關注中國2型糖尿病臨床診療現狀

鑒于2型糖尿病管理的復雜性，臨床指南能夠幫助醫生更好地去應對患者的不同情況、類別和需求，采取統一規范的診療實踐。這也是為什么各大糖尿病組織都會定期更新臨床指南的原因，特別是美國糖尿病協會（ADA）每年都會發布新的指南。近年來，我國糖尿病相關指南的發布和更新明顯“提速”，同時也開展了推廣活動。臨床醫生對指南的執行效果如何呢？

從《中國2型糖尿病診療標準2013年調查報告》中我們會發現，臨床醫生在日常的糖尿病管理工作中，對CDS指南的遵從性取決于以下的主要因素：

地理位置(地區與城市級別)：經濟發達地區的臨床工作者更容易獲取最新的管理知識和經驗，有助其更好地遵從指南。

醫院(醫院等級與所在科室)：先進的醫療機構以及與糖尿病關系更為密切的臨床科室，使醫生有更多機會接觸良好的臨床診療規范和理念。

臨床經驗(職稱)：主任醫師等高年資醫生，由于在糖尿病領域的臨床經驗較為豐富，對疾病的知識掌握更全面，對指南的遵從程度和執行力度也更高。

2型糖尿病診斷、治療及控制的調查結果

關鍵點

總的來說，診斷、治療及控制方面的調查結果與2012年保持一致。

空腹血糖(FPG)是最常用的診斷方法，而糖化血紅蛋白(HbA1c)則最不常用。

“生活方式干預”是最受推薦的治療方案，而“口服降糖藥單藥治療聯合生活方式干預”則是近乎一半受訪者首選的藥物治療方案。

92%受訪者選擇二甲雙胍作為一線口服降糖藥物，46%～85%的患者使用了該藥物。

FPG和HbA1c是最常用的2型糖尿病控制指標，76%的受訪者使用HbA1c＜7%作為控制血糖的標準，與CDS臨床指南保持一致。

多數醫生能遵循指南辦事

在這次調查中，90%的受訪者表示，在過去一年中“通常”(即至少有56%以上的時間)能夠遵從指南。大部分受訪者都認為指南對臨床工作“比較有幫助”或“幫助很大”。

【點評】從這個調查結果來看，效果比較令人滿意。不過，今后指南的推廣還應進一步下到“底層”，因為糖尿病防治的重點和當前的弱點都在基層醫療機構。此外，為了促使醫生按指南辦事，我們可以仿效英國采取醫生考核評分制度。

診斷方法基本上都沒問題

本次調查發現，空腹血糖(FPG)、葡萄糖負荷后2小時血糖(2h-OGTT)、餐后2小時血糖(2h-PG)是醫生在臨床工作中最常使用的2型糖尿病診斷方法。至于與血糖水平相關的另一指標糖化血紅蛋白(HbA1c)，由于長期缺乏質量標準，故不僅指南未將其列為推薦的診斷標準，受訪者也很少用其診斷2型糖尿病。

雖然現在很多大醫院都會常規檢測糖化血紅蛋白，但在調查中FPG仍是醫生最常用的診斷方法（使用頻率幾乎達到100%），而HbA1c是最不常用的指標，但相較于2012年的調查結果，使用頻率提高了近1倍（從47%到84%）。

【點評】有效防治2型糖尿病的前提就是能夠做到早期正確診斷，總體來說，接受調查的醫生基本上都能夠遵循指南的糖尿病診斷方法去操作。

首選治療方案多傾向聯合

將近100%的受訪者將“生活方式干預”作為最常用的治療方案，其次是口服降糖藥，幾乎所有受訪者在“通常”情況下會推薦患者使用，而通常被作為二線治療方案的“胰島素”在“半數情況下”會被推薦使用。在所有口服降糖藥當中，二甲雙胍仍然最受醫生們青睞，92%的受訪者將其作為一線藥物。

