血液透析對終末期腎病合并HBV 病毒感染患者免疫功能的影響

雷湫宇 趙景宏 唐建英 (第三軍醫大學第二附屬醫院腎內科，重慶 400037)

我國是乙型肝炎病毒感染高發區，人群中乙型肝炎病毒攜帶率高達10%［1］，因此在臨床上不乏原發性腎小球腎炎患者同時攜帶有HBV，我國腎臟疾病合并乙型肝炎病毒(HBV)感染的發生率為6.8%～20%［1，2］。目前，腎病合并HBV 病毒感染的機制還尚不明確，就目前臨床事實來看，這種合并HBV 感染的腎病很常見，臨床及病理表現多樣，而且這類患者治療難度較大［3］。臨床上對于原發性腎病的治療大多采用糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療，然而，免疫抑制劑有增加病毒復制的風險［4］，對于其治療，目前文獻報道尚不統一，筆者認為，要先緩解腎病的臨床癥狀，再輔以乙肝病毒的治療。本研究采用維持性透析治療腎病合并HBV 病毒感染患者，并與單純性腎病患者進行比較，分析其臨床癥狀的改善，在此基礎上進一步分析比較治療前后患者免疫功能的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年6 月～2013 年6 月期間我院接收救治的終末期腎病合并HBV 病毒感染患者50 例作為觀察組，選取50 例單純性終末期腎病患者作為對照組，所有患者均經腎組織活檢確診為原發性腎炎，觀察組患者血清乙肝病毒表面抗原(HBsAg)陽性，對照組患者血清乙肝病毒表面抗原(HBsAg)陰性，且治療組所有患者在治療前均行腎穿刺活檢排除乙肝病毒相關性腎炎。其中，觀察組男28 例，女22例;年齡18～55 歲，平均年齡(33.2±10.3)歲;對照組男26 例，女24 例;年齡18～55 歲，平均年齡(33.9±10.1)歲。兩組患者在性別、年齡、病程等差異不具統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均采取維持性血液透析治療方案進行治療，透析儀采用費森尤斯4008S 型，透析器為費森尤斯F6 型聚砜膜透析器，采用碳酸氫鹽透析液，鈣離子濃度為1.5 mol/L，血流量為225～250 ml/min，透析液流量為500 ml/min，透析時間為4 h/次，3 次/周，兩組患者均連續治療6個月，且兩組患者治療時采取嚴格的隔離措施。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組患者治療前和治療1、3 和6 個月后血清白蛋白含量、尿素氮水平、血清肌酐水平、24h 尿蛋白量;采用流式細胞儀分析兩組患者治療前后外周血調節性T 淋巴細胞比例、CD8+T 淋巴細胞比例以及T 細胞活化標志物穿孔素和顆粒酶B 的表達率。

1.4 療效判定 完全緩解:臨床癥狀消失，24 h 尿蛋白定量＜300 mg/24 h，血清白蛋白(ALB)含量正常、腎功能穩定;部分緩解:24 h 尿蛋白定量較治療前下降＞50%，血清白蛋白(ALB)含量與治療前比較升高＞30 g/L，腎功能穩定;無效:臨床癥狀及實驗室檢查無明顯改善。

1.5 統計學分析 所有數據均采用SPSS13.0 統計學軟件進行分析，計量數據采用±s 表示，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較 如表1 所示，經過維持性血液透析治療后，兩組患者總有效率分別為80%和78%，兩組間結果差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者治療前后實驗室指標變化 如圖1 和表1 所示，經過治療后兩組患者癥狀均有明顯好轉，治療組和對照組患者治療過程中24h 尿蛋白定量、尿素氮以及血肌酐與治療前相比均明顯下降，差異具有統計學意義(P＜0.05);治療組和對照組患者治療過程中血漿白蛋白水平與治療前相比均明顯上升，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者治療前與治療后組間比較，差異不具顯著性(P＞0.05)。表明維持性血液透析均能有效維持兩組患者腎功能穩定。

