老年2型糖尿病管理全球指南

國際糖尿病聯盟

（羅燮 編譯中南大學湘雅二醫院內分泌科）

9 教育、糖尿病自我管理、血糖自我監測

推薦建議

1）常規

對所有老年糖尿病患者都應提供教育，教育方法和學習氛圍應適應老年人和/或其家屬。

教育應個體化，包括目標設定，關注安全，風險管理，阻止并發癥。

新診斷糖尿病的老人（和/或看護者）應在確診時接受生存教育，之后持續教育。

已確診糖尿病的老人（和/或看護者）應接受常規教育和復查。

提供簡單而個體化的低血糖管理和病假管理計劃。

患者及其家屬應參與對決策的適當建議和對其行為的指導。

為胰島素治療的和口服降糖藥治療的老人制定一個個體化的血糖監控計劃。

當測試目標一致時，監測血糖可以作為自我管理的一個可選部分。

應只使用一個護理包監測血糖，伴隨著結構化教育應怎樣運用測試結果加強生活方式的改變，調節治療，提示醫療專業人員去改變。

2）類別1：功能獨立患者

通過自我照顧行為的持續回顧關注個體化自我管理教育。

自我管理應包括個體化血糖監測計劃。

3）類別2：功能依賴患者

自我管理教育應考慮到身體和精神功能損害、合并癥、視力、聽力、動手能力和社會狀況。

教育應提供給醫療專業人員和免費的看護者。

使用時，血糖應最低程度的兼容，避免高血糖和低血糖。

亞類A：虛弱患者

像常規及類別2：功能依賴患者的推薦建議一樣。

亞類B：癡呆患者

自我管理教育與病人的相關性有限，教育和支持應直接面向家人，正式和非正式的看護者。

如果有臨床表現，血糖監測根據病人所處的不同環境由家人，正式或非正式的看護者承擔。

對癡呆的人高血糖特別危險，可能導致精神狀態的改變陷入意識模糊或譫妄。

4）類別3：臨終關懷患者

教育應關注使病人安心和阻止糖尿病急性并發癥。

糖尿病醫療團隊應與家人和其他姑息治療和養老院的臨床醫生密切聯系。

繼續血糖監測的閾值應提高，并只在一些特殊的環境下考慮（比如開始使用激素），低血糖風險很高時（比如有嚴重的營養問題）。

基本原理和證據基礎

老年人和他們的看護者沒有接受充足的糖尿病教育，許多教育項目并不適于老人的學習需求和學習方式。在所有國內和國際糖尿病指南自我管理、教育、授權是糖尿病管理的基本基礎，強調自我管理（適當的時候），精通某些護理技術，藥物管理。慢型疾病的自我管理、醫療保健專業人員或經過訓練的外行制定的項目的重要性被提高，鼓勵健康護理專業人員參與到他們護理計劃的決策中。有關更好的糖尿病治療方法使功能改善和老年綜合征減少的關注已被證明是一個強大的促進因素。

當計劃，實施，評估糖尿病教育時應考慮到老年學者的特征。老年人：

有既定的信仰、態度、解決問題和做決定的過程，但這些可能被高血糖、脫水、意識改變所影響。

也許可憐的自尊和社會、經濟、功能的缺陷影響他們接受教育的能力。

短期記憶力下降、喚詞困難、較差的簡單和復雜的運動操作能力、反應時間更慢（減慢20%）都影響信息處理和決策力，特別是需要做復雜的決定、行動暗示少、完成任務需要的行動順序復雜時。

在生活中不優先考慮到糖尿病。

通常從個人經驗和同齡人中學習，但還可以在組織中學習，也可以運用多媒體教育策略。

在有益于學習的環境中學得最好，比如安靜，合適的亮度，易進入的，舒適的，不與其他活動沖突。

因此，醫療專業的教育工作者考慮到老人功能和意識損害和教育方式，使他們的教學相適應。國際指南在教育老年糖尿病家人和看護者方面強調評估他們實施這些任務的能力的重要性。