對于具體的首選治療方案，47%的受訪者選擇了“口服降糖藥單藥治療聯合生活方式干預”，東北地區和普通內科醫生選擇這種方案的比例明顯更高（近60%）；“口服降糖藥聯合治療聯合生活方式干預”則在首選治療方案中排在第二位（選擇比例近30%）。“治療方案的有效程度”依舊是最重要的治療方案考慮因素，而“藥物的醫保報銷比例”則在整體和各個分類組別水平上，均最少被納入考慮范圍。

【專家評論】CDS常委冉興無教授指出，越來越多醫生選擇“口服降糖藥單藥治療聯合生活方式干預”作為初診2型糖尿病患者的首選藥物治療方案，說明“生活方式干預”(包括飲食和運動處方等)作為2型糖尿病的初始干預手段有其無可替代的重要性。Look AHEAD臨床研究結果表明，生活方式干預可改善心血管風險因素，減少臨床用藥劑量，同時改善糖尿病患者的生活質量。另一項發表在《柳葉刀》的研究成果則證實6年的生活方式干預，能預防或推遲糖尿病發病長達14年。因此，對于糖尿病患者，應在提倡生活方式干預的基礎上，同時對患者的多種心血管危險因素進行綜合管理，以防止大血管和微血管并發癥的發生或發展，進而提高其生活質量。

【點評】令人欣喜的是，將生活方式干預作為糖尿病管理基石的理念，已經在我國糖尿病醫生當中得到很好的普及，下一步要做的將是如何幫助患者更好地完成生活方式干預任務。

口服降糖藥物選擇有差別

本次調查中，92%的受訪者都能遵從CDS指南，選擇二甲雙胍作為一線口服降糖藥，其中除了來自東北地區的受訪者(86%)和心血管科醫生(83%)外，選擇二甲雙胍作為一線藥物的各類別受訪者均至少為90%以上。小部分來自中南地區級別較低城市的副主任醫師以噻唑烷二酮類藥物作為一線藥物。13%心血管科醫生首選α-糖苷酶抑制劑作為口服降糖藥物，比全國平均水平高出2%。

二甲雙胍被受訪者用于46%～85%的患者，而磺脲類藥物和α-糖苷酶抑制劑均被用于23%～65%的患者，噻唑烷二酮類和DPP-4抑制劑的患者使用率最少，分別為2%～36%和0%～28%。然而，來自東北和西北地區的醫生對患者使用DPP-4抑制劑的比例較高，分別達到2%～44%和0%～40%；心血管科醫生對患者使用噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑的比例則較高，分別達到7%～52%及41%～84%。

【專家評論】CDS常委冉興無教授認為，本次調查結果如實反映了各種降糖藥物在臨床上的使用情況，因為國內外的各大臨床指南都推薦二甲雙胍作為治療糖尿病的一線藥物，而磺脲類藥物和α-糖苷酶抑制劑的使用率也與過去的調查結果基本一致。STOP-NIDDM研究證實對于糖耐量異常人群早期使用阿卡波糖(α-糖苷酶抑制劑)可使心血管事件發生率顯著下降，且MeRIA7研究(阿卡波糖薈萃分析)亦證實其可降低以心梗為主的心血管事件發生率。

噻唑烷二酮類藥物在降血壓、調節脂質代謝、抑制炎癥反應、抗動脈粥樣硬化以及保護腎臟等方面均起到一定作用。心內科醫生之所以更常使用此二種藥物，很可能與前述研究成果或認知相關。但在過去幾年，美國食品藥品監督管理局(FDA)及歐洲藥物管理局(EMA)都對此類藥物出臺過嚴格的規定，即只有在其他降糖藥物對糖尿病患者無效時才可使用，并且不能用于心功能障礙患者。

DPP-4抑制劑不但可顯著減少低血糖事件的發生率，還可降低胰島素用量，進而有效避免患者因長期使用胰島素而導致的體重增加問題。其在東北地區的使用比例較高，可能與患者對口服降糖藥的依從性較高、療效確切、納入醫保范圍、東北醫生對新型降糖藥認識較深刻等因素有關。

