急性腸系膜缺血的影像學和血清學診斷進展

韓 輝 綜述 劉慶森 審校

急性腸系膜缺血的影像學和血清學診斷進展

韓 輝1綜述 劉慶森2審校

急性腸系膜缺血；診斷；血清學；影像學

急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI) 是一種以急性腹痛為主要臨床表現的急癥，主要由于腸系膜血管的阻塞、痙攣或低灌注引起；治療不及時可導致腸壞死[1]。該病早期診斷困難，致死、致殘率高，在發生腸梗死后病死率更是超過90%[2]。

AMI多以突發、持續而嚴重的腹部疼痛起病，可伴有惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道排空癥狀，早期常常沒有明顯的腹部體征，與嚴重的腹痛癥狀不相稱。一般而言，急性腸系膜上動脈缺血的患者發病年齡較大，發病更急；而急性腸系膜上靜脈血栓形成患者起病相對較緩，年輕病例較多。發病前多有動脈粥樣硬化、高血壓、腦梗死、心肌梗死、房顫、全身低灌注或存在凝血功能異常。

AMI癥狀、體征很不典型，血常規、生化檢查、常規超聲、腹部X線平片、CT平掃等臨床常用方法對診斷意義不大。目前雖然仍以腹部選擇性血管造影為診斷的金標準，但多排螺旋CT血管重建(CTA)、磁共振血管重建(MRA)等的應用，為早期準確診斷急性腸系膜上動脈缺血性疾病帶來了便利。近年來血清學指標是又一研究熱點，具有簡便快捷，無創，可重復的特點，且不需在醫護人員監護下進行，具有較好的應用前景。本文對AMI診斷研究進展作一綜述。

1 AMI的影像學診斷

1.1 腹部X 線平片與超聲 AMI患者早期腹部平片無異常，一旦出現氣腹、腸壁積氣、門靜脈內積氣等急腹癥征象，表明已經發生腸壞死。因表現為腸梗阻的病例亦不能除外AMI，故腹部平片診斷意義不大。腹部超聲檢查由于腸氣干擾等因素，敏感性和特異性均差，文獻[3]報道其確診率不足25%。

1.2 CT及CTA 檢查 CT平掃檢查可發現腸壁增厚、腸襻擴張及內容物積聚、腸系膜血管充血等間接征象，對腸系膜靜脈血栓形成的診斷有提示意義[4]。當提示腸壁內或門靜脈內積氣時，多已出現腸壞死，已經失去早期診斷的意義。CTA顯著提高了診斷腸系膜缺血疾病的準確性，Amos等[5]報道， CTA診斷的敏感性和特異性可分別達到88.8%和97.2%，準確率達到95.6%；診斷陽性和陰性預測值分別達到88.8%和97.2%，是目前診斷該病的主要手段。但是CTA所應用的對比劑對受檢人群有一定的要求，同時也存在包括致死在內的多種不良反應。

1.3 選擇性血管造影 選擇性腸系膜血管造影是AMI診斷的金標準，不僅可觀察腸系膜動脈的血流、血管痙攣和側枝循環情況，在某些情況下還可同時進行介入治療，如導管灌注治療、溶栓、經皮腔內血管成形術等。但該檢查價格昂貴、風險高、有創傷性、需使用對比劑，不易普遍推廣，而多用于早期介入治療。

1.4 磁共振成像和MRA 理論上來講，MRA與CTA相比，不應用碘對比劑，與超聲相比又能不受檢查者經驗的限制，具有較好的應用前景。磁共振影像可同時評估腸系膜血管的解剖結構和功能，被認為最適合慢性腸缺血性疾病的檢查。但由于磁共振血管造影的空間分辨率較差，常常不能提供遠端血管的栓塞，一般僅能評估腹腔干和腸系膜上血管的近端，而CT上提示的腸壁增厚等繼發表現亦不能清晰地顯示[6]。此外磁共振檢查也存在一些其他不足，首先掃描時間偏長，部分危重患者不具備檢查條件；其次對有體內金屬異物的患者風險較高或被視為禁忌。因此應用MRA診斷AMI的報道不多，但新技術的發展有可能改變這一情況。文獻[7]報道，在豬腸系膜上動脈缺血模型中，3T核磁彌散加權能夠在血管阻塞后30 min發現腸缺血，適于早期診斷；文獻[8]報道，結扎大鼠腸系膜下動脈造成缺血性結腸炎模型中，7T核磁可早在缺血后1 h發現缺血性病變。

