影像學檢查在經皮椎體后凸成形術中的臨床應用價值

陸建東，茅旭平，徐向榮，陳歡歡，張志國，許冰弦

(江蘇張家港市中醫醫院影像科，江蘇 張家港 215600)

經皮球囊擴張椎體后凸成形術(PKP)治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折能起到迅速緩解患者局部疼痛和穩定脊柱的作用，得到了臨床廣泛的應用。影像學檢查作為診斷及治療效果具有較高的臨床應用價值，但各種影像學檢查方法有明顯的效果差異，MRI可以根據椎體內骨髓的信號改變判斷骨折的詳細情況和愈合程度，確定新鮮骨折與陳舊性骨折，進而判斷致痛椎體[1]。筆者通過回顧分析一組已行PKP手術治療的椎體壓縮性骨折病例，分析壓縮性骨折椎體的DR 、MSCT骨質改變、MRI信號表現特征與PKP手術療效的關系，進而總結MRI 信號特征對 PKP 選擇靶椎體的作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2007年1月至2013年12月，對施行PKP手術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折40例，年齡56～85歲，平均70.9歲；男性11例，女性29例。單個椎體骨折36例，兩個以上椎體骨折4例，共累及T8～L5共46個椎體(T8 1個、T9 2個、T11 5個、T12 12個、L1 16個、L2 4個、L3 3個、L4 1個、L5 2個)。臨床表現為程度不等的胸、腰背部疼痛癥狀，相應棘突壓痛和叩擊痛陽性。所有患者均無脊髓和神經根受損的癥狀和體征，實驗室檢查及全身檢查證實均無明顯手術禁忌證。

1.2 影像學檢查方法

術前在PHILIPS Digital Diagnost常規拍攝脊柱正側位DR片；采用Siemens SOMATOM Definition AS+128層螺旋CT機，X線管旋轉速度0.33 s/周，管電壓120 kV，管流125～175 mAs，螺距0.4，準直器寬度0.6 m，探測器組合為128*0.6，行患椎及其上下椎體掃描及MPR重建；東軟NEUSOFT SUPEROPEN 0.35 MRI檢查，矢狀位T1WI(TR∕TE560∕18ms)、T2WI(TR∕TE4000∕144ms)、STIR(TR∕TE4800∕144ms)及軸位T1WI(TR∕TE560∕18ms)，層厚4.5 mm、間距5.5 mm，矩陣320*270。

1.3 手術方法

患者取俯臥位，墊高胸部及髂前上棘使腹部懸空，均選擇局部麻醉。在PHILIPS BV libra移動C 型臂 X 線機透視定位下經雙側椎弓根途徑，采用國內創生公司生產的微創器械及特制球囊行經皮后凸椎體成形術。術前根據CT橫軸位圖像進行穿刺點、穿刺路徑制定及穿刺長度測量(圖3)，術中確定目標椎體位置，確定穿刺入針點，穿刺針位于兩側椎弓根影的外上緣，側位像穿刺針與椎弓影中軸線一致。當側位像示針尖達椎體后緣時，工作套管超過椎體后緣皮質2～3 mm 即可停止穿刺，完成工作通道的建立。確認位置后置入球囊，側位透視下球囊的理想位置是位于椎體的前3/4 處并由后上向前下傾斜，緩慢擴張球囊，當椎體高度恢復滿意或球囊到達椎體上下終板時，即停止加壓，抽出造影劑并撤出球囊。調配 PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯)骨水泥呈糊狀，連續透視下低壓下推入椎體內，當骨水泥填充滿意時即停止注射，然后拔出注射裝置，局部加壓 5 min 后覆蓋無菌敷料，術后24 h后在腰圍及支具保護下地活動。

1.4 評估指標

分別于術前、術后3 d及術后3個月隨訪時測量疼痛強度視覺類比評分(VAS)及 Oswesty 功能障礙指數(ODI)，觀察患者的疼痛緩解及功能恢復情況，評估手術效果。影像學檢查根據椎體形態、骨折線及椎體信號改變來確定靶椎體；MRI根據王晨光等[2]分型標準，把骨折區骨髓信號分為水腫型 、不均勻型 、復原型 、脂肪型，其中水腫型、不均勻型評定為靶椎體。MSCT及DR根據椎體形態變化及骨折線來評估靶椎體。