【點評】雖然存在一定的地域性和領域性差別，但總體來說，臨床醫生能夠遵循指南來選擇口服降糖藥物。我們提倡個體化治療，看來醫生也存在選藥的個體化偏好，這與他們所掌握的知識和關注的角度有關。

圖1 導致受訪者改變治療方案的原因

導致方案改變的四大原因

在過去一年中，平均有33%的2型糖尿病患者治療方案保持不變，45%調整了用藥劑量，32%更換了用藥，43%加入了另一種藥物。醫生對患者改變治療方案或用藥處方的主要原因有四個：藥物對糖化血紅蛋白控制能力不足(占87%)、藥物對空腹血糖控制能力不足（占86%）、藥物對餐后血糖控制能力不足（占85%）、藥物的低血糖風險高(占87%)。見圖1。

【點評】由此可見，降糖效果仍然是醫生最關注的指標，而在治療潛在的風險方面，低血糖顯然是最受重視的問題。

不一定不知道而是不去做

在調查中，面對經首選二甲雙胍治療后血糖仍未達標的2型糖尿病患者，醫生通常會按照指南首先考慮胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑作為二線用藥，其中一級和二級醫院對指南推薦方案的平均執行頻率要高于三級醫院。

當合用α-糖苷酶抑制劑及其他口服降糖藥后，2型糖尿病患者出現低血糖反應時，受訪者遵從指南要求讓患者服用適量葡萄糖或蜂蜜的平均頻率卻較低，僅相當于在“半數情況下”會執行，其中三級醫院的執行頻率要高于較低級別的醫院，而且隨著職稱級別的降低，執行頻率也隨之下降。需要注意的是，一線城市的執行頻率較二線、三線及以下城市低。

對需要使用格列奈類藥物治療的2型糖尿病患者，受訪者在推薦他們于每頓正餐前服用格列奈類藥物方面，展現了較高的執行頻率，相當于在“絕大多數情況下”予以執行，其中三級醫院受訪者的執行頻率高于低級別醫院。同樣需要注意的是，來自三線及以下城市受訪者的執行頻率較一線城市高。

【點評】雖然大城市、大醫院的醫生知識素養更高，但從對指南的執行“熱情”來看，小城市、低級別醫院的醫生要更高。大城市的醫生可能是由于面對的患者人數太多，顧不上告知患者用藥注意事項，但也不排除責任心的因素。

都知道如何評估血糖控制

糖化血紅蛋白（HbA1c）和空腹血糖（FPG）是使用頻率最高的2型糖尿病血糖控制評估指標，其中相比于一級和二級醫院，三級醫院醫生更常使用HbA1c。受訪者復查HbA1c的時間間隔與指南推薦一致，即HbA1c未達到或接近控制目標的2型糖尿病患者，通常每間隔3個月復查一次；而對于HbA1c已達標的患者，則一般每6個月復查一次。

76%的受訪者遵從CDS指南的推薦，使用“HbA1c＜7%”作為反映患者血糖達標的主要標準，18%的受訪者會使用更嚴格的HbA1c標準來控制患者的血糖。其中，一級醫院（65%）、心血管科醫生（61%）、住院醫師（66%）遵從“HbA1c＜7%”標準的比例較低，同時這三個組別的很多受訪者會使用更嚴格的HbA1c標準，其比例分別為24%、26%及25%。

【專家評論】糖尿病學分會時立新教授指出，HbA1c對控制2型糖尿病的主要意義在于，其反映了糖尿病患者血糖的長期控制情況，監測該指標有助于醫生對糖尿病慢性并發癥的發現，同時對判斷糖尿病的不同階段有一定的意義。

必須指出的是，我國由于長期缺乏對HbA1c的良好質控，各地區HbA1c準確度參差不齊，所以一直未將其作為糖尿病的診斷標準。與HbA1c類似，FPG是判斷血糖控制水平的另一重要指標。此外，由于餐后血糖對FPG有著很強的依賴性，所以良好的血糖控制不僅要降低餐后血糖水平，而且首先要把FPG降低。