2 血清學診斷

2.1 D-二聚體 D-二聚體是纖維蛋白降解后的一種特異性終產物，在纖溶系統激活后會迅速升高。有研究發現，結扎腸系膜上動脈30 min 后，大鼠血漿D-二聚體水平即顯著高于假手術組，并隨腸系膜上動脈缺血時間延長而進行性升高，敏感性、陽性預測值、陰性預測值和診斷準確率分別為88.8%、88.8%、100% 和90%[9]。盡管在臨床應用中，由于特異性低，D-二聚體的升高對診斷AMI的幫助不大，但是由于其陰性結果對于急性血栓性疾病的排除有重大意義，仍得到了臨床的重視。

2.2 腸脂肪酸結合蛋白 腸型脂肪酸結合蛋白(intestinal fatty-acid binding protein，IFABP)特異的表達于胃腸道，而且主要位于黏膜層，在發生黏膜損傷時釋放入血，并且可經過腎臟排泄。腸道缺血時最先發生損傷的部位也是在黏膜層，因此，IFABP是比較理想的定位指標，是目前認為比較有希望的早期診斷AMI的標記物之一。盡管在動物實驗(包括不同種屬的動物)中，IFABP結果不盡一致[10]，但在臨床實驗中的結果則相對一致，雖然敏感性和特異性有較大的差異，但多為肯定的結果[11]。在主動脈夾層不同手術方式并發腸壞死的研究中發現，手術后當時的IFABP水平對預測發生腸壞死的敏感性可達100%，特異性可達95%以上，而術后第1天的敏感性和特異性均達到100%[12]。在一項多中心的研究中，共納入361例患者，其中51例經手術證實為小腸缺血。統計結果發現，小腸缺血性疾病組IFABP水平最高，其次為非缺血性小腸疾病組，非小腸疾病組水平最低。認為對于鑒別急腹癥患者是否存在小腸缺血時，IFABP檢測是有價值的非創傷性方法[13]。

2.3 缺血修飾蛋白(ischemia modified albumin，IMA) 形成機制尚待進一步明確，但這一現象已經得到公認，并進行了廣泛的研究。血清白蛋白流經缺血組織時，氨基末端的天門冬氨酸-丙氨酸-組氨酸序列修飾改變，形成IMA。IMA 作為一種缺血標志物，具有高敏感度、高陰性預測值的特點。Gunduz等[14]在大鼠腸系膜缺血模型中發現，缺血后6 h內IMA水平逐漸升高；在兔子模型中也取得了類似肯定的結果[15]。在另一個小樣本的臨床觀察中，IMA診斷腸道缺血的敏感性達100%，特異性達86%[16]。與健康志愿者對照的血栓栓塞性腸缺血患者中IMA明顯升高，具有統計學差異[17]。

當然也有陰性的研究報告[18]，對于IMA用于診斷腸系膜缺血也存在爭議。但從IMA形成的機制看，其提示心肌、骨骼肌、肺動脈栓塞或是腦卒中等器官或組織缺血的作用已經得到公認[19]。因此，可以認為IMA僅提示缺血的存在，但不具有器官特異性。用于臨床診斷還需要更多的研究，但對于缺血的定性診斷則具有較好的前景。

2.4 乳酸 1994年Lange等[20]發現AMI時血乳酸濃度升高，曾是診斷AMI的主要血清學指標。但體內多種病理過程如休克、糖尿病乳酸酸中毒等情況均可導致血乳酸濃度升高，故單純根據該指標升高來早期診斷腸系膜上動脈缺血顯然缺乏特異性。目前認為，d-乳酸僅產自于細菌的發酵作用。AMI時可導致d-乳酸升高并入血。因此，檢查d-乳酸水平對判斷是否存在AMI可能有幫助，但d-乳酸在體內是否被代謝等諸多問題需要進一步研究。

2.5 血磷與降鈣素原 降鈣素原檢測主要用于細菌感染(膿毒癥)的鑒別診斷、治療監測等領域。有學者對新西蘭兔進行腸系膜上動脈結扎，發現降鈣素原從缺血1 h時開始升高，持續6 h以上[21]；他們同時還觀察了血磷和IFABP的變化[22]，結扎后0、1、3、6 h時與對照組相比，IFABP沒有顯著變化，但血磷水平顯著上升，提示血磷的變化可能在AMI的診斷中有一定的意義。

總體而言，臨床疑診是診斷AMI的前提，目前還是以CTA或是血管造影為主要診斷依據，核磁及增強核磁檢查具有廣闊的前景。血清學診斷方面，以單一的指標診斷腸系膜缺血的可行性不大，而聯合應用定性和定位診斷的指標，如IMA和IFABP則具有比較好的前景。

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(2013-11-10收稿 2013-12-20修回)

(責任編輯 尤偉杰)

韓 輝，碩士，副主任醫師，E-mail: hanh301@163.com

100853北京，解放軍總醫院：1.急診科；2.消化科

劉慶森，E-mail: qsliu301@163.com

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