老年2型糖尿病患者的自我管理的教育的31個研究的2002系統回顧檢測了血糖控制的效應，HbA1c 1-3個月后從0.76%/8mmol/mol減少到0.26%/3mmol/mol，4個月或更久則維持在0.26%/3mmol/mol。參與者和教育者之間額外的接觸時間可以使HbA1c減少的更多。一個護士引導的糖尿病自我管理教育在HbA1c和心血管危險因素方面的的效應的系統回顧和META分析在2012年發表，對5,993個目標人群，34個隨機對照試驗進行了分析。平均年齡是52.8歲，平均HbA1c的基線濃度是8.5%/69mmol/mol。在護士引導的干擾下平均HbA1c的減少是0.21%/2mmol/mol，而正常護理組的減少是0.21%/2mmol/mol。亞組分析顯示老年人群（65歲）和短期的1-6個月的隨訪影響更大。

沒有關于血糖自我監測特別是老年人群的證據。2型糖尿病沒有使用胰島素的血糖自我檢測的Cochrane研究回顧了12個隨機對照試驗包含了3259個隨機目標。其中兩個研究目標入選標準是年齡大于80歲。大部分研究參與者的平均年齡是45-58歲，有三個干預參與者年齡的研究的年齡范圍是60-65歲。研究總結當糖尿病患者周期大于1年，減少非胰島素使用患者HbA1c的效應前6個月緩慢增加，12個月后保持穩定。他們也聲明沒有證據表明SMBG影響病人的滿意度，總體幸福感或生活質量相關的總體健康。

在常規臨床實踐中執行

對所有糖尿病患者，對老人的糖尿病自我管理教育/訓練應根據病特殊的醫療、文化、社會地位而個體化。此外，對老年患者來說，糖尿病的自我管理訓練需要考慮到感覺（視覺，聽覺）、意識、功能/身體狀態方面可能的損害。護理人員，家屬，朋友和其他看護者應被涉及到提高成功的自我管理行為的可能性。

對老年患者良好設計的教育策略包括：

根據患者的需求、狀態、目標發展個人教育計劃。

給有親屬/看護人存在的患者選擇教育。

提供合適的學習環境。

確保他們可以輕易離開和進入椅子，疼痛被處理，血糖在一個合適的范圍，避免高血糖和低血糖相關的意識不清。

從簡單到復雜，聯系到熟悉的事物解釋概念，允許病人練習技能。

運用不同教育策略，用不同的方式重復信息。

尋求反饋，問問題，最重要的是傾聽。

提供講義并確保講義有合適的閱讀水平，字體大小和風格，顏色對比，有足夠的空間使他們閱讀輕松。理想的材料應在使用前重點測試和/或用適宜度評價方法（SAM）進行評估。

老年糖尿病人有一系列教育的障礙。糖尿病老人發生阿爾茲海默型和多發腦梗型癡呆的概率大約是年齡一致的沒有糖尿病的老人的2倍。認知能力障礙可以從細微的行動能力失常到明顯的癡呆和記憶力喪失。當與認知受損的人交流，教育者應稱呼其姓名（即使是提供最多護理的人），說簡單的詞，運用幫助記憶的提示（相關的言語類比推理，實際動手經驗，示范和模型），運用序列的策略建立信息。

也應考慮到感覺損害。美國接近5分只1的糖尿病患者被報道有視力損害和高頻和低中頻的聽力損害，可能與血管疾病和神經疾病相關。

一個決策方法應考慮到：

病人/看護者與提供者建立持續的合作關系。

信息交換。

選擇審議。

作出決定并實施。

當問及醫療目標，糖尿病老人更多的關注他們的功能狀態和獨立性，這在做決定時應充分考慮。

評估和臨床審查指標

評價應關注醫療組織對提供老年糖尿病患者護理投入的時間和資源的程度，保證教育和其他材料都符合目的。這包括改善個體教育計劃，使教育材料保持對視覺或其他感覺損害等存在的影響學習條件的敏感性，SMBG合理使用的程度。

可能的指標

指標 標準 指標的計算 用于指標計算的數據采集有個體化教育計劃的老年2型糖尿病人的比例應有個體化方案的老年2型糖尿病人的總數有個體化教育計劃的老年2型糖尿病人占應有個體化方案的老年2型糖尿病人的總數的百分比教育計劃的文件編制和日期

10 心血管疾病危險

心血管疾病風險控制主要通過控制血糖，血壓，血脂，改變生活方式，這些在指南的其他章節中有詳細說明（見于第11章：血糖控制管理和目標、第12章：血壓管理、第13章：血脂紊亂的管理和第8章：營養、身體活動和訓練）。