總的來說，這兩項指標在臨床實踐中的普及，說明我國臨床工作者的診療水平正在逐步提高，同時也是糖尿病管理的一種進步，而這一切都與CDS對臨床指南的大力推廣密不可分。

【點評】要改進和規范我國的糖尿病管理，不僅要提高軟件水平（完善和推廣指南），還要盡快提高硬件水平（如HbA1c檢測標準化）。

心血管風險及并發癥的調查結果

關鍵點

臨床醫生針對2型糖尿病患者所進行的心血管風險及并發癥的評估非常普遍，超過90%的受訪者在制定治療方案的過程中，會考慮患者的血糖水平、2型糖尿病病程及大血管事件(MACE)既往史

82%的臨床醫生認為噻唑烷二酮類藥物(TZD)對心血管風險及并發癥有負面作用；另一方面，其他所有的2型糖尿病藥物都被至少70%以上的受訪者認為對心血管風險及并發癥有正面作用或無作用。

受訪者有著最高心血管負面認知的2型糖尿病藥物，也代表其有著最低的患者給藥概率。

甘油三酯升高和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高是2型糖尿病患者最常見的血脂異常類型。

減少飽和脂肪酸及膽固醇的攝入、減輕體重、增加運動及戒煙，是患有血脂異常的2型糖尿病患者最常見的強化生活方式干預治療類型。

四類最常見的心血管風險

受訪者平均每周接診26～58位存在心血管風險及并發癥的2型糖尿病患者，其中24%～55%在初診即被診斷有心血管風險及并發癥。臨床醫生進一步確認血脂異常、超重或腹型肥胖、高血壓以及缺乏體育鍛煉是最常見的心血管風險及特征(見圖2)。此外，有25%～72%的患者進展為冠心病，而進展為卒中、外周動脈疾病及糖尿病足的比例則分別為18%～64%、13%～59%及3%～49%(見圖3)。

圖2 具有心血管風險及特征的2型糖尿病患者比例（%）

圖3 進展為心血管相關并發癥的2型糖尿病患者比例（%）

【點評】可干預和改變的一些因素是糖尿病患者最常見的心血管風險因素，然而從病情進展來看，這些因素的管理非常不理想。

制定方案主要考量三因素

在為有心血管風險及并發癥的2型糖尿病患者制定治療方案的過程中，患者的年齡和性別、2型糖尿病病程、血糖水平、血壓水平、血脂水平以及大血管事件既往史(MACE)成為至少77%受訪者的考量因素。在這些因素當中，血糖水平、2型糖尿病病程及MACE是排名前三位的因素，超過90%的受訪者會予以考慮(具體比例分別為99%、94%及93%)。

不同組別的受訪者的做法存在一定差異。例如，只有77%的住院醫師會考慮患者的年齡和性別，但在整體水平卻有87%的受訪者會考慮該因素。95%的西南地區受訪者以及92%的一級醫院受訪者將患者的血脂水平納入考量范圍，高于整體水平的81%。與之相反，心血管科醫生和住院醫師對該因素的考量則較低，分別只有70%和59%。77%的受訪者使用患者的血壓水平作為他們作出決定的基礎，其中西南地區受訪者和主任醫師的比例明顯更高，分別達到93%和87%，一線城市醫生、心血管科醫生和住院醫師卻分別只有67%、65%和50%會加以考慮。

【專家評論】糖尿病學分會常委劉靜教授指出，有超過90%的受訪者認為2型糖尿病患者的病程、血糖水平及大血管事件(MACE)既往史是制定治療方案的主要考量因素。因為糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素，空腹血糖和餐后2hPG升高，即使未達到糖尿病診斷標準，也與心血管疾病發生風險增加相關。臨床證據顯示，嚴格的血糖控制對減少2型糖尿病患者發生心血管疾病及因心血管疾病導致的死亡風險作用有關，特別是那些病程較長、年齡偏大和已經發生過心血管疾病或伴有多個心血管風險因子的患者。因此，對2型糖尿病患者治療方案的制定，應全面評估和控制心血管疾病風險因素。

