2013加拿大糖尿病學會臨床實踐指南解讀

肖新華

2013加拿大糖尿病學會臨床實踐指南解讀

肖新華

目前，全球糖尿病負擔加重，給生命健康帶來威脅，同時給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔。在加拿大，糖尿病是終末期腎臟疾病、非創傷性截肢、致盲的主要原因，糖尿病患者因終末期腎臟疾病而住院的人次比一般人群多12倍。鑒于此，基于患者腎功能評估和調整降糖治療對實現血糖安全達標并減少低血糖具有重要意義。而依照循證醫學證據制定操作性強的指導意見則有助于在臨床實踐中對糖尿病合并慢性腎臟疾病（CKD）患者進行良好的血糖管理。

加拿大糖尿病學會發布了2013糖尿病防治臨床實踐指南（以下簡稱“指南”），從糖尿病診斷、治療、合并CKD等多方面進行了詳細闡述，以更好地指導臨床醫務工作者，使廣大糖尿病患者受益。本文擬對該指南進行解讀。

糖化血紅蛋白納入糖尿病診斷標準

表1 糖尿病診斷標準

糖尿病顯著的病理生理學特征為胰島β細胞功能缺陷及胰島素抵抗。針對這兩項病理生理改變，應用優化的血糖控制策略是改善糖尿病患者預后的關鍵，否則，長期的高血糖狀態可引起眼底、腎臟、神經系統病變等微血管并發癥，及心血管疾病等大血管病變，嚴重威脅生命健康。

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糖尿病前期的另一種分類

在中華醫學會內分泌學分會發布的《中國成人2型糖尿病預防的專家共識》中，考慮到進展為糖尿病的風險不同，將糖尿病前期分為了空腹血糖受損（IFG）、糖耐量減低（IGT）和IFG+IGT三類，而且將空腹血糖的下限降至5.6mmol/L（見表2）。

表2 糖尿病前期診斷標準

美國內分泌醫師協會(AACE)認為糖尿病前期患者短期內罹患糖尿病的絕對風險增加3～10倍(E級)。我國對656人的隨訪發現，IFG(6.1mmol/L≤空腹血糖＜7.0mmol/L且2hPG＜7.8mmol/L)、IGT(空腹血糖＜6.1mmol/L且7. 8mmol/L≤2hPG＜11.1mmol/L)及 IFG+IGT 糖尿病年轉變率分別為 5.1%、11.5%和20.2%。IFG、IGT和IFG+IGT各組2 型糖尿病3年累積發病率均高于NGT組(P＜0.05)，IFG+IGT組 2 型糖尿病 3 年累積發病率分別高于IFG、IGT組(P＜0.05)(B 級)。另一研究對3,844 例糖尿病前期患者進行觀察發現，IFG、IGT 和 IFG+IGT組糖尿病3年累積發病率分別為 20.9%、14.5%和32.3%(B 級)。 大慶研究糖尿病20年長期跟蹤隨訪研究:92. 8%未進行干預的IGT個體進展為2型糖尿病(A 級)。根據AHRQ報告，糖尿病前期進展為糖尿病的風險顯著增加:IFG 人群年度相對危險為6.07～9.15，IGT人群為4.35～4.63，IFG合并IGT最高為9.96～14.95(B級)。這些資料表明糖尿病前期人群中IFG+IGT發展為糖尿病的風險最高。

指南重新明確了糖尿病的診斷標準（見表1）：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%，或75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）后2小時血糖（2h PG）≥11.1mmol/L，或隨機血糖≥11.1mmol/L。如果有臨床高血糖癥狀，達到單項指標就可診斷為糖尿病；無高血糖癥狀且單項指標升高者，則需改日進行復查（FPG、HbA1c、OGTT 2h PG）。如果上述指標中有兩項均達到上述診斷標準，則糖尿病診斷成立。對于可疑1型糖尿病患者（年輕、消瘦或高血糖癥狀，尤其是尿酮體陽性或酮癥起病患者），不能因進行相關檢查而耽誤治療，以防止病情快速惡化。2型糖尿病的篩查和診斷流程見圖1。

該指南指出，糖尿病前期包括空腹血糖受損（IFG，FPG 6.1～6.9mmol/L）、糖耐量減低（IGT，OGTT 2hPG 7.8～11.0mmol/L）或HbA1c介于6.0%～6.4%的狀況，這類人群發生糖尿病及其并發癥的風險較高（見相關閱讀）。

近年來，由于具有監測簡便、結果穩定、可預測微血管并發癥等優勢，臨床醫生越來越傾向于將HbA1c作為診斷和篩查糖尿病的指標之一。但是考慮到目前我國HbA1c檢測方法的標準化程度不夠，我國暫不采用HbA1c作為診斷指標。

