在鋼絲引導下完成困難氣道氣管插管27例

李成宏，沈 澤，劉先波，張琴美

在鋼絲引導下完成困難氣道氣管插管27例

李成宏1，沈 澤2，劉先波1，張琴美2

鋼絲；普通喉罩；氣管插管；困難氣道

氣管插管是進行呼吸道管理的前提，是麻醉手術安全的重要保障。據報道困難氣道的發生率為1%～4%[1]，目前解決困難氣道較好的辦法有在可視喉鏡、纖維支氣管鏡、光棒等輔助下氣管插管，但往往由于設備昂貴，操作復雜等原因難以普及。筆者采用鋼絲引導，經普通喉罩進行氣管插管27例，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2010-01至2012-12，擇期擬在經口氣管插管全身麻醉下手術的患者27例，男18例，女9例，年齡23～78歲，體重42～86 kg，身高150～181 cm，ASA Ⅰ～Ⅱ級。術前采用上下唇咬合試驗2、3級，下頜骨長度≤9 cm，頸部活動度<80°，Mallampti分級法預測氣道等級≥Ⅲ級等綜合方法評估，認定全組均為困難氣道患者。

1.2 準備用品 挑選一根使用過但未變形的中心靜脈穿刺導引鋼絲，清洗后消毒備用。根據患者體重選擇相應的一次性普通喉罩，剪去喉罩隔柵。帶側孔的螺紋管連接頭一個。

1.3 方法 患者入室前30 min肌內注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后監測BP、ECG、SPO2和HR。將C形臂X線機調整到患者氣管側位待用。采用咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，維庫溴銨0.12 mg/kg，芬太尼3 μg/kg進行麻醉誘導。緊閉面罩吸氧5 min后開始誘導，待患者意識消失、肌松滿意后，置入喉罩，充氣15～20 ml，檢查喉罩位置是否恰當。喉罩位置滿意后，連接麻醉機控制呼吸。左手固定喉罩，右手經喉罩置入鋼絲，遇阻力時調整鋼絲置入方向，直至順利置入35～40 cm，將鋼絲近端從螺紋管連接頭側孔處穿出。C形臂X線機氣管側位攝片，確認鋼絲在氣管內后，拔除喉罩，經鋼絲引導插入適當型號的氣管導管，拔除導引鋼絲，根據氣管插管后PETCO2波形連續10次以上正常，且雙肺呼吸音對稱，證實氣管插管成功，調整氣管導管的位置，連接麻醉機機控呼吸。記錄全部患者氣管插管所需時間、成功例數、導引鋼絲插入次數。觀察記錄并發癥，記錄誘導前(T0)及置入喉罩(T1)、導引鋼絲(T2)、氣管導管后(T3)各時間點的MAP、HR和SPO2。

1.5 結果 全組患者氣管插管均獲得成功。導引鋼絲置入次數：1例3次，3例2次，其余患者均一次順利置入，氣管側位X線片顯示導引鋼絲在氣管內。導引鋼絲置入氣管時間為6～33 s，平均(12±3) s，完成氣管插管總時間(開始置入喉罩到插入氣管導管 )為85～146 s，平均(112±11) s。T1、T2時MAP、HR與T0相比無明顯變化(P>0.05)，T3時MAP、HR明顯高于T1、T2時(P<0.01)，全組患者各時間點SPO2均保持在100%(P>0.05，表1)。全組患者無并發癥發生。

指標T0T1T2T3MAP(mmHg)83±4 81±7 80±8 89±5① HR(次/min)76±1073±1275±1185±12①SPO2(%)100100100100

注：與T1、T2比較，①P<0.01

2 討 論

氣管內插管是保證氣道通暢最為有效、可靠的方法，然而在實際工作中，往往會遇到一些困難氣道，難以用常規的方法插入氣管導管。逆行氣管內插管術雖然成功率較高，但操作費時，創傷較大，患者較痛苦，有時還會遇到困難。喉罩作為一種上氣道通氣工具，可用于各種緊急氣道，替代氣管插管進行機控呼吸，但可能發生漏氣和誤吸等并發癥。手術中體位改變，麻醉減淺，咽部分泌物及喉罩內充氣壓力改變均可能造成喉罩通氣障礙或失敗[2，3]。近年來出現了Cookgas等氣管插管型喉罩，在常規方法氣管插管失敗的患者中應用取得了良好的效果[4]，但由于成本較高，在基層醫院難以推廣。喉罩是一種特殊型的通氣管，在其通氣導管的前端銜接一個用硅橡膠制成的凹形套囊，喉罩型號、位置恰當后，該凹形套囊恰好能蓋住喉頭，隔柵正對聲門，為本研究用導引鋼絲插入氣管導管提供了可能。導引鋼絲遠端柔軟、彎曲，不易損傷周圍組織，只要喉罩位置恰當，剪去隔柵后很容易將導引鋼絲置入氣管。由于使用了肌松藥，置入喉罩和經導引鋼絲插入氣管導管相對容易，但因為氣管導管較導引鋼絲粗，且鋼絲較軟，有時會在聲門處受阻[5]，此時可將患者頭部置于嗅物位，并將氣管導管以導引鋼絲為中心左右輕柔旋轉，同時向前推進即可插入氣管，如阻力仍大則需更換較小號的氣管導管。