但從另一角度看來，臨床工作者對于患者肝腎功能、血壓、血脂等因素的考量可能仍然有所欠缺。實際上，對于糖尿病心血管并發癥的管理不能局限于以降糖為核心，而應該全面控制心血管風險因素，最終減少糖尿病心血管并發癥的發生。低年資醫生由于受臨床經驗不足、對疾病缺乏深入認知等條件所限，所以在制定患者的治療方案時考慮不周。

【點評】“愛心”應有道，我們必須強調多種危險因素的綜合控制，至少要保證常說的ABC達標。

風險評估頻率過高沒必要

調查中，臨床醫生對2型糖尿病患者進行的心血管風險及并發癥評估非常普遍，78%的受訪者表示他們至少會在56%以上的時間對患者進行心血管風險評估。除心血管科醫生平均評估頻率更高和一級醫院醫生平均評估頻率較低之外，不同組別的評估頻率基本與整體水平一致。

與CDS指南推薦在12個月內復查一次心血管相關并發癥(尤其是卒中和冠心病)相比，受訪者一般傾向于在更短的時間間隔，即平均在4～6個月內復查患者的相關風險因素。45%、38%、41%及44%受訪者甚至選擇在6個月內即復查患者的外周動脈疾病、糖尿病足、卒中及冠心病。西北地區受訪者(4～5個月)和二級醫院醫生(4～5個月)的平均復查間隔時間略短，而心血管科醫生和主任醫師的平均復查時間則略長，為5～7個月。

【專家評論】糖尿病學分會常委時立新教授指出，心血管風險因素的復查周期過短實無必要。西北地區醫生較為重視對患者心血管風險因素的復查，可能是由于當地患者受生活及飲食習慣的影響，動脈粥樣硬化的發病率較高。與之相反，心內科醫生和主任醫師由于對患者的整體情況把握較好，在通盤考慮糖尿病管理計劃的基礎上，則復查間隔時間相應延長。

無論如何，患者心血管風險因素的復查，應嚴格遵循循證醫學觀念，盡可能在CDS指南的框架時間內進行，以防治相關并發癥的發生。

【點評】心里有底，做事不慌。看來如何把患者的錢更好地用在刀刃上，還需要對醫生進行更全面和系統的知識培訓。

藥物心血管認知決定選藥

大多數受訪者針對藥物作用于心血管系統的副作用表現出充分的考量，92%的受訪者表示至少在55%的情況下會考慮藥物的心血管副作用。不同地區、醫院級別、科室以及職稱級別的結果相似，其中一級醫院醫生考量頻率略低，而東北地區受訪者考量頻率最高。

除噻唑烷二酮類藥物(TZD)以外，至少70%的受訪者認為全部2型糖尿病藥物對心血管系統有正面作用或無作用，而TZD則被絕大多數（82%)受訪者認為有負面作用。78%的受訪者認為二甲雙胍對心血管風險及并發癥有正面作用，為所有藥物中最高比例的正面認知。

除胰島素外，受訪者有著最高心血管負面認知的2型糖尿病藥物，也代表其有著最低的患者給藥概率，這在磺脲類(SU)中尤其明顯，28%的受訪者認為SU對心血管有負面作用。對發生心血管事件的2型糖尿病患者繼續給予SU的比例僅45%，推薦服用TZD的比例只有8%。

盡管有17%的受訪者認為其對心血管風險及并發癥有負面作用(在所有2型糖尿病藥物中排第三位，第二位是SU，第一位是TZD)，仍然有91%的受訪者繼續處方該藥。這可能與胰島素在2型糖尿病領域的顯著聲名有關。