2.3 兩組患者治療前后免疫功能變化 對照組患者治療后免疫功能與治療前相比，無明顯改變(P＞0.05);觀察組患者治療前Treg 細胞和CD8+細胞比例與對照組相比呈顯著性升高趨勢(P＜0.05)，經過治療后，Treg 細胞和CD8+T 淋巴細胞比例顯著下降(P＜0.05)(如圖2、3 和表1 所示)。治療前觀察組患者外周血中T 細胞活化標志物穿孔素/顆粒酶B表達率較對照組高(P＜0.05)。經過治療后1 周，穿孔素/顆粒酶B 表達率呈顯著升高趨勢(P＜0.05)，然后趨于下降，12 周后低于治療前水平(如圖3 和表1 所示)。

表1 對照組和觀察組臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy in control group and observation group

圖1 對照組和觀察組患者治療前后實驗室指標比較Fig.1 Comparison of laboratory indexes in control group and observation before and after treatment

表2 對照組和觀察組患者治療前后實驗室指標比較Tab.2 Comparison of laboratory indexes in control group and observation before and after treatment

圖2 觀察組患者治療前后Treg 細胞和CD8+T 淋巴細胞比例變化Fig.2 Comparison of Treg cell and CD8+T lymphocyte in control group and observation group

表3 對照組和觀察組患者治療前后Treg 細胞和CD8+T 淋巴細胞比例比較Tab.3 Comparison of Treg cell and CD8+T lymphocyte in control group and observation group

圖3 對照組和觀察組患者治療前后Treg 細胞和CD8+T 淋巴細胞比例變化Fig.3 Comparison of Treg cell and CD8+T lymphocyte in control group and observation group

3 討論

無論是乙肝相關性腎小球腎炎還是HBV 感染的原發性腎病綜合征，目前尚無統一、明確的治療方案，存在很多難點，應用于臨床治療的藥物主要有干擾素-α、核苷類藥物、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑、中西醫結合治療等。但無論單用還是聯合應用，均不能達到完全清除病毒，只能抑制病毒復制，停藥后都易復發，而且用藥的時機和持續的時間尚不明確，有待進一步深入研究［5，6］。

筆者認為，對于腎病合并HBV 感染患者的治療，首先要先維持其腎功能的穩定，在此基礎之上根據患者的各項指標評價，再確定下一步治療方案，本研究采用維持性血液透析方案對腎病合并HBV 感染患者進行透析治療，并與單純腎病患者比較，分析兩組患者的腎功能變化。結果顯示，經過透析治療后，兩組患者的腎功能與臨床指標與治療前相比均有很大程度的改善，且組間差異比較不具統計學差異，表明血液透析能夠有效改善腎病合并HBV 感染患者的腎功能。

CD4+CD25+調節性T 細胞(regulatory T cells，Tregs)是一群專職的主動抑制針對自身抗原或外來抗原的免疫反應T 淋巴細胞，其特點是表面持續表達高水平的CD25 分子［7，8］，在HBV 病毒感染患者外周血中，檢測到高水平的CD4+CD25+細胞［9，10］。Stoop 等［11］與Xu 等［12］發現乙型肝炎患者外周血中CD4+CD25+Treg 細胞數量較正常人明顯增多，且Treg 細胞水平與其病毒載量呈正相關。我們的研究結果也表明，觀察組患者外周血中CD4+CD25+Treg 細胞明顯高于對照組。穿孔素/顆粒酶B 在NK 細胞內持續表達，但CD8+T 細胞僅在抗原刺激活化后才能表達，穿孔素和顆粒酶相互間可協同作用，導致HBV 感染靶細胞的凋亡［13-16］。因此CD8+T細胞穿孔素/顆粒酶的表達程度在病毒感染中具有重要意義。本研究結果顯示觀察組患者CD8+T 細胞的穿孔素和顆粒酶B 表達率均顯著高于對照組，表明HBV 感染患者CD8+T 細胞被激活，以發揮細胞毒顆粒的清除病毒作用。本研究觀察組患者外周血在經過6 個月的血液透析后，顆粒酶和穿孔素的表達水平較治療前明顯降低，說明透析使得患者體內病毒載量降低，體內CD8+T 淋巴細胞介導的細胞毒活性下降。

綜上所述，血液透析有助于改善腎病合并HBV病毒感染患者的免疫功能，對于控制和清除患者體內的HBV 病毒具有重要意義。

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