肺癌篩查新看法

李惠民

肺癌篩查新看法

李惠民

一個世紀(jì)以來，肺癌從一種少見病一躍成為當(dāng)今世界首位的惡性腫瘤，且其發(fā)病率和病死率還呈上升趨勢。時至今日，肺癌總的5年生存率仍然徘徊在10%，80%的患者在腫瘤確診時已喪失手術(shù)時機，而早期肺癌手術(shù)切除后的5年生存率達(dá)70%～100%。放射科醫(yī)生能做的工作只是檢出和診斷而不是預(yù)防，目前的觀點認(rèn)為，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是醫(yī)生可以做到的，是提高肺癌患者生存率的關(guān)鍵，而篩查是這一過程的基礎(chǔ)。

1 篩查癌概念

“篩查檢出緩慢生長的肺癌”，這些肺癌生長緩慢，低侵襲性，不大像要進(jìn)展到出現(xiàn)臨床癥狀并導(dǎo)致死亡，很多研究顯示了這些肺癌的倍增時間遠(yuǎn)大于以往臨床中肺癌的倍增時間，所以一個說法是“低劑量CT可能檢出了更多小的、靜默的及不會長到臨床出現(xiàn)癥狀大小的肺癌”。基于這樣的認(rèn)識，建議把這些在篩查中檢出的、無臨床癥狀的小肺癌定義為篩查癌，以區(qū)別于臨床中的肺癌（臨床癌）。

2 篩查癌自然史

用容積倍增率預(yù)測篩查出的肺小結(jié)節(jié)的危險，是基于“快速增長（倍增）的結(jié)節(jié)更可能是肺癌”這樣一個假設(shè)。換言之，基于一段時間的病灶倍增時間的監(jiān)測，至少可以大致反映腫瘤過去的表現(xiàn)，并可以用來預(yù)測將來的表現(xiàn)，倍增時間短的腫瘤（過去監(jiān)測到的）其后也會快速增長（預(yù)測之后的生長可能性）。倍增模型研究顯示，從惡性細(xì)胞分化開始，經(jīng)過20次倍增，形成一個直徑1mm的微小瘤，也就是說，理論上至少需要22次倍增才能觀察到一個腫瘤（直徑2mm），CT上開始可以顯示，而要到CT篩查可以評價（直徑8mm)，則需要28次倍增，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時約需要35次倍增(直徑4 cm)，40～41次倍增后腫瘤是致命的。根據(jù)這個時間點，既可以評估流行區(qū)疑似肺癌病灶的危險性，也可以預(yù)測檢出肺癌的未來生長情況。因此，倍增時間的監(jiān)測有助于確定篩查癌是否可能是具有臨床意義的肺癌。換句話說，如果倍增時間表示臨床行為，那么篩查出的大多數(shù)肺癌是相當(dāng)惰性的，臨床意義值得懷疑。

3 篩查病灶處理

肺癌CT普查過程中會發(fā)現(xiàn)大量的非鈣化性小結(jié)節(jié)灶，其中絕大部分是良性，要在大量的小病灶中檢出并診斷肺癌，這不是一件容易的事，作者將篩查處理分為以下幾步，以更好地更有效地完成肺癌篩查。

3.1 常規(guī)低劑量篩查圖像上的甄別通常是在5～10 mm層厚圖像上進(jìn)行初步甄別。至今為止，判斷肺結(jié)節(jié)是良性的最可靠的放射學(xué)征象依然是良性型鈣化和隨訪2年病灶無變化，參照此理論，篩查病灶首先區(qū)分為鈣化結(jié)節(jié)和非鈣化結(jié)節(jié)，并常將非鈣化性結(jié)節(jié)定義為最大徑＜2 cm、內(nèi)部未見明確斑片或環(huán)形鈣化灶的肺病灶。低劑量CT篩查檢出的，具有腫瘤危險性的肺病灶主要是肺結(jié)節(jié)，包括各種形態(tài)和密度的、單發(fā)和多發(fā)的、大小不等的“局灶性病灶”（非鈣化性肺結(jié)節(jié)），按照已有的認(rèn)識，將病灶分為3種，即基本肯定良性、不確定性和明確肺癌傾向性。

3.2 利用篩查原始數(shù)據(jù)回顧性靶重建分析不確定性和肺癌傾向性病灶回顧性靶重建通常使用1～2mm的層厚、標(biāo)準(zhǔn)算法和小視野。在這樣的圖像上再次按前述的方法將病灶分為良性、不確定性和惡性傾向性3種。明確肺癌傾向性的肺病灶通常具有至少明顯提示肺癌的形態(tài)學(xué)征象，包括明顯分葉、毛刺及

＞2 cm等，符合一般肺癌的形態(tài)學(xué)認(rèn)識。這些病例將建議進(jìn)行CT增強檢查，部分可能建議PET-CT、纖維支氣管鏡檢查以及穿刺活檢，以求最后的明確診斷，然后轉(zhuǎn)入治療階段。不確定性結(jié)節(jié)占據(jù)絕大多數(shù)，篩查結(jié)節(jié)大多數(shù)屬于此范疇，通常表現(xiàn)為實性或非實性結(jié)節(jié)，沒有毛刺、空泡或支氣管充氣征等，第二步的回顧性重建主要在于減少不確定性結(jié)節(jié)的數(shù)量。