【點評】這些觀察結果只是受訪者對藥物的看法及是否繼續給藥之間的表面聯系，并不表明它們之間的任何因果關系。除心血管副作用以外的外部因素，如中國常用的治療模式及2型糖尿病藥物在各地的可用性，對是否繼續給藥也有著一定影響。例如，格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑及GLP-1受體激動劑被認為有負面作用的比例不到7%，但卻只有57%～80%的受訪者會對有心血管事件的2型糖尿病患者繼續處方這四類藥物。

醫生如何看待8類降糖藥

雙胍類（二甲雙胍）

經濟欠發達城市、低級別醫院和低年資醫生更傾向于認為二甲雙胍對心血管相關事件有負面作用。除了這些類別的受訪者，其余受訪者在整體水平上對二甲雙胍的認知以及對2型糖尿病患者處方該藥物的概率保持一致。

磺脲類

對SU的認知及處方情況存在地區性差異。來自北方、東北和西北地區的受訪者認為SU對2型糖尿病患者的心血管風險及并發癥有負面作用的比例更高(分別為34%、35%和38%)，他們對患者停藥的比例也更高。在城市級別方面，31%的一線城市醫生認為SU有負面的心血管作用，而來自較低級別城市的醫生只有不到30%持相同看法。盡管如此，前者停藥比例為52%，而后者則為53%～57%。住院醫師的態度也較為保守：他們中27%認為SU有負面的心血管作用(整體水平為28%)，但卻有高達74%的人不推薦患者服用該藥物(遠高于整體水平的55%)。

噻唑烷二酮類

與整體水平的82%相比，一級醫院受訪者認為TZD有負面心血管作用的比例略低(77%)。但是，他們的停藥比例卻仍維持在92%。相似情況也發生在心血管科醫生(70%持負面認知，91%停止處方)和住院醫師之間(74%持負面認知，93%停止處方)。

格列奈類

盡管認為格列奈類藥物(MEG)有負面心血管作用的受訪者比例較低(7%)，但仍有40%的受訪者會對有關患者停藥。各醫院級別、科室、職稱級別的認知和用藥態度存在差異。一級醫院停止處方MEG的比例(56%)明顯較高。心血管科醫生同樣比整體水平更為謹慎(13%持負面認知，57%停止用藥)，住院醫師也有著相似的調查結果（10%持負面認知，66%停止用藥）。

α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶抑制劑(AGI)的情況與MEG相似：僅2%的受訪者持心血管負面認知，但20%的人會選擇停藥。在低級別城市和醫院可觀察到比其他組別更高的負面認知和停藥比例。此外，盡管只有1%的住院醫師持負面認知，卻有將近三分之一的人停止對有關患者使用該類藥物。

DPP-4抑制劑

與MEG和AGI相反，更多醫生(55%)認為DPP-4抑制劑對心血管系統有正面作用，但卻只有62%的人會在患者被診斷出心血管相關事件后仍繼續處方該藥物。地區性差異同樣存在：東北地區有3%的受訪者持負面看法，24%的人不推薦患者使用；而西南地區雖然只有2%的受訪者持負面看法，但48%的人會對有關患者停藥。相似情況可在普通內科醫生和心血管科醫生身上發現：盡管只有7%的人持負面看法，但卻有超過50%的人選擇對有關患者停藥。低級別醫院和低年資醫生的負面看法和停藥比例同樣較高。

胰島素

低級別城市的醫生更傾向于對有心血管事件的患者使用胰島素。與一級醫院(10%)和二級醫院(15%)相比，三級醫院醫生對胰島素持負面看法的比例較高(18%)。

盡管如此，三級醫院繼續對患者使用胰島素的比例仍較高(91%)，而低級別醫院的處方比例為85%～90%。與低年資醫生相比，更多的高年資醫生傾向于認為胰島素對心血管系統有負面作用，但住院醫師的胰島素停藥比例卻是最高的。