推薦建議

1)常規

所有60歲以上的糖尿病人都被認為有高的心血管疾病風險，不必要使用危險方程。

影響管理的個別危險因素應該確定，包括患過或曾患過CVD、房顫、血壓、血脂、血糖、蛋白尿和吸煙。

2)類別1：功能獨立患者

如同年輕的糖尿病患者一樣應主要針對可調控的心血管危險因素

3)類別2：功能依賴患者

應著重于鑒定和管理更易調控的危險因素

亞類A：虛弱患者

主要原則參照類別2：功能依賴患者

亞類B：癡呆患者

教育看護者心血管危險因素的保護方法。

4)類別3：臨終關懷患者

不需進行心血管危險因素的特殊評估。

基本原理和證據依據

心血管疾病是引起糖尿病人發病率和死亡率的主要原因。隨著年齡增加，CVD的發病率以指數方式增加。糖尿病人的心血管發病率增加了2-4倍。大于60歲的糖尿病患者患CVD的危險性更高應考慮采取CVD預防措施。由于很多干擾措施需要幾十年的時間證實它的益處，對預期壽命有限的人可能不會同意開始這些措施。

評估老年糖尿病人的心血管危險因素是很困難的，因為大部分危險因素評估工具不能外推至大于65歲的老人。Framingham危險評分已被確認可適用于至75歲的老人但是被證明對更老的人并不可靠。外加患有糖尿病，而老年可使這些人患心血管疾病的風險自動增加，意味著用預測工具進行風險評估是不必要的。

確定的和可能的可控制的CVD危險因素包括：

吸煙：對年老的人采取戒煙措施是非常有效的。準確的吸煙史對評估CVD風險是很重要的，不論多大年齡均應鼓勵戒煙。

血壓：在許多研究中已顯示認定和控制高血壓特別是收縮壓（SBP），可緩解CVD尤其是中風的風險。老人獨立的收縮壓高是一個明顯的冠心病預示，并且隨著年齡的增加發病率增加。目標血壓仍沒有統一定論，這會在一個獨立章節討論（見第12章：血壓管理）。

血脂異常：應在一開始和每隔一段時間進行脂質全套檢查，包括總膽固醇，低密度脂蛋白（LDL）膽固醇，高密度脂蛋白（LDL）膽固醇甘油三酯。盡管很多研究并沒有證實老人血漿膽固醇水平和心血管風險的直接相關性，但是起始的降脂治療在老人比年輕人更能阻止心血管事件的發生，因此應對老人進行血脂異常的治療（見第13章：血脂異常的管理）。

腎功能不全：腎功能不全特別是有蛋白尿和微量蛋白尿的人CVD風險顯著增高。老年人尿蛋白分泌增加，常因為非糖尿病腎病的原因。常規測尿蛋白是風險評估的一部分。

血糖控制：在老年人群，不認為這是一個重要的風險因素。在中期改善血糖對CVD似乎只有很小的影響，但20年后可顯示明顯的減少冠心病的結果。ACCORD研究嚴格的血糖控制會增加死亡率。這些考慮將影響血糖控制目標（詳見第11章：血糖控制的管理和目標）。

抑郁：糖尿病患者與相同年齡段的人群相比更易患抑郁癥，老人抑郁癥診斷不足，治療不足更常見。抑郁本身可增加死亡和殘疾，也被認為是CVD的一個獨立危險因素，使其預后更差。可運用一個短的篩選工具（表1）判定抑郁癥病人。

外周動脈病變：踝肱指數（ABI）是一個簡單的監測動脈粥樣硬化的方法，是外周動脈疾病一個可信賴的標志。低ABI預示著心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭、中風，特別是在老年群體。

阻塞性睡眠不良綜合征：與CVD發病率和死亡率增加70%的相對風險相關，當有臨床指征和設備允許時，應被考慮、診斷和合適的治療。

牙周炎：是一個新的CVD危險因素。仔細的牙齒檢查，及時看牙醫，應為CVD風險評估和保護的一部分。

肥胖：被認為是年輕至中年群體CVD危險因素，與發病率和死亡率均相關。但是，在老年群體可能不是這個情況，體重增加實際上可能起保護作用。Weiss等證實住院的老年病人BMI增加，死亡率下降。Monami等在一個研究代謝綜合征和老年CVD死亡率的研究中證實代謝綜合征影響了至70歲的2型糖尿病人的死亡率，但大于70歲的人不適用。因此，作為整體風險評估的一部分，體重,BMI,腰圍應予以記錄，老人減輕體重項目的制定應謹慎考慮，因為顯示能改善結果的依據有限，減輕體重也可能存在潛在危害。

