透析，此時(shí)透析器內(nèi)未必有凝血情況發(fā)生，可以采取一些預(yù)防性措施：盡可能提高血泵速，適當(dāng)縮短透析時(shí)間或以適量0.9%氯化鈉注射液沖洗透析器等[5]。若靜脈壺內(nèi)有血栓形成時(shí)，盡量避免在靜脈壺內(nèi)快速注射液體，或往下調(diào)整液面，因?yàn)殪o脈壺受到往下的壓力或吸力，使懸浮于靜脈壺內(nèi)血凝塊迅速積聚到濾網(wǎng)上，造成靜脈壺濾網(wǎng)堵塞引起凝血。

3.5 出血癥狀的觀察在透析過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的出血情況，尤其是原有出血的患者，皮膚出血點(diǎn)有無(wú)增加，口腔黏膜、牙齦、鼻腔有無(wú)出血，穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，手術(shù)切口有無(wú)滲血等，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生采取有效的處理措施，預(yù)防出血傾向的加重。

[1]梁梅梅,覃香芬,張運(yùn)鳳,等.無(wú)肝素血液透析的護(hù)理體會(huì)[J].內(nèi)科,2010,5(2):230.

[2]李智婷,鮑群梅,程建萍,等.無(wú)肝素血液透析結(jié)束時(shí)連續(xù)回血預(yù)防凝血的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(18):106-107.

[3]吳小寧,劉煥皓.局部枸櫞酸抗凝血液透析與改良無(wú)肝素透析治療尿毒癥高危出血的臨床觀察[J].臨床腎臟病雜志,2009, 9(7):329-321.

[4]何長(zhǎng)民,張訓(xùn).腎臟替代治療學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:50

[5]李曉鳴,陳鳳,宋彩虹,等.活動(dòng)性出血傾向患者無(wú)肝素透析的護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,1(10):8-9.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.077

R473.5

B

1671-0800(2014)05-0639-02

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

洪月，Email：kuailezihao@ sina.com