彈力纖維對細支氣管肺泡癌診斷作用的研究進展

徐 薪 綜述 紀小龍 審校

彈力纖維對細支氣管肺泡癌診斷作用的研究進展

徐 薪1,2綜述 紀小龍2審校

彈力纖維；細支氣管肺泡癌；診斷

細支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma，BAC)是來源于細支氣管或肺泡上皮的原發性肺癌，與其他肺腺癌亞型不同[1]，具有獨特的生物學特性和預后。閻培莎早在20世紀80年代就主張將其從WHO腺癌分類(adenocarcinoma，AC)中分出來，作為肺癌中一種獨立類型[2]。找出BAC與其他肺腺癌亞型的鑒別要點，對于二者的診斷、分型、治療都有很大的指導作用。

診斷BAC時的必要條件之一就是腫瘤細胞沿著原有肺泡壁生長，并不破壞原有肺泡壁結構[2]，這種特點也是BAC與其他組織學類型肺癌不同之處。這種肺泡壁結構的保留依賴于肺泡壁存在的彈力纖維(elastic fibers，EFs)，后者是脊椎動物結締組織的重要成分，正常肺內的EFs除分布在血管壁上之外，大部分存在于肺泡壁上，使肺組織富有彈性。EFs的這種分布特性，決定了其在不同病變時會出現不同的形態學改變，這些改變對于肺部疾病的診斷及鑒別診斷具有重要意義。

1 EFs的病理組織學研究

1.1 組織學研究 在未染色的結締組織鋪片上，細長而有折射性的EFs，其直徑為0.2～1.0 μm，數量較少，纖維常有分支，且彼此吻合成網狀，這點可與數量眾多的膠原纖維相鑒別。在常規染色的組織學標本上，通常不能辨認EFs，但若用Verhoeff染色、Weigert雷鎖辛復紅染色或Halmi醛復紅方法等作特殊染色，則可清晰地顯示。

隨著標本制作方法的改進，現已明確證明EFs的主要成分——微原纖維(microfibril)直徑約110 μm，聚集成束，包埋在數量更多的無定形成分彈性蛋白之中。這種纖維又細又長，環繞肺泡壁連續分布，形成了蜘蛛網狀的結構[3,4]。

1.2 病理學研究 人肺內發生的許多病變都與EFs的改變有關，EFs在正常和病理狀態下的改變都可以通過EFs染色來進行研究。這些研究包括光鏡、電鏡和免疫組織化學方法等。正常發育的EFs大部分是微纖維，在妊娠10周時首先出現在初級細支氣管周圍。在某些病理情況下EFs的發育受到延遲，如羊水過少綜合征、膈疝、胎兒水腫等所導致的肺發育不良。有關成人肺內出現病變時EFs變化的研究文獻報道不多。

1.3 染色方法 由于彈性蛋白中帶電的氨基酸比較少，大多是非極性氨基酸，并且分子中存在著交聯，因此其染色很少用離子染色劑。目前采用的EFs染色法都是經驗性的。皮膚的EFs比血管壁的EF容易顯示，可用Gomoii堿性復紅法，染成深藍色或紫色，一般認為此法最佳，能顯示最細的EFs。Weigert間苯二酚-復紅法染成藍黑或黑色，可染出纖細的纖維絲，此法需不含重鉻酸鹽的固定劑固定；Verhoeff法EF染成藍色，染液易制備，節省時間，染色穩定，但只能染粗大的Efs；剛果紅法EFs染成粉紅至紅黃色[5]。

病理學研究中應用到的EF染色的方法很多，傳統的WeigertEF染色法簡便，效果較好，應用較廣。李冰等[4]發現，對 Weigert間苯二酚染色配方中去除鹽酸后，染色時間大大縮短，且這種改良后的染色液可以反復使用，保存期延長，著色力和特異性也增強。

2 BAC的組織學研究

BAC是來源于細支氣管或肺泡上皮的原發性肺癌，WHO在肺癌的組織學分型中將它列為肺AC的一種亞型。近年來，臨床發現BAC與肺的普通AC不同，它具有不同的類型，且與其預后有重要的關系。它的組織發生具有不同的起源，其形態特征亦有不同的表現，故應把BAC從AC中分出來，作為肺癌中獨立存在的一種類型。

文獻[6,7]報道肺AC發病率在過去的20年中增長了10%，關于其發病率各家報道存在很大的差異，但總體上呈逐年上升趨勢，幾乎與鱗癌相等，且肺AC發病率的上升主要是BAC發病率增長所致。

2.1 診斷標準 BAC在光鏡下的基本特征和診斷標準(周圍型病灶、非來源于中央支氣管、腫瘤細胞沿肺泡間隔生長、肺外無原發性AC)已被廣大病理工作者接受，但是有關BAC亞型的分類尚無統一的意見。閻培莎等[2]根據組織結構和細胞形態將BAC分為4型即肺泡型、乳頭狀型、黏液型和混合型；2004年WHO將BAC分為3型：即黏液型、非黏液型和中間型。筆者也曾通過彈力纖維染色將BAC分為浸潤型和非浸潤型兩個亞型[8]。