社會經濟地位：老人社會經濟地位低，獨立，與他人分離，增加了CVD的死亡風險。

在常規臨床實踐中執行

老年糖尿病人應有接觸對CVD高風險因素相關問題的認識培訓的合適醫療專業人員和跨學科團隊的途徑。醫療人員應有能力執行必要的身體檢查和臨床評估，并有實驗設備監測和記錄血脂全套，HbA1c和白蛋白。這些設備均可在病人的社區和住院治療中被使用。當病人需要時可獲得合適的專業照顧。

評估和臨床審查指標

老人應進行審計和調查，CVD危險評估，記錄，特別是期望預期壽命超過5-10年的人。

可能的指標

指標 標準 指標的計算 用于指標計算的數據采集老年2型糖尿病人去年進行了綜合心血管危險評估的比例去年確診的老年2型糖尿病人總數去年進行了綜合心血管危險評估的老年2型糖尿病人占去年確診的老年2型糖尿病人總數的百分比文件編制和最近評估日期

11 血糖控制的管理和目標

推薦建議

1）常規

血糖控制目標應個體化并考慮患者的功能狀態、合并癥，特別是確診的CVD、低血糖的病史和風險、微血管并發癥的存在。

當單獨的生活方式干預已不能維持血糖目標水平，應開始使用口服降糖藥治療。

在用藥的全過程維持生活方式的支持措施。

在選擇降糖藥時與患者和主要看護者討論血糖控制的目標、藥物劑量、給藥方案和藥物負荷量。

采用低劑量起始、緩慢加藥的原則，每起始一個藥物或增加劑量后監測3個月的反應。

考慮停止無效的或不必要的藥物。

選擇藥物時應考慮費用和風險*-利益比率。

（*風險包括副作用、低血糖、體重增加或下降、需要的看護者、對惡化肝腎功能的影響、胃腸癥狀）。

2）類別1：功能獨立患者

通常HbA1c的目標是7.0%～7.5%/53～59mmol/mol。

一線治療

除非有腎損傷或其他禁忌癥，應考慮二甲雙胍作為一線治療藥物。用藥第一周逐漸調整劑量使胃腸反應最小。密切監測腎功能（對于老年患者，使用估算腎小球濾過率（eGFR）*比血肌酐更精確）。

如果不能耐受二甲雙胍或存在用藥禁忌，可考慮磺酰脲類。選擇低血糖風險低的磺酰脲類，避免使用格列本脲。

如果有條件或可承擔費用，可考慮DPP-4抑制劑。

餐后高血糖或飲食習慣不穩定的老人可考慮格列奈類藥物，但應注意其與其他藥物的交互作用（比如非選擇性β受體阻滯劑、水楊酸類、非甾體類抗炎藥、大環內酯類抗生素、ACEI）。

（*計算老年人eGFR用MDRD和CKD-EPI計算公式有相近的結果，但Cockroft Gault公式會低估eGFR。）

二線治療

如果血糖控制目標沒有達到，應在二甲雙胍的基礎上加用磺酰脲類（低血糖風險低的藥物）。

選擇性加用DPP-4抑制劑。

如果不能耐受口服降糖藥或存在禁忌癥，可選擇使用長效基礎胰島素。

三線治療

選擇包括：

*選用三種口服藥物

*基礎胰島素或預混胰島素

*胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1 RA）-可能存在胃腸道副作用，體重下降的副作用可能對衰弱、體重低的老人不利。