在本研究中，導引鋼絲置入次數：1例3次，3例2次，其余患者均一次順利置入，氣管側位X線片顯示導引鋼絲在氣管內。導引鋼絲置入氣管時間為6～33 s，平均(12±3) s，置入喉罩、導引鋼絲MAP、HR和誘導前相比較，變化沒有統計學意義，表明置入喉罩、導引鋼絲的操作對患者的刺激較小。由于氣管導管相對較粗、較硬，而困難氣道患者往往存在解剖上的異常，氣管插管又是在鋼絲引導下的盲插，對咽后壁、會厭、聲門的刺激相對較大，因此MAP、HR較前明顯升高，表明困難氣道在插入氣管導管時應加深麻醉。筆者認為，經導引鋼絲氣管插管法有以下優點：(1)整個插管過程除放置鋼絲和插入氣管導管外，均可進行機控呼吸，患者不會因為缺氧發生意外，安全性較高；(2)無需使用直接喉鏡，所用鋼絲細軟，插管過程不會造成口腔、喉頭和氣管損傷；(3)對血流動力學影響小，整個插管過程平穩；(4)所用插管材料簡單、容易獲得，成本較低。

需要注意的是：(1)張口度小于2 cm的患者，由于喉罩置入困難，不能采用本方法；(2)對于手控呼吸有困難者，不能確保麻醉誘導過程中呼吸道通暢時，應行清醒氣管插管，置入喉罩控制呼吸后才能使用肌肉松弛藥，如果必需使用肌肉松弛藥，應首選琥珀膽堿；(3)置入導引鋼絲后，要用X線攝片確認鋼絲的位置，避免將氣管導管插入食管；(4)由于導引鋼絲前端彎曲，因此在通過喉罩隔柵時會遇到阻力，經調整不能置入時，可換另一端置入，在置入過程中也不能粗暴操作；(5 )導引鋼絲應超過環狀軟骨5～10 cm，太淺可能導致鋼絲在拔出喉罩和插入氣管導管時脫出氣管，太深則可能插入右支氣管。由于國人成人門齒到氣管隆突距離24～28 cm[6]，當導引鋼絲放入35～40 cm時，恰能使導引鋼絲應超過環狀軟骨5～10 cm；(6)本研究病例均為成人，能否應用于小兒需進一步研究。

[1] Favier J C , Da Conceicao M ,Genco G ,etal. Fiberoptic intubation in adult patients with predictive signs of difficult intubation :inhalational induction using sevoflurane and an endoscopic facial mask[J]. Ann Fr Anesth Reanim, 2003,22(1):96-102.

[2] 趙青松，沈曉鳳，徐世琴. 氣道壓力法判斷喉罩位置的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2010，26(4 )：353-354.

[3] 董 蘭，雷志禮，李 萌，等.SLIPATM喉罩在醫療救援中應用可行性的前期臨床研究[J].武警醫學，2012.23(1 )：12-12.

[4] 鄧曉明，楊 冬，隋靜湖，等.Cookgas氣管插管型喉罩在其他方法失敗患者中的應用，臨床麻醉學雜志[J]，2009，25(5 )：435-436.

[5] 解克強，井玉生，王明義,等.經口咽通氣道導引管引導盲探氣管插管在困難氣道的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2009，25(5 )：449-450.

[6] 杭燕南,王祥瑞,薛張綱. 當代麻醉學[M] . 2版 . 上海：上?？茖W技術出版社，2013：1058-1059.

(2013-10-17收稿 2013-12-09修回)

(責任編輯 郭 青)

李成宏，本科學歷，主治醫師，E-mail：wjbsyylch@sohu.com

678000，武警云南總隊保山醫院：1.麻醉科，2外一科

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