1.5 統計學分析

2 結果

本組40例 MRI共觀察55個椎體，46個椎體為新鮮骨折，輕微骨挫傷3個，陳舊性骨折6個，46個新鮮骨折椎體行PKP 手術治療，與PKP手術符合率為100%；MSCT共觀察52個椎體中，診斷46椎體骨折，漏診3個骨挫傷椎體，6個椎體為陳舊性骨折，2個陳舊性骨折椎體誤診為新鮮骨折，診斷符合率為90.9%，DR52個椎體，41個椎體診斷為新鮮骨折，其中漏診5個新鮮椎體，3例骨挫傷，7個陳舊性椎體誤診新鮮骨折，診斷符合率為74.5%；40例患者均完全耐受手術，術中均未發生神經、脊髓損傷以及球囊破裂，每個患椎注入骨水泥量為 2～7 mL。術中出血20～50 mL，平均 35 mL。有 11 個椎體出現骨水泥滲漏，漏出率為 11.34%， 其中7例沿椎弓根進針途徑外滲，2 例椎間隙漏出，1 例向椎旁漏出，1 例椎管內少量滲漏，術后均無特殊不適和神經癥狀，未出現脊髓受壓和肺栓塞等嚴重并發癥。術后24 h 后下地活動。隨訪時間 3～12個月，平均7個月。MRI表現為Ⅰ型和Ⅱ型的椎體手術前后椎體各項差異均具有統計學意義(表1)。

表1 靶椎體PKP手術前后 VAS 評分、ODI 指數變化、椎體高度及Cobb角

患者，女性，70歲，胸背部疼痛2月。圖1-圖5為患者術前及術后影像學檢查，術前DR 、MSCT示胸9、胸11壓縮性骨折，MRI示胸9為陳舊性骨折，胸11為新鮮骨折，胸12為骨挫傷，行PKP術及隨訪證實PKP手術與MRI診斷相吻合，術前DR 、MSCT均存在誤診胸9陳舊性骨折為新鮮骨折及漏診胸12輕微骨折。

3 討論

骨質疏松性壓縮性椎體骨折傳統非手術治療是臥床2～3個月，長期臥床會加速骨量丟失，易并發泌尿系感染、肺部感染及褥瘡等并發癥，同時會增加再骨折的發生率，脊柱后凸畸形、疼痛導致胸腔相對容積縮小、心肺功能下降、死亡率增高。經皮椎體成形術是近年來治療骨質疏松性椎體壓縮骨折最有效的方法[1，5，7]。而手術成功的關鍵是靶椎體的確定，影像學檢查結合臨床檢查可以確定靶椎體，從而提高椎體成形術的手術成功率及療效。

3.1 DR及MSCT在椎體成形術中應用及其價值

以往骨質疏松性壓縮骨折診斷主要依據外傷史及X線，拍DR片常常是最初的檢查，DR檢查可以發現椎體楔形變及椎體皮質斷裂，從而判斷椎體骨折。有研究報道[3]以棘突的局部壓痛來判定病椎的準確率達到96%，而 Gaughen 等[4]報道了部分椎體新鮮骨折的患者沒有找到壓痛點，認為單靠局部壓痛來確定病椎的方法不準確。滕皋軍等報道[5]當椎體壓縮程度小于10%時易漏診，曾曉華等報道[6]椎體應力性變與椎體輕度壓縮性骨折的鑒別診斷，因而單靠DR及臨床癥狀無法判斷新鮮骨折及陳舊性骨折，而DR貌似骨折的椎體可能是陳舊性骨折，隱匿性骨折及骨挫傷DR不能發現，DR上的骨折椎體并不一定都是致痛椎[7]，因此，如果單純根據DR上的骨折椎體進行穿刺，則有時會遺漏真正的責任病椎，從而導致癥狀不緩解甚至加重。本組病例DR漏診輕微新鮮骨折5例及3例骨挫傷，有6例陳舊性骨折無法判斷為新鮮骨折或陳舊性骨折，診斷符合率74.5%(圖1)。盡管如此，平片檢查仍具有簡便、經濟、輻射劑量低、技術要求低、普及等特點，術前可以起到篩選作用；另外C形臂在術中定位方便、及時監測術中注射骨水泥及骨水泥的分布、鑄型有重要作用，DR也常常是術后復查的常規手段(圖5)[8]。