隨后的選擇

如果選用三種口服藥物：

*將其中一種降糖藥換成不同類別的藥物。

*開始使用基礎或預混胰島素。

*使用GLP-1 RA。

如果使用了GLP-1 RA，改用或加用胰島素。

如果使用胰島素，強化胰島素方案。

胰島素治療

不要推遲開始使用胰島素的合適時機。

以使用長效基礎胰島素每天一次開始（NPH,甘精胰島素，地特胰島素），或每天1次或2次預混胰島素（雙時相）。

使用預充型注射筆可以減少劑量錯誤。

如果可以耐受并沒有禁忌癥，應繼續使用二甲雙胍。

3）類別2：功能依賴患者

通常HbA1c的目標為7.0%～8.0%/53～64mmol/mol。

原則與類別1：功能獨立患者一樣，但額外的預防措施是需要的。

當開降血糖藥的處方時，應選擇低血糖風險低的藥物。

使用低血糖風險低的簡化的胰島素給藥方案。

避免復雜的給藥方案和高治療成本以減少醫療錯誤的風險。

亞類A：虛弱患者

*HbA1c目標提高到8.5%/70mmol/mol。

*避免或停止使用可能引起惡心或其他胃腸道癥狀或導致過度的體重減輕的藥物（比如二甲雙胍或GLP-1 RA）。

*胰島素可能有促進合成代謝的作用。

亞類B：癡呆患者

*HbA1c目標提高到8.5%/70mmol/mol。

*應教育看護者或/和家人認識低血糖隱秘的表現。

4）類別3：臨終關懷患者

血糖的控制目標是避免出現癥狀性高血糖。

與類別2：功能依賴患者的預防措施相同。

通過適當的個人管理減少低血糖和癥狀性高血糖的發生。

在終末階段，考慮適當的終止治療，包括胰島素。

表2 根據功能分類的血糖控制一般目標

基本原理和證據依據

對老年糖尿病患者安全而合理的降低血糖非常重要。努力達到理想的血糖水平可以阻止和延緩糖尿病血管并發癥，也可以使低血糖風險達到最低。最新的老年糖尿病護理是根據指南中所描述的許多影響藥物選擇和血糖控制目標的特性而定制的個體化的管理計劃。

老年人的處方藥物治療需要病理生理學、藥代學、藥效學方面額外的與年齡相關的知識，多種藥物的使用，藥物間的相互關系，增加了對老年糖尿病人群的管理的挑戰。比如，老人藥物新陳代謝受腎肝功能減退的影響，低的瘦體重和藥效動力學的改變使老人對藥物敏感性增加。考慮到老人對低血糖這個治療并發癥的高脆弱性，認定低血糖的危險因素非常重要，特別是衰弱、營養不良、癡呆的老人。糖尿病傳統的教育項目和治療計劃并不考慮這些因素。

現在一些指南和研究結果可幫助管理與老年糖尿病管理相關的復雜問題。然而，許多依據指南提出的專家意見仍需大量隨機試驗證實。

多種口服和注射類的降血糖藥物可被用于糖尿病治療。許多用于指導改善糖尿病護理的國內和國際指南是根據現有知識、當地法規和可得到的藥物制定的。然而，這些指南中有一個共同主題可以在世界不同地區翻譯成適應于不同當地情況通用的規則。

總之，在改變生活方式3個月沒有達到血糖控制目標時推薦使用口服降糖藥。口服降糖藥的選擇應結合臨床、功能、社會心理環境并考慮當地實用性、開藥規則和費用。隨著年齡改變的藥代學和藥效學特點要求起始治療低劑量，避免使用藥物最大劑量。老人餐后血糖對糖尿病的貢獻相對于空腹血糖更高，優先選用降低餐后血糖的藥物能更有效達到血糖控制目標而不增加空腹低血糖的危險。當使用任何一種新藥，開始使用或劑量增加時應監測病人的反應和可能的副作用。考慮個人的偏好對改善生活質量和減少糖尿病相關的緊張很重要。

所有降糖藥對治療老年2型糖尿病都能安全使用，一些注意事項在后文中描述。大部分降糖藥單藥使用是同樣有效的，降低HbA1c大約1%/11mmol/mol。葡萄糖苷酶抑制劑和DDP-4抑制劑降HbA1c的效用稍低，只有0.5%～0.7%/6～8mmol/mol。

