麥默通微創旋切術治療乳腺多發良性腫物62例

佟建秋，張振文，向海兵

麥默通微創旋切術治療乳腺多發良性腫物62例

佟建秋，張振文，向海兵

麥默通；旋切；乳腺；良性腫物

隨著高頻彩色多普勒超聲技術的普及推廣，乳腺小腫物的檢出率越來越高。傳統乳房腫物切除的方法往往會留下明顯的瘢痕，尤其是乳房多發性腫塊的傳統手術，嚴重影響美觀，甚至導致乳房畸形，使女性患者身心受到一定傷害，迫切需要一種既能切除病灶又不破壞美觀的方法。真空輔助微創穿刺旋切活檢系統(商品名：麥默通)可在超聲引導下經皮小切口以旋切刀對病灶進行反復的切割，能完整切除乳腺腫物，減少對乳腺組織的創傷，定位準確，殘留率低，有傳統手術無法比擬的優勢[1，2]。我院于2010-01至2012-12應用麥默通微創治療系統，在超聲引導下治療62例156個乳腺良性包塊，取得較好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 62例均為女性，年齡17～52歲，平均32.5歲；其中雙乳病變33例，單乳病變29例；無意間發現乳腺包塊者23例，其余均為體檢時發現，伴有乳頭溢液者10例；臨床可觸及病灶36例，不可觸及者26例，共計156個乳腺包塊，包塊直徑0.5～3.0 cm，平均1.3 cm；病程10 d～2年，平均3個月。可觸及的包塊均表現為：表面光滑、質地中等、邊界清楚、活動度好、形態規則，無橘皮征和乳頭內陷等。所有患者術前均行乳腺彩超檢查及乳腺鉬鈀X線檢查。病例入選標準：(1)腫瘤直徑在0.5～3.0 cm；(2)腫瘤距乳暈>1 cm；(3)超聲影像學及鉬鈀X線診斷為良性腫瘤或術前穿刺活檢病理結果為良性改變；(4)血常規、凝血功能檢查無異常，非月經期、哺乳期、妊娠期。排除標準：(1)結合癥狀、體征、超聲影像學及鉬鈀X線或術前穿刺活檢診斷為乳腺癌或診斷不明確的患者；(2)伴有心臟病、高血壓、糖尿病及其他系統疾病，不能耐受本手術者。

1.2 方法 患者在進行手術前常規行彩色多普勒乳腺超聲檢查，確定需要切取的腫物數目及位置，選取最佳的進針位置，盡量選擇能兼顧多個包塊切除的進針部位，以就近、美觀為原則，靈活掌握。患者取仰臥位，患側上肢外展上舉，常規消毒、鋪無菌巾，在超聲引導下于進針點、穿刺針道和包塊周圍用1%利多卡因(20 ml)+腎上腺素(2滴)的混合液局部浸潤麻醉，待麻醉生效后，于進針點切開皮膚長約3 mm，在超聲引導下，將麥默通刀頭刺入并逐漸推進，確認針槽位于腫塊正下方后，由進針模式改為切割模式。超聲實時監控下，對病灶進行多次旋切、抽吸，并邊切邊調整旋切角度，直至超聲影像顯示病灶完整切除。旋切結束拔出刀時可利用真空抽吸清除局部積血，再用加入腎上腺素0.5 ml的生理鹽水20 ml沖洗創面后，切口不需縫合，局部紗布壓迫10～15 min，彈力繃帶加壓包扎48～72 h。切除的組織送病理檢查。

1.3 結果 62例共156個病灶術后病理結果均為良性，其中纖維腺瘤139例，乳腺腺病11例，乳腺增生6例。無血腫、感染、病灶殘留等并發癥。所有患者分別于術后3、6和12個月復查，觸診無異常，手術瘢痕不明顯，復查超聲無異常，手術成功率100%。

2 討 論

2.1 手術病例的篩選 判斷病灶的良惡性是篩選手術病例的關鍵，良惡性結節可通過查體、影像學檢查以及穿刺活檢做以鑒別。另外，腫瘤直徑也是篩選病例的重要參考指標。筆者認為，選擇腫瘤直徑在0.5～3.0 cm的病例比較合適。麥默通旋切系統對于直徑<3 cm的病灶切除效果較好，特別是對于<1 cm的良性病灶，可以起到活檢和治療的雙重作用，既不會遺漏病灶，也不會創傷過大；對于直徑接近3 cm的單發病灶，可行麥默通局部治療，對于直徑接近3 cm 多發并相鄰的病灶不建議行麥默通治療，因為創傷過大可造成局部塌陷、變形。病灶最大直徑一般不宜超過3 cm，病灶越大，發生殘留及血腫的可能性越大[3]，而應行傳統開放性手術。筆者選擇腫瘤距乳暈1 cm以上的病例，距乳暈< 1 cm應視為絕對禁忌證，因為手術可能造成乳頭乳暈下營養血管的損傷。另外，有假體置入的患者不適合麥默通切除，因操作過程中易碰到假體而造成假體破損。