上述過程篩查出來的不確定性結(jié)節(jié)建議按照FleischnerSociety 2005和2013兩個指南進(jìn)行下一步處理，該指南的分類處理建立在肺結(jié)節(jié)的大小和患者危險性等級基礎(chǔ)上，同時還額外考慮了肺結(jié)節(jié)的密度，含磨玻璃密度成分多的病灶需要更長時間的隨訪。通常，首次隨訪時間是3個月，根據(jù)首次隨訪的表現(xiàn)確定后續(xù)的隨訪間隔，可以簡單歸納為：不超過5 mm的結(jié)節(jié)1年隨訪，5～8 mm結(jié)節(jié)3～6個月隨訪，8mm以上1～3個月隨訪或進(jìn)入診斷性檢查。

3.3 診斷性檢查8mm以上的結(jié)節(jié)通常需要詳細(xì)檢查以獲取及時準(zhǔn)確的診斷，但近幾年來人們已經(jīng)開始追求5～8mm大小結(jié)節(jié)的定性診斷。篩查圖像對這些診斷難度較高的病灶明顯嫌不足，因此筆者建議對上述5或8mm以上的不確定性小病灶進(jìn)行常規(guī)劑量診斷性檢查。

3.3.1 靶成像肺內(nèi)小病灶定性診斷的關(guān)鍵是細(xì)節(jié)特征顯示，對應(yīng)的影像技術(shù)要求主要是更高的空間分辨率和足夠的對比分辨率。對應(yīng)的要求是縮小掃描視野（靶掃描）、增大掃描矩陣（1 024矩陣）和超薄層厚（亞毫米），為了減少噪聲對圖像質(zhì)量的影響，一般不用低劑量。上述技術(shù)可以稱為“（超高分辨率）靶掃描”。靶掃描提供了優(yōu)秀的原始數(shù)據(jù)，靶重建可以進(jìn)一步將這些“優(yōu)勢化為勝勢”，通常會重建二套圖像數(shù)據(jù)，一套是1～2mm層厚的較高分辨率重建的肺窗，重點在于高空間分辨率，用于觀察各種細(xì)節(jié)形態(tài)特征；另一套是最小層厚（亞毫米）的標(biāo)準(zhǔn)或低分辨率算法重建的圖像，用于密度分析和三維后處理重建，包括最大密度投影，最小密度投影及容積重建技術(shù)，可以分別從不同的視角分析病變特征。

3.3.2 超高分辨率CT隨著1 024采集矩陣的出現(xiàn)，CT的空間分辨率得到空前的提高，其理論像素為0.24mm，相對于以往的常規(guī)掃描像素為0.98mm，一個常規(guī)掃描的像素可以分割成16個新的像素，換算成體素就是64倍。這樣的成像精度提供給我們豐富的診斷空間，是診斷微小結(jié)節(jié)尤其磨玻璃密度結(jié)節(jié)的利器。但需要注意，由于像素太小，對噪聲很敏感，只有在迭代算法重建下，1 024矩陣的超高分辨率才能發(fā)揮最大的效能。

3.3.3 隨訪測量生長率借助于軟件的力量，可以更加客觀地測量肺結(jié)節(jié)的體積，計算肺結(jié)節(jié)的生長率，然后依此判斷其性質(zhì)并確定處理方法。歐洲NELSON研究已經(jīng)有了良好的結(jié)論，這樣的一種規(guī)范化及客觀化的處理方法可能更適合大規(guī)模人群的肺癌篩查。

4 一個觀念

以往關(guān)于發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的思維模式是“發(fā)現(xiàn)一個孤立肺結(jié)節(jié)，首先假定其為惡性，然后尋找證據(jù)證明其不是，如果不能證明其屬于良性，就需要按惡性處理”，這樣的觀念建立在以往的較落后的檢查技術(shù)和較大的肺結(jié)節(jié)基礎(chǔ)上。如今篩查的肺結(jié)節(jié)更小，尤其是大量的結(jié)節(jié)為磨玻璃密度，絕大多數(shù)篩查結(jié)節(jié)是良性的，即使是肺癌，按其自然史也屬于慢生長階段，如果還套用上述思維模式，將有大量的良性被“過診過治”而遭受手術(shù)。因此作者特別提出改變思維模式，“對于一個10mm以下小結(jié)節(jié)尤其磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，首先假定其為良性，然后尋找證據(jù)去證明其為惡性，如果不能證明其為惡性，就按良性處理或隨訪”。這樣的思維模式的缺點是一些早期肺癌被當(dāng)做良性處理了，但正如前面看到的肺癌自然史，這些被低估了的肺癌仍在可控范圍內(nèi)，即使隨訪顯示增長了，仍然是非常早期的，對生命本身無甚影響。

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.001

R816.41

C

1671-0800(2014)05-0513-02

200092上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院

李惠民，博士，副教授，上海市醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組副組長。Email：lihuiminphd@163.com