胎盤植入的產前診斷及保守治療現狀

王凱，管陳安，王新萍，鄭靈芝

·講座與綜述·

胎盤植入的產前診斷及保守治療現狀

王凱，管陳安，王新萍，鄭靈芝

胎盤植入是產科少見但很嚴重的并發癥，是可能由于原發性子宮底蛻膜發育不良、創傷性內膜缺陷導致繼發性蛻膜發育不良等，胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常胎盤種植[1]。近年來，由于剖宮產率、人工流產率、藥物流產率的增加，胎盤植入的發生率也呈明顯上升趨勢。其中剖宮產史為重要高危因素，有學者報道，剖宮產術后再次妊娠發生胎盤植入的風險是無剖宮產史的35倍[2]。根據胎盤侵入子宮肌層的深度將胎盤植入分為3類，即粘連性胎盤：絨毛附著于子宮肌層，在胎盤植入中最為常見；植入性胎盤：絨毛侵入部分子宮肌層；穿透性胎盤：絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達漿膜，其發生率近年來也逐年升高，常造成子宮破裂，甚至膀胱、尿道、直腸等受損，危害極大[3]。本文重點就近年來有關胎盤植入的產前診斷及保守治療的現狀作一綜述。

1 診斷方法

胎盤植入由于產前缺乏典型的臨床表現、體征及實驗室檢測指標，產前診斷往往困難，多數是在產時或產后通過病理檢查明確診斷。胎盤植入的診斷多為產時或術中診斷，當胎兒娩出后30min，發現胎盤不能自行剝離，用手探查宮腔發現宮壁與胎盤之間全部或部分與子宮壁粘連難以分離，才考慮胎盤植入。病理檢查是確診胎盤植入的“金標準”，不僅可明確診斷，還可判定植入性胎盤的類型，但其為術后診斷。產前診斷胎盤植入目前常應用超聲、磁共振(MRI)等影像學方法和孕婦血AFP、肌酸激酶(CK)及游離胎兒DNA等分子生物學方法。

1.1 影像學檢查

1.1.1 超聲檢查目前臨床上胎盤植入的產前診斷主要靠超聲檢查，磁共振作為補充手段。黑白超聲：黑白超聲比較經濟實惠，能診斷大部分病例，但不能觀察到胎盤后血流狀況；彩色超聲（彩超）：彩超則能較清楚地觀察胎盤后的血流狀況，能顯示由于胎盤延伸致子宮壁和子宮頸的血管內血流增加所形成的湍流，尤其是陰道彩超是至今檢查胎盤植入首選的方法，是目前應用最廣的早期診斷方法[4]。胎盤植入的彩超成像診斷標準主要表現為:失去正常的胎盤后低回聲區，胎盤絨毛植入部位的胎盤后間隙消失，胎盤內及其周圍血竇血流豐富，子宮壁出現過多血流豐富的血管等[5]；三維超聲：三維超聲能夠顯示胎盤和子宮內膜周圍血管的分布情況，以及子宮漿膜層與膀胱間的血管分布情況，對胎盤植入的發生部位和植入程度有更高的分辨能力[6]；能量多普勒:能量多普勒觀察胎盤淺層植入時較傳統的彩色多普勒顯示更多異常的獨立血管，對植入胎盤的血流，顯示比彩色多普勒更有優越性[5]；超聲造影：超聲造影是利用子宮肌壁和胎盤灌注血管床的灌注特征，可清晰地顯示出殘留胎盤的大小、植入的部位、植入子宮肌壁深度以及與子宮漿膜層的關系。與常規超聲相結合，可大大提高超聲診斷與鑒別診斷的準確性。超聲用于產前診斷胎盤植入有重要臨床意義，但其不能檢出胎盤組織侵入子宮肌層的程度，尤其是子宮后壁有瘢痕或者胎盤附著于子宮后壁時。

1.1.2 磁共振成像（MRI）檢查MRI對于了解胎盤植入程度是否侵犯臨近臟器有一定的診斷價值，對于后壁胎盤植入的診斷尤有幫助。磁共振具有無損傷、多平面成像、組織分辨率高和對血流敏感等特點，不僅能鑒定胎盤植入的類型，還能預測近期是否發生出血。能量對照MRI能使絨毛膜和底蛻膜、胎盤和子宮肌層形成鮮明對比。增強的磁共振成像能夠區分輕微的胎盤粘連，并能區分植入性和穿透性胎盤植入，胎盤植入的特征性MRI表現為子宮輪廓突出、胎盤內信號強度不均一，T2加權相出現黑色條帶，這些均是超聲所不能比擬的[7]。但也有學者認為MRI在診斷胎盤植入時并不見得比超聲好，只是在診斷子宮后壁有瘢痕或者胎盤附著子宮后壁時才較超聲更具有意義，Dwyer等[8]研究表明超聲及瘢痕檢查對于診斷胎盤植入時，兩者之間差異無統計學意義。

