CBL教學(xué)法在介入呼吸病專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生培養(yǎng)中的應(yīng)用及思考

張 偉，王 琴，趙立軍，黃海東，徐茂錦，徐曉璐，李 強(qiáng)

（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200082）

介入呼吸病學(xué)（InterventionalPulmonology，IP）是呼吸病學(xué)中一門(mén)新興的分支學(xué)科，是現(xiàn)代呼吸病學(xué)診斷和治療的重要組成部分。目前，我國(guó)介入呼吸病學(xué)的發(fā)展存在極大的地區(qū)和醫(yī)院間的差異，如何建立規(guī)范的介入呼吸病專(zhuān)科醫(yī)生培訓(xùn)模式是我國(guó)急需解決的問(wèn)題。現(xiàn)在的模式多是在全國(guó)較大的呼吸內(nèi)鏡中心對(duì)進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行短期（3～6個(gè)月）培訓(xùn)，然后逐漸開(kāi)展介入呼吸病工作，這種模式也是介入診療發(fā)展較早的心血管病、腦血管病等專(zhuān)科的教學(xué)模式[1]。但這種培養(yǎng)模式存在進(jìn)修期間接觸患者數(shù)量偏少、種類(lèi)不全的情況，并且在有限的時(shí)間內(nèi)不能了解上級(jí)醫(yī)生如何決定選擇或不選擇某項(xiàng)治療措施，不能深入學(xué)習(xí)。在開(kāi)展介入診療較早的心血管病專(zhuān)科、腦血管病專(zhuān)科領(lǐng)域，已經(jīng)開(kāi)始嘗試應(yīng)用CBL教學(xué)法對(duì)進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)[2]，但目前在IP專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生培訓(xùn)中還未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。我院呼吸內(nèi)鏡中心常年有15～20名進(jìn)修醫(yī)生，進(jìn)修時(shí)間多為3～6個(gè)月，結(jié)合我院實(shí)際情況，我們?cè)趯?zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生培訓(xùn)中嘗試采用案例教學(xué)法（Case-BasedLearning，CBL），獲得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 IP 專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生傳統(tǒng)培訓(xùn)模式中存在的問(wèn)題

介入呼吸病學(xué)傳統(tǒng)培訓(xùn)模式主要分幾個(gè)步驟進(jìn)行：（1）進(jìn)行介入呼吸病學(xué)基本知識(shí)和基本操作的授課；（2）專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生觀摩上級(jí)醫(yī)生的操作；（3）上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行操作。傳統(tǒng)培訓(xùn)模式以教授具體的知識(shí)和技巧為主，在這種培訓(xùn)模式下，可能專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生會(huì)很快學(xué)會(huì)某項(xiàng)技術(shù)，但想要成為一名可以獨(dú)當(dāng)一面的IP醫(yī)生，此類(lèi)培訓(xùn)就顯得不夠。同時(shí)，傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式不能充分調(diào)動(dòng)IP專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生的積極性，不利于培養(yǎng)IP專(zhuān)科醫(yī)生應(yīng)對(duì)實(shí)際病例的臨床能力。

2 在IP 專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生培訓(xùn)中采用CBL 教學(xué)法

CBL教學(xué)法是上級(jí)醫(yī)生準(zhǔn)備相關(guān)