精液異常不育癥的診治

沈海源

張先生到底是有“精”還是無“精”

張某某，男，36歲，婚后妻子（ 32歲）10年不孕到處求醫。二人性功能正常，女方婦科檢查結果，性器官和生殖器官發育良好，月經周期和排卵周期正常，沒有發現引起不孕的因素；張先生精液化驗未發現精子，多家大醫院都診斷為“原發性無精癥”。長期口服中西藥治療無效，來南京求醫。

體檢發現，張先生身體健康，陰莖、睪丸、附睪發育良好；左右陰囊部輸精管各觸及一枚綠豆大結節；左右睪丸和附睪穿刺活檢，均查到精母細胞和精子。但是左右輸精管穿刺造影和X線攝片檢查，顯示為雙側輸精管梗阻，于是確診為雙側輸精管梗阻不育癥。行雙側輸精管結節梗阻切除術和端端吻合術治愈，術后抗感染治療兩周。拔除吻合管腔支架后暫停性生活，每天口服維生素A和維生素E予以治療，3個月后精液常規化驗，精子密度為3 000萬/毫升，活動率為40%，畸形精子為20%。恢復7- 10天一次性生活，繼續口服維持量維生素E、維生素A。半年后張妻懷孕，妊娠至足月，分娩一發育良好的女嬰。

張先生的病例提示我們，顯微鏡檢查精液中無精子，不全是睪丸不能產生精子。如果睪丸和附睪發育正常，應想到排精道（附睪管、輸精管、射精管）梗阻，要仔細檢查，并進行睪丸和附睪組織穿刺活檢，如果檢測到初級精細胞和精子，就可否定“無精癥不育”診斷。此時行輸精管再通術，就有希望恢復正常生育功能。若患者囚精子太少而不育，則可能存在一側排精道完全梗阻、另一側不全梗阻病變，行輸精管再通術，亦可恢復正常生育功能。當然，患者能否恢復正常生育的關鍵，決定于施術專家的實際經驗和手術技巧。

若患雙側排精道完全梗阻，必然會損傷睪丸和附睪正常功能，影響精子產生和成熟。維生素A是構成細胞核的必需物質，給予適當補充，可以促進睪丸和附睪再生精子功能的恢復，預防精子遺傳基因（ DNA）殘缺；維生素E具有促進精子再生，提高精子活力和授精成功率作用，給予適當補充，有利于再通術后生育功能的正常恢復。

精液化驗顯示可生育，為何不育

魏某某，男，38歲，獨生子，其妻方某34歲。二人婚后12年不育，奔波求醫于全國許多大醫院泌尿科和婦科專家，做了很多種檢查，都認為二人具有正常孕育的可能。但吃了很多中西藥物，卻沒有任何療效。雙方父母很著急，到處找秘方，天天看“專治不孕不育”廣告、逼著找“專家”……結果都是白送錢，含恨而歸！

檢查發現，魏某陰莖、睪丸和附睪發育正常，左附睪頭彈性欠佳，未觸到結節；后尿道球膜部變硬，壓痛輕微，無結節；前列腺稍顯腫大，中間溝變淺，左、右葉和中葉均有輕度壓痛，未觸到結節樣病變，B超檢查顯示為慢性炎癥回聲；前列腺液顯微鏡檢查，卵磷脂小體明顯減少，每一高倍鏡視野內可見膿細胞8 - 10個，白血球10 - 15個，紅血球6-9個，抗精子抗體（ AsAb）陽性；尿道口直接注藥造影進行尿道和膀胱X線攝片顯示，后尿道慢性炎癥，輕度狹窄。停止性交一周精液常規化驗：精液一次排出量為2.O毫升，液化時間延長，精子密度為2 000萬/毫升，活動率50%，向前運動率5%，死精子50%，畸形精子（大頭，小頭，雙頭，雙尾，無尾）率為30%；應用外引流術排出淡黃色膿液1.5毫升，DNA檢測到淋病雙球菌、沙眼衣原體、解脲支原體。診斷：（1）慢性混合感染性器官傳染病（性病）；（2）慢性前列腺炎并發不育癥；（3）慢性尿道炎并發后尿道狹窄。

方女性器官和生殖器官發育良好，陰道和宮頸慢性炎癥。白帶稍多，淡黃色較稠，顯微鏡檢查膿細胞、白血球多個加號；子宮、附件和膀胱無明顯壓痛；雙側輸卵管通暢，有正常月經和排卵周期；血液檢測抗精子抗體（ ASAb）陽性；宮頸口組織刮片檢測到淋病雙球菌DNA。診斷：（1）慢性淋病；（2）慢性陰道炎；（3）宮頸炎。

從魏某的一次射精量、精子密度、正常形態精子比例、活動率，以及方女月經周期、排卵周期正常，生殖器官無明顯炎癥，雙側輸卵管通暢來看，應該具有孕育子女的能力。但二人都患有慢性性病，卻始終沒有被接診醫生檢查出來，并予以合理醫治。慢性性病容易引起不育，已為臨床研究所證實。加之魏某同時患有慢性炎癥尿道狹窄（可能由性病引起），影響性交射精通暢；精液量少，精漿中各種營養精子物質（果糖、葡萄糖、半乳糖、檸檬酸等）大量減少，精子可獲能量太少，影響精子的生命力；精液液化時間延長，影響精子正常游動；以及夫妻二人抗精子抗體都是陽性；等，這些因素疊加在一起，最終導致不孕育。而且方女患陰道炎和宮頸炎，分泌液酸性增強，影響射入陰道精子的活力、容易死亡，成為不孕育的又一原因。

由上可知，魏氏夫妻不孕育，根本原因是慢性性病的問題。只有徹底治愈雙方的性病，才有希望恢復正常孕育功能。根據夫妻二人的具體病情，我們要求他們在治愈前暫停性生活，并針對他們的所患疾病和癥狀，精心安排了綜合治療方案。療程完成后，復查三次陰性方可認為治愈。若有一次復查陽性，必須重復治療一個療程后，再進行三次復查。確定治愈恢復性生活后，先戴避孕套性交三個月，盡可能排盡無授精功能的精子，再考慮生育事項。雙方治愈八個月后，方女懷孕，足月妊娠分娩一發育正常女嬰。

小結

從以上兩個病例來看，男方不育的原因非常復雜，即便是檢查發現精液異常，也不能簡單地就此予以定論，或盲目進行治療。醫生要以對患者負責的態度，必須對影響精子生成的各個環節，以及精子排輸的路徑、可能發生的問題等方方面面進行詳盡的考慮、仔細的檢查。對查出的問題要逐一解決，確保治愈。同時也要對女方進行必要的檢查，排除不孕障礙。如果能夠這樣做，就能使一部分戴了“不育癥”帽子的男性恢復生育能力。