老年糖尿病患者血糖管理流程總結在圖1。無論是年輕的還是老年的糖尿病患者，當改變生活方式沒有達到理想血糖目標，通常將二甲雙胍類藥物作為一線用藥。此類藥物低血糖風險低，費用低，而療效較好，深受患者喜愛。二甲雙胍的心血管益處一直飽受爭議。最近一個研究包含13個隨機對照試驗的META分析二甲雙胍對2型糖尿病患者心血管并發癥的發病率和死亡率的影響沒有顯示出明顯的益處。然而，對減少動脈粥樣硬化性血栓形成保持健康（REACH）注冊研究的老年患者（60～80歲,n=10,559）的流行病學分析，與沒有用二甲雙胍治療的有動脈粥樣硬化性血栓形成的病人相比，二甲雙胍降低了2年死亡率。一個評估老人體重的多中心縱向cohort研究顯示老年糖尿病男性使用胰島素增敏劑（二甲雙胍或噻唑烷二酮類）與沒有經過治療或使用其他降糖藥治療的病人相比丟失的瘦體重顯著減少。老人服用二甲雙胍可能導致額外的體重減輕和更明顯的胃腸道副作用。二甲雙胍主要的臨床問題是是否適用于存在腎損傷的病人。腎損傷（血漿肌酐的測量和eGFR的計算）應在處方二甲雙胍之前評估，并對使用二甲雙胍的的老人定期檢測。許多沒有肌酐測量方法的國家和地區這是一個大問題。這種情況下應交替用藥。對eGFR在30～45ml/min/1.73m2的病人使用低劑量二甲雙胍是安全的，但是小于30ml/min/1.73m2的病人應禁用。對血管內脫水的病人（心力衰竭、造影劑管理、肝腎功能不全）也是禁忌，所以應限制一些老人的使用。然而，最近的一篇綜述表明根據eGFR的評估小心使用時，二甲雙胍相關的乳酸酸中毒風險非常低。

磺脲類藥物效果好，相對便宜，在全世界大多國家都可得到，在不能耐受二甲雙胍或有其禁忌癥時，磺脲類藥物可作為一線治療。UKPDS和ADVANCE研究均顯示以磺脲類藥物為基礎的強化治療可改善長期結果。不同磺脲類藥物的低血糖風險不同。格列本脲的低血糖風險最高而格列齊特最低。最近一篇綜述為WHO成人必需藥物清單（EML）評估了四種治療老年2型糖尿病的常用磺脲類藥物（格列本脲，格列齊特，格列美脲，格列吡嗪）的安全性和有效性。根據磺脲類藥物的安全性、有效性、費用和可得性，綜述推薦格列本脲不應被用于大于60歲的老人，而格列齊特應加入老年2型糖尿病患者使用的EML（其他磺脲類除格列本脲外作為可接受的選擇）。使用格列齊特的ADVANCE研究得到了終點的改善，不增加體重，低血糖發生率低。磺脲類藥物是飲食規律并且能識別和合理處理低血糖的老年患者的合適選擇。

與磺脲類相比，格列奈類藥物（瑞格列奈和那格列奈）是半衰期短（60～90分鐘）的速效促胰島素分泌劑。這類藥物應在餐前使用，如果沒有用餐，不應使用藥物，以避免衰弱或癡呆的，飲食習慣不規律的老人血糖過低。這類藥物的缺點是全球可得性低，費用高，使用頻率高。

DPP-4抑制劑在老年人群中的耐受性很好。大多時候每天只需使用一次，對腎功能不全的病人可以安全使用，低血糖風險低，沒有胃腸道副作用。這類藥物有效率較低（大約降低HbA1c0.5%～0.8%/6～9mmol/mol），因為太昂貴，在很多國家不易得到。最近的兩個研究均證實它的心血管安全性但是沒有證明與普通治療相比的優越性。

葡萄糖苷酶抑制劑在許多國家廣泛使用，被作為選擇性的一線用藥。低血糖風險低，費用低，有效的降低餐后血糖是應用于老年患者的重要指征。然而，使用的主要限制因素是胃腸道副作用，比如胃脹和腹瀉。一項大型的針對隨機安慰劑對照研究的meta分析顯示，以葡萄糖苷酶抑制劑為基礎的治療改善了患者心梗和任一心血管事件的風險。

噻唑酮類藥物可以有效地降低血糖而不引起低血糖癥。但是這類藥物有一些重要的副作用（如增加體重、引起液體潴留、外周性水腫、充血性心力衰竭的惡化等），并且具有安全隱患，因為這類藥物會增高骨折的風險。這類藥物中羅格列酮會增高心肌梗死的風險，吡格列酮會增高膀胱癌的風險，這些都極大地降低了患者使用這類藥的積極性。但是對于老年患者來說，這類藥物具有療效好、低血糖發生率低和一天使用一次的優點，所以仍然有效。這類藥物的使用在世界不同地方都需要監管限制。