1.2 分子生物學技術

1.2.1 母體血清甲胎球蛋白(AFP)檢測妊娠中晚期孕婦血清AFP水平升高與許多妊娠病理狀態有相關性如：早產、先兆子癇、胎兒生長受限（FGR）及胎盤異常等，胎盤植入使胎兒血中AFP直接進入母血，導致母血中AFP的水平明顯升高，可達正常孕婦的2～5倍。當血清AFP升高除外胎兒畸形后，要考慮絨毛出血、胎盤出血和胎盤植入。國外文獻報道也表明了妊娠中晚期孕婦血清AFP水平升高與胎盤植入具有相關性[3]。此方法簡便、容易開展，雖缺乏特異性，但可以作為一種產前篩查手段。

1.2.2 母體血清游離胎兒DNA檢測胎盤是母胎間的保護屏障，正常妊娠期間母體血與胎兒血之間互不干擾，進行選擇性的物質交換。當發生胎盤植入時，胎盤絨毛組織侵入子宮肌層，母胎屏障遭到破壞，胎兒細胞可經過破壞的母

胎屏障到達母體，所以檢測母體血中的胎兒DNA有助于胎盤植入的診斷，但對于胎兒DNA的具體來源途徑并不十分清楚。Sekizawa等[9]的研究表明胎盤植入孕婦的外周血游離胎兒DNA明顯高于對照組，因此認為當孕婦伴有胎盤植入時，母胎屏障破壞導致母體外周血游離胎兒DNA增加。該項指標或許有利于在產前進行胎盤植入的診斷。

1.2.3 母體血清肌酸激酶(CK)檢測CK通常存在于動物的心臟、肌肉以及腦等組織的細胞漿和線粒體中，平滑肌中有一定含量。當胎盤植入時CK升高可能是滋養細胞侵入子宮肌層并破壞肌細胞，使CK釋放入母血，從而導致母體血中CK活性升高。孕婦血清(CK檢測前置胎盤孕婦血清中出現無法解釋的CK升高，提示可能存在胎盤植入，可能血清CK活性測定對胎盤植入的診斷有意義，有望成為產前胎盤植入篩查的一種新方法[10]。Belfort等[3]的研究也表明血清肌酸激酶水平升高也與胎盤植入具有相關性。

分子生物學技術主要用于胎盤植入的產前篩查或治療過程中的監測，雖然不能提供直觀的診斷依據，但與影像學診斷聯合可提高胎盤植入的產前診斷率。

2 治療方法

由于胎盤植入可發生致命性大出血，嚴重威脅產婦生命，傳統的治療是立即行子宮切除術，可有效降低產婦病死率，但近年來的研究發現子宮不單純是激素的靶器官，其本身也產生許多生物活性物質及激素，參與許多生殖生理變化，故保留子宮不僅能保留生殖器官的完整性，還可避免對患者造成心身的傷害，尤其是對有生育要求的年輕女性更是如此。1986年，Arulkumaran等[11]首次提出對胎盤植入進行保守治療。此后很多學者認為有條件的醫療中心可以選擇性為胎盤植入患者實施保守治療[12-13]。近年來，隨著一些化療藥物、新藥物的開發及介入技術在婦產科中的應用，保守治療胎盤植入已經在臨床上起到了舉足輕重的作用。目前臨床上常用的保守性治療包括保守性手術、藥物治療及期待治療等。

2.1 保守性手術治療（1）刮宮術：對于胎盤大部分已娩出，胎盤植入較淺、面積較小，出血量不多的患者可施行。在B超引導下或宮腔鏡下手術更安全，必要時可多次刮宮，直到刮凈為止，刮宮前應做好大出血搶救甚至子宮切除的準備。（2）楔形切除術：在剖宮產時發現部分胎盤植入者，可將植入部分楔形切除。（3）止血術：術中行子宮局部創面“8”字縫合、鹽水紗布壓迫止血、B-Lynch縫扎術或改良B-Lynch縫合術、雙側髂內動脈或子宮動脈結扎術等[14]。（4）宮腔紗布填塞術：是一種比較古老的止血方法，適用于出血量少或大量出血時行介入、手術前的應急準備。Bagga等[15]認為，如果正確的官腔填塞紗條無法控制出血時不再提倡再次填塞，以免子宮切除。為了減少感染發生，24 h后取出宮腔紗布，取紗前應復查血常規及凝血功能，貧血及凝血功能異常先輸入紅懸液、血漿，待貧血及凝血功能糾正后再取紗布；取紗前備血，建立靜脈通路滴注催產素。宮腔填紗術簡便易行、并發癥少、創傷小，可廣泛用于臨床。（5）介入治療：隨著介入治療在產科的廣泛應用，選擇性栓塞子宮的血管，通過使用明膠海綿顆粒對子宮動脈進行栓塞處理，起到預防或治療大出血作用，同時阻斷胎盤的血供，使其變性壞死、機化吸收或者脫落。3個月左右明膠海綿顆粒可以完全吸收，被栓塞的血管可復通，恢復對子宮的血供和卵巢動脈側支循環，基本上不影響今后的生育功能[16]。介入治療為治療胎盤植入開辟了一條新的途徑，為保全子宮，改善患者生活質量作出了里程碑式的貢獻[17]。介入治療有兩種術式可供選擇，經皮雙髂內動脈栓塞術(IIAE)和經皮雙子宮動脈栓塞術(UAE)，一般首選IIAE。介入治療在影像設備引導下操作準確、止血立竿見影、微創、可重復性、準確定位、療效高、見效快、并發癥少、恢復快，因此具有廣闊的應用前景。（6）宮腔鏡治療：宮腔鏡下電切對于反復清官、藥物等保守治療無效或者效果不理想的胎盤植入患者比較適用。術前通常先用米非司酮或甲氨蝶呤等藥物治療2～5d，使絨毛變性壞死，便于殘留組織的清除。宮腔鏡下行清宮術在直視下進行操作，不僅能明確清宮是否徹底，必要時還可以對植入的胎盤組織行電切術。