GLP-1受體激動劑

與DPP-4抑制劑相似，GLP-1受體激動劑的停藥比例在低級別醫院和低年資醫生中較高。盡管只有5%的人持負面看法，普通內科醫生和心血管科醫生也傾向于對患者停藥(停藥比例均為65%)。高年資醫生持負面看法的比例較高，但低年資醫生卻在用藥方面更為保守，即傾向于對患者停藥。

【專家評論】糖尿病學分會常委劉靜教授指出，在一級醫院工作的醫生由于較少機會參與CDS的相關培訓，因此對于疾病的認識不夠全面，在對患者給藥前難免較少考慮藥物對心血管是否存在副作用；東北地區醫院的醫生對此事比較慎重，是因為全國MONICA研究結果證實東北地區的人群攝入量、肥胖者比例、體重指數、高血壓等心血管疾病的發病率均高于全國平均水平。

流行病學研究和臨床試驗證實，餐后高血糖是糖尿病心血管并發癥的高危因素，因此作為有效降低餐后血糖的藥物，大部分醫生認為α-糖苷酶抑制劑具備心血管保護作用。STOP-NIDDM研究證實對糖耐量異常(IGT)人群早期使用阿卡波糖(α-糖苷酶抑制劑)，在有效改善血糖水平、脂質代謝異常和內皮細胞功能的同時，并不增加患者體重，最終顯著降低IGT人群和2型糖尿病患者的心血管事件發生率。住院醫師在面對患有心血管風險或并發癥的糖尿病患者時，由于臨床經驗不足，可能會采取首選胰島素治療并停用α-糖苷酶抑制劑的保守態度。

糖尿病學分會常委冉興無教授則認為，胰島素作為最有效的降糖藥物，對于合并嚴重心血管并發癥的2型糖尿病患者，應維持使用。然而也有研究表明，高濃度的胰島素可損傷內皮細胞，導致胰島素介導的內皮細胞依賴性血管舒張作用受損，引起血管收縮。此外，高胰島素血癥還可損傷血管平滑肌細胞，加速動脈硬化的發生。目前仍未有大規模的臨床試驗證實胰島素可減少2型糖尿病患者的心血管事件發生率，因此住院醫師在使用胰島素方面趨于保守，從某種層面上而言也是正確的。

圖4 2型糖尿病患者常見的血脂異常類型（%）

圖5 最常推薦的強化生活方式干預（%）

劉靜教授還提到，在整體水平上，GLP-1受體激動劑主要通過抑制心肌細胞凋亡、改善內皮細胞功能、減輕體重、降低血糖、改善心肌收縮力及舒張血管等直接或間接途徑發揮其心血管保護作用。因此，僅有少于5%的普通內科醫生和心內科醫生認為其對心血管系統有負面作用。但是，作為一種上市時間較短、相對較新的降糖藥物，GLP-1受體激動劑在心血管方面長期風險評價的臨床隨訪時間較短，缺乏足夠長的時間觀察其對人體的長期影響，因此，仍有待通過大量的循證醫學證據和長期隨訪來證實該藥能使具有心血管風險及并發癥的2型糖尿病患者獲益。此外，由于該藥價格較貴，且對胃腸道有較明顯的副作用，因此，GLP-1受體激動劑在臨床的普及可能受到了一定的限制。這也可以很好地解釋為什么臨床醫生，尤其是低年資醫生，對于GLP-1受體激動劑多采取保守態度，特別是在面對具有心血管風險及并發癥的2型糖尿病患者時。

兩種血脂異常類型最常見

至少54%的醫生確認2型糖尿病患者(有心血管相關風險及并發癥者)有一種或以上的血脂異常。其中，甘油三酯升高及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高是最為常見的血脂異常類型，分別有90%和87%的受訪者選擇這兩項(圖4)。此外，醫生也建議血脂異常的2型糖尿病患者通過減少飽和脂肪酸及膽固醇的攝入、減輕體重、增加運動及戒煙，作為強化生活方式干預治療的一部分(圖5)。

【點評】無規矩不成方圓，遵循指南進行診療非常重要，今后仍需加大對臨床醫生的培訓和教育力度。