圖1 老年糖尿病血糖治療流程

GLP-1 RA是腸降血糖素類似物，很少用于老年人群。少量研究表明這類藥對年輕患者和老年患者的有效性和耐受性是一樣的。雖然這類藥物需要皮下注射，可能在一些老年患者中很難使用，但是這類藥物具有低血糖發生風險低的優勢，能有效降低空腹和餐后高血糖。一天一次或一周一次的簡單使用方法對老年人也很有吸引力。在世界很多地方，這類藥物的成本和供應量有限是其使用的主要決定因素。這類藥物能有效的降低血糖（大約降低HbA1c1%/11mmol/mol），但是其胃腸道副作用如惡心、嘔吐很常見，特別是在使用的初期。這種胃腸道的副作用可以隨著劑量的逐漸增加而減輕。這類藥物可能不適合那些虛弱的老年人，因為對于他們來說體重減輕是致命的。長期使用這類藥物安全性還未可知。

鈉-葡萄糖共轉運因子2（SGLT2）抑制劑是一種新的降血糖藥物。鑒于是最近才使用的，所以這類藥物臨床使用經驗有限，沒有長期使用研究數據。大量的臨床試驗證明這類藥物是有效的，并且很少出現低血糖癥，但會出現體重丟失。這類藥物可以單用，也可以和二甲雙胍、磺酰脲類藥物、噻唑烷二酮類和胰島素聯合使用。腎功能不全時使用這類藥物會降低療效。這類藥物會增加生殖器和泌尿道感染的風險。低血容量、體位性低血壓和體重丟失可能限制這類藥物在老年患者中的使用。

二線和三線治療藥物可以有多種選擇。理想的個體化治療是由患者發生低血糖的風險、共存的疾病、藥物的功能和個人喜好所決定的，但是現實中，在世界很多地方，藥物的價格、有效性和當地處方規定是選擇治療方法的主要決定因素。把所有這些因素考慮進去，從全球方面考慮為通用治療方法的治療流程（圖1）確定了，并且之后可以提供一系列備選方案和其他選項。設計這一規則不是用來規范治療方法的，而是為國家和衛生服務提供一個框架來適應不同地區的當地環境。

胰島素現在有各種劑型，能夠在一天的不同時刻控制高血糖。最近一項對隨機試驗的合并數據分析表明，老年患者相比于年輕患者來說，在所有HbA1c水平上，基礎高血糖的相對貢獻度較低，而餐后高血糖貢獻較大。如此一來，老年糖尿病患者中，胰島素的使用類型（基礎、預混、餐時）可以很靈活的根據個人需求來調整治療方案。在一項關于新的胰島素類似物和老的胰島素制劑的療效和副作用，特別是引起低血糖癥這一副作用的Cochrane評價中，無論是短效還是長效制劑，胰島素類似物都顯示了明顯的優勢。最近證據表明，老年糖尿病患者使用長效胰島素制劑比使用其他類型胰島素更安全有效，此類制劑能夠安全方便地聯合口服降血糖藥物對于老年患者尤其有吸引力。餐時胰島素，特別是在復雜方案中使用時，會增加老年患者錯誤使用藥物的風險。

在常規臨床實踐中執行

隨著對老年糖尿病患者特殊問題的更多認識，在臨床上使用評估不同年齡層障礙的工具是必須的，并且這些有用的工具在醫院和社區都應具有。康復院和養老院的員工應該接受不同的降血糖治療方法的不同反應的教育，包括可能的副作用以及相關的預防措施。

發展一個老年糖尿病患者管理流程的最大限制是缺少關于不同藥物在老年患者中使用的療效和安全性研究。大多數的治療選擇或者聯合治療選擇是從年輕患者和中年患者的研究數據中推斷出來的。此外，認知和功能障礙患者及抑郁患者被排除在臨床試驗之外，并且這些變量在觀察性研究中很難被評估，在結果分析中通常不被考慮。

評估和臨床審查指標

評估參數應該與那些推薦給所有成年患者的相似，包括特別關注因低血糖進入醫院和急診室的頻率、藥物使用錯誤/過量、使用引起低血糖風險高的藥物、血糖的下降速度和生活質量。

可能的指標

文件編制和評估日期指標 標準 指標的計算 用于指標計算的數據采集過去一年中老年2型糖尿病患者HBA1c在適當功能范疇內的比例過去一年中老年2型糖尿病患者總數過去一年中老年2型糖尿病患者HBA1c在適當功能范疇內的患者數占老年2型糖尿病患者總數的百分比