骨質疏松性椎體骨折MSCT橫斷位顯示椎體皮質斷裂、雙邊征及椎體內骨小梁嵌插后骨密度增高，并可顯示椎弓根有無骨折，椎管有無骨折片游離致椎管狹窄，李春海等[9]報道單純的橫斷位不能觀察整體椎體形態，層厚大于5 mm容易漏診(圖2A)，MSCT薄層高分辨率及多層面重建可以診斷隱匿性骨折(圖2B、2C)，所以MSCT可以提高靶椎體的診斷準確率，但是骨質疏松性椎體骨折愈合過程中沒有類似皮質骨的骨痂形成，不能鑒別新鮮骨折與陳舊性骨折，由于骨折是于時間范圍來界定的，很難確定各個椎體骨折的具體時間，所以MSCT難于準確的評判椎體骨折發生與愈合過程，從而MSCT也無法判斷新鮮及陳舊性骨折，這樣就對靶椎體很難確定，另外MSCT無法評判椎體骨挫傷，本組病例漏診3個骨挫傷椎體，6個椎體為陳舊性骨折無法判斷新鮮及陳舊，2個陳舊性骨折椎體誤診為新鮮骨折，診斷符合率為90.9%。術前在橫斷位CT上進行術前設計穿刺路徑、進針點、深度及角度的設定可以方便椎體成形術在C臂上的操作，可以縮短手術時間，減少醫患的放射損傷，也可提高手術的成功率[10]。

3.2 MRI在椎體成形術中應用及其價值

MRI能在軸位、冠狀位和矢狀位等任意方位對脊柱掃描取其斷面圖像，能從整體上觀察椎體損傷情況。由于MRI 對椎體骨髓信號變化敏感，能夠及時反映出骨折的情況及其愈合的不同時期，施庭芳[11]以MRI信號把壓縮后椎體骨折的修復過程包括缺血性變化、骨髓水腫、組織修復產生充血現象、修復后期血流恢復正常、慢性期脂肪再生。王晨光等[2]把骨折區骨髓信號分為四型：Ⅰ型(水腫型)：T1WI和T2WI上信號均勻一致分布，表現為T1WI低信號，T2WI高信號，與正常骨髓逐漸過渡，邊界不清，在短時反轉序列(T2STIR)上呈均勻高信號；Ⅱ型(不均勻型)：信號分布不均勻，呈斑點或片狀，邊界較清楚。信號變化混雜。T2STIR序列上呈點狀、小片狀高信號或略高信號；Ⅲ型(復原型)：T1WI、T2WI上信號與正常骨髓同步變化；Ⅳ型(脂肪型)：椎體骨折區呈均勻的短T1、長T2信號，T2WI信號強度稍低于T1WI，T2STIR序列掃描呈均勻低信號。聶素林等[12]報道水腫型及不均勻型時間小于3個月，復原型及脂肪型時間大于3個月，王文獻等[13]報道骨挫傷椎體外形無改變而 T2WI及SITR呈高信號，提示該椎體外傷致骨髓水腫，這一點在DR或 MSCT 上是無法觀察到的，其對治療有重要的指導意義。文獻報道[14-15]具有骨髓水腫的常反映為急性或亞急性骨折，經PVP 治療后將對疼痛有較好的治療效果。 沒有骨髓水腫的椎體壓縮性改變是一種不穩定的、畸形的愈合狀態，其疼痛的機制不同于急性、亞急性和慢性骨折，疼痛原因可能源于脊柱力學的不穩定狀態、許莫結節刺激或其他退行性改變，PVP 術后疼痛緩解可能對上述因素起到了正面的修正效果。本組病例MRI確定46個病椎為具有骨髓水腫的新鮮骨折即靶椎體進行椎體成形術治療，無骨髓水腫陳舊性椎體骨折未納入治療范圍，本組隨訪治療有效率達到100%，MRI診斷符合率為100%，所以 MRI 就能對 PKP 手術的靶椎體進行評估。

總之，各種影像學檢查均有一定的局限性，術前完整的影像學檢查，充分合理的分析，并且結合仔細的查體，才會盡可能全面地對病情做出評估，而確定靶椎體是椎體成形術成功的關鍵。

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