2.2 手術切口的選擇及術中操作要點 對于單側乳房多個腫塊患者，旋切手術切口的選擇很重要，應盡量選擇能兼顧多個腫塊切除的進針部位，同時要避免損傷主要的血管，盡可能減少對乳腺導管的損傷，并兼顧美容效果。對于無哺乳需求者，以美容、止血為目的；對于有哺乳需求者，如多發乳腺腫物不在同一象限，不建議減少切口數量，否則會增加相鄰乳腺組織的損傷。

手術過程中麻醉環節很關鍵，因多發性乳腺包塊對麻醉要求較高，當病灶較深靠近胸大肌時，可在病灶深部的乳房后間隙注射麻醉藥，原因有兩個：(1)避免針尖刺入胸壁；(2)乳腺腫塊組織致密，麻醉藥很難注入，而乳房后間隙注射阻力小，麻醉效果好。當病灶較淺靠近皮膚時，可在病灶與皮膚間注射麻醉藥物，使病灶與皮膚的間隙加大，以避免術中旋切時刀槽將皮膚卷入誤傷皮膚。穿刺時要注意進針的力度和角度，避免針與胸壁垂直或使用暴力，以免探針誤入胸腔，盡量將探針置于緊貼腫塊的后方，術中始終保持腫塊位于切割窗正上方(十字法)[4]。能否將病灶完整切除是手術成功的關鍵，切割過程在實時超聲監測下完成，當超聲提示病灶已經切除后，應在其周圍再追加切割一圈，以期將病灶徹底清除，避免病灶殘留。

2.3 手術并發癥的預防 麥默通微創治療最常見的并發癥為術中出血、術后血腫形成及皮膚淤血，筆者認為掌握乳房血管的解剖及選擇恰當的手術入路對于并發癥的預防很關鍵。乳腺的血供主要來自于胸外側動脈、胸廓內動脈穿支、肋間動脈穿支、胸肩峰動脈等，多以皮膚層-肌肉層的模式存在，乳房皮膚層血供主要來自胸廓內動脈的穿支和胸外側動脈的分支，血管走行朝乳頭方向集中[5，6]；肌肉層主要來自胸肩峰動脈的胸肌支供應[7]；乳頭乳暈的血供主要來自皮膚層[6]。為避免穿刺損傷主要血管，穿刺點可在同一象限乳腺邊緣，在超聲引導下避開主要血管，穿刺通道應避免在皮下或肌肉表面穿行，尤其是外上、內上象限，以免損傷上部兩象限豐富的皮膚層血管。

總之，相比傳統開放式手術，麥默通微創旋切系統有著諸多優點，不失為一安全、確切、微創、美容的有效易行的手術方式，值得推廣。然而，麥默通微創旋切系統也有局限性，其應用有嚴格的適應證，對可疑乳腺癌不宜行腫物旋切術，否則容易增加腫瘤轉移和種植機會[8]。

[1] 陳曉霞,徐 紅,錢 峰,等.超聲引導下ENCOR真空創旋切裝置在乳腺微創外科中的應用[J].武警醫學,2011,22(6):465-471.

[2] Kim M J,Park B W,Kim S I,etal.Long-term follow-up results for ultrasound-guided vacuum-assisted removal of benign palpable breast mass [J].AM J Surg,2010,199(1):1-7.

[3] 張愛玲,張 蓉,張月歡,等.超聲引導下麥默通微創旋切系統在乳腺病灶診治中的應用(附1761例報告)[J].中華乳腺病雜志(電子版),2010,4(1):84-89.

[4] 李宏江.超聲引導下麥默通乳腺微創手術治療規范[J].中國普外基礎與臨床雜志，2012,19(9):926-929.

[5] Van Deventer P V,Graewe F R.Enhancing pedicle safety in mastopexy and breast reduction procedures:the posteroinferomedial pedicle,retaining the medial vertical ligament of Wuringer[J].Plast Reconstr Surg,2010,126(3):786-793.

[6] 孫家明，喬 群，張海林，等.女性乳房的血管構筑研究及其臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2004,22(4):337-339.

[7] Salem C,Sakr R,Chopier J,etal.Pain and complications of directional vacuum-assisted stereotactic biopsy:comparison of the Mammotome and Vacora techniques[J].Eur J Radiol,2009,72(2):295-299.

[8] 李宏江，彭玉蘭，汪 靜.乳腺腫塊微創切除和(或)活檢的新技術—Mammotome 手術[J].中國普外基礎與臨床雜志，2005,12(3):235-237.

(2013-11-03收稿 2013-12-20修回)

(責任編輯 尤偉杰)

佟建秋，碩士，副主任醫師，E-mail：2187671@qq.com

130052長春，武警吉林總隊醫院外一科

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