WHO對BAC最新的定義是：BAC是一種單純的以細支氣管肺泡生長方式的AC，沒有基質、血管和胸膜侵犯的證據，肺泡間隔的厚度可以增加，在中心區或者肺泡崩解的胸膜下區的EFs會有所增加。因為這個概念排除了胸膜侵犯的成分，因此一般在小活檢標本時不能做出這個診斷。在小活檢標本中可以辨認出BAC 的成分，但是最后的診斷還是依賴于切除標本的組織切片。這種情況下，使用“AC，BAC可能”的診斷比較合適。如果出現了可辨認的侵犯成分就定義為“AC混合細胞支氣管肺泡(腺泡或乳頭)亞型”而不是單純的BAC[8]。

2.2 與原發肺AC的鑒別 最先提出BAC的概念時，當時還無法區分BAC與普通的原發AC，僅僅是根據它們的組織學特征來加以簡單鑒別。WHO在1972年與1980年的兩次分類中，均是將BAC作為AC的一種亞型提出來。1999年及2004年的兩次分類中對BAC的診斷作出了限制：只有腫瘤細胞無浸潤時才能診斷為BAC，有浸潤時就診斷為AC。但是由于BAC具有特殊的生物學表現和預后，無論臨床還是病理表現等方面都與AC存在著很大的差異，所以應當將BAC從AC中獨立出來。

BAC的免疫組織化學研究比較廣泛，涉及腫瘤的標記、基因蛋白、生長因子及腫瘤的間質成分等[9]。有很多關于BAC與肺普通AC的免疫組織化學研究，但基本都是將BAC中的某一亞型與AC進行鑒別，例如：表面活性物質阿樸蛋白(SAP)對診斷Ⅱ型肺泡上皮分化的BAC有特異性；表面活性物質阿浦蛋白(SSIg G)對識別Ⅱ型肺泡細胞具特異性，借此可把BAC與原發性AC或轉移性AC特別是具有乳頭狀結構者區別開來；CD44V6在BAC黏液型或非BACAC均不表達，向Ⅱ型肺泡上皮或Clara細胞分化的細胞是否表達取決于其生長方式和瘤細胞與間質的關系；整合蛋白(Integrin)可以用于鑒別BAC與非BAC型AC和轉移性AC等。

變異型p53是一種抑癌基因，普通的肺AC和BAC雖然在形態上很相似，但卻表現出不同的生物學行為和臨床預后。有人曾經做過相應的研究，結果發現：p53在普通肺AC時會有80%的陽性表達，而在BAC時則100%的陰性。這種結果表明變異型p53(可能是突變)在普通AC時過表達，可能與它的組織發生與預后有關。另外，BAC缺少p53的表達，證明它的組織發生可能存在一種替代途徑，這也表明p53在鑒別肺AC與BAC時具有重要意義。但是有關BAC的p53變化的報道不一。Parra等[10]還研究了細支氣管肺泡上皮不典型增生、BAC和不典型增生樣癌的表達，發現陽性率存在很大差別。另外還有ras基因，它在黏液型BAC時有不同的表現；p16抑癌基因在非小細胞肺癌時的突變不常見，僅見于轉移的患者。

單純BAC的預后要好于AC[11]， AC伴部分BAC病例的預后均要好于AC。AC中的BAC成分所占的比例越大，其5年生存率也越高。從大體形態上來說，單結節和多結節的BAC的預后要好于彌漫型。預后的不同可以用來指導臨床治療。

3 肺癌內EFs的研究

腫瘤性間質的改變已逐漸被臨床所重視，肺癌時其間質的纖維組織可以增生。有人曾經應用三聯染色法對不同類型的肺癌病例做了特殊染色，觀察其纖維增生的類型、分布規律以及存在的意義，認為肺癌三種纖維中EFs對癌細胞的反應最敏感，網狀纖維次之，而膠原纖維反應敏感性最低，因此認為EFs增生的程度可以作為綜合判斷肺癌患者預后的指標之一[12]。同時文獻[13]指出，肺癌間質EFs增生是機體對腫瘤的一種防御性反應，而不是腫瘤浸潤的前兆。EFs染色可以作為單獨的診斷方法用于鑒別BAC和AC，同時還可以對BAC進行再分型。

長時間以來，臨床一直在BAC是屬于AC的亞型還是獨立類型的問題上存在著爭議，現在已經有大量的證據證明了BAC是獨立于AC之外的一種肺癌組織學類型。EF染色是日常病理工作中的一種簡便易行的特殊染色方法，可以廣泛應用到BAC與AC的鑒別診斷中。

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(2013-09-10收稿 2013-11-12修回)

(責任編輯 尤偉杰)

徐 薪，碩士，主治醫師，E-mail:xxblueflower@163.com

1. 100853北京， 解放軍醫學院； 2. 100039北京，武警總醫院病理科

紀小龍，E-mail:geexl@126.com

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