在降糖達標值方面，指南沿襲了2008版指南所推薦的降糖目標HbA1c≤7.0%，對病程較短、無心血管疾病和預期壽命較長的患者，可在無低血糖事件的情況下嚴格控制HbA1c≤6.5%；對預期壽命較短、曾發生過低血糖、嚴重疾病的患者以及強化治療后仍無法達到目標血糖的糖尿病患者，將HbA1c控制在≤8.5%更合適。

圖1 2型糖尿病篩查與診斷流程

另外，該指南再次強調了低血糖事件的危害，提出在臨床治療中應仔細評估低血糖事件與降糖獲益的利弊關系，以選擇適合患者的降糖治療方案。

糖尿病合并腎功能損傷患者，需盡快控制血糖

在加拿大，糖尿病是引起腎臟疾病的主要原因，腎臟疾病直接影響壽命及生活質量。指南指出，CKD的確診需要檢測白蛋白尿、估算腎小球濾過率（eGFR）并進行腎功能分期。在糖尿病腎病的早期階段，腎功能受損的速度相對慢[eGFR每年降低1～2ml/min·1.73m2）]，較一般人群（eGFR每年降低0.5～1ml/min·1.73m2）沒有明顯增加。然而在腎病晚期，腎功能將加速衰退[eGFR每年降低5～10ml/（min·1.73m2）]，快速進展到終末期腎臟病階段。

圖2 降糖藥與腎功能

已有的循證醫學證據證實，強化血糖控制和優化降壓可以延緩腎臟損傷的發展，有助于改善CKD轉歸。鑒于此，為了降低糖尿病患者腎病發生及發展的風險，應在確診糖尿病后盡快開始血糖控制，選擇合適的降糖方案，安全、平穩降糖，并避免血糖大幅度波動。

另外，所有糖尿病和CKD患者均為心血管高危人群，隨著尿白蛋白增多、eGFR下降，發生心血管事件或進展為終末期腎臟病的風險增加，預后不佳，因而應在血糖控制基礎上進行血壓控制等積極的綜合治療，預防心血管疾病。指南指出，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑有獨立于控制血壓的減少蛋白尿、延緩糖尿病腎病進展的作用。其中，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的心腎保護作用等效，均可用于糖尿病合并腎病患者的降壓治療。

依據指南選擇降糖藥物，優化CKD患者血糖控制

患者的腎功能水平以及降糖藥物的藥代動力學特征是糖尿病合并CKD患者選擇降糖藥物的重要參考。研究顯示，當eGFR＜60ml/（min·1.73m2）時，大多數口服降糖藥的藥代動力學特征將會改變，低血糖及其他不良反應的發生風險明顯升高。在指南中降糖藥物選擇章節推薦的幾種非胰島素類降糖藥物中，僅瑞格列奈被推薦安全用于CKD的全程，包括腎小球濾過率＜15ml/（min·1.73m2）的終末期腎病患者（圖2）。

加拿大指南推薦瑞格列奈用于全程是基于一系列藥代動力學、臨床安全性的證據支持。作為格列奈類的代表藥物，瑞格列奈通過刺激早相胰島素分泌降低餐后血糖，可使HbA1c水平降低1.5%～2.0%，且其對胰島素分泌的刺激作用具有血糖依賴性，模擬生理胰島素分泌，因此，不引起高胰島素血癥而誘發低血糖。另外，瑞格列奈代謝產物無降糖活性，主要經肝臟排泄，僅＜8%經腎臟排泄，服藥后迅速起效，達峰時間及半衰期均為1小時。

Ⅰ期臨床試驗結果顯示，對腎功能正常的患者和不同分期的CKD患者同時應用瑞格列奈7天，其血藥濃度并沒有明顯差異，各組內比較第7天與第1天血藥濃度無顯著差異，提示瑞格列奈在CKD患者體內無蓄積。另一項關于瑞格列奈安全性及有效性的研究顯示，應用瑞格列奈治療2型糖尿病患者時，低血糖發生風險與腎功能損傷程度（包括重度腎功能不全）無關。一項對2型糖尿病合并CKD [GFR＜60ml/（min· 1.73m2）]老年人群口服降糖藥處方進行橫斷面調查的研究顯示，在合并CKD 4期的2型糖尿病人群中，瑞格列奈的使用率高達76.7%；患者的腎功能越差，瑞格列奈的使用比例越高。

糖尿病合并CKD患者中，血糖控制對于延緩腎功能衰退非常重要，而這類患者降糖藥物的選擇需要考慮到患者腎功能。根據該指南推薦，瑞格列奈是唯一被推薦可用于CKD 1～5期患者且無需調整劑量的降糖藥物，是優化糖尿病合并CKD患者血糖控制的合理選擇之一。

（徐赫男 編輯摘自：中華醫學會內分泌學分會官方網站）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.03.004

北京協和醫院