2.2 藥物治療（1）甲氨蝶呤（MTX）：MTX為抗代謝藥物，是葉酸拮抗劑，使四氫葉酸的合成障礙，干擾細胞DNA的合成，滋養細胞對其高度敏感，促使滋養葉細胞變性、壞死、脫落、排出，從而達到保守治療胎盤植入的目的。但其具有強烈毒性作用，可引起骨髓抑制、肝腎功能受損、胃腸道反應、口腔潰瘍及脫發等多種不良反應，已有術后使用MTX引起骨髓抑制及腎損害而致死的病例報道[18]。用藥期間要注意監測血常規及肝、腎功能等變化。（2）5-氟脲嘧啶(5-FU)：5-FU作用機制同MTX，滋養細胞對其特別敏感，可使胎盤絨毛壞死、脫落，從而達到治療。5-FU可引起靜脈炎、胃腸道反應、皮疹脫發及藥熱等不良反應，故用藥期間也需要監測肝、腎功能，血常規。(3)米非司酮(RU-486)：RU-486于一種抗孕激素藥物(合成)，可以通過拮抗孕激素受體，來達到對蛻膜靶器官和子宮內膜的孕酮進行干擾的目的，從而降低蛻膜組織內包含的孕酮受體量，加快蛻膜細胞死亡以及蛻膜組織壞死，促進了植入胎盤的凋亡。與此同時它還能增加子宮肌的活性，誘導宮頸成熟及增加肌層對前列腺素的敏感性，使子宮處于高張狀態，有利于殘留胎盤盡早排出，減少出血感染的機會，不良反應少。但米非司酮治療時間較長，治療過程中需注意觀察陰道出血情況，定期復查血-HCG水平及彩超，產后同時給予抗生素預防感染。（4）生化湯：生化湯的主要功能是養血活血化淤，主要用于產后惡露不盡、胎盤殘留、宮縮痛、產后感染及產褥熱等，可減少胎盤、胎膜殘留，用于胎盤植入時，可促使子宮內膜的血栓脫落，重建新的子宮內膜，具有較高的臨床應用價值。（5）益母草：益母草主要有效成分為益母草，其內含有益母草堿，研究表明益母草有活血祛瘀，溫經止痛的功效，常用于治療產后惡露不盡、胎盤胎膜殘留，未見明顯不良反應。總之，藥物在保守治療胎盤植入中，扮演者重要的角色，但因藥物治療缺乏大樣本統計資料研究，究竟哪種

方案最優目前尚沒有明確的答案。

2.3 聯合治療目前臨床上很多醫師探索著用西藥聯合或中西藥聯合治療或藥物聯合手術治療等新方法，如MTX聯合米非司酮、5-FU聯合米非司酮、UAE聯合MTX治療、MTX聯合生化湯、米非司酮聯合催產素等多種組合治療方法，并且在保守治療胎盤植入中取得了不錯的效果。

2.4 期待治療完全性胎盤植入、無陰道流血或出血少的患者可用此法，將臍帶靠近其附著部位結扎剪斷，將胎盤遺留在宮腔，給予抗炎、補液，靜脈滴注或肌內注射縮宮素治療后，滯留在宮內的胎盤組織失去血液供給，逐漸變性、萎縮、壞死和脫落，植入到子宮肌層內的胎盤組織變性后則逐漸被分解吸收，隨著胎盤組織的脫落和吸收，子宮逐漸復舊。在行期待治療的同時，應嚴密監測彩超及血-HCG判斷療效，并定期復查血常規防止出現感染。

3 問題與展望

胎盤植入是一種嚴重威脅孕產婦生命的產科合并癥，由于其發病率低，產前確診難，很容易漏診。同時也應盡量做好預防工作，如降低剖宮產率，嚴格掌握剖宮產指征，作好避孕，避免多次人工流產、刮宮，提高孕產婦的定期產檢率。對有高危因素者，應完善產前檢查，做好充分的分娩前準備工作。近幾年隨著新藥物及新技術在產科中的應用，保守治療胎盤植入成功病例數越來越多，但仍有少數并發癥發生[19]。這些都需要臨床醫師進行孜孜不倦的探索，相信不久的將來肯定會摸索出更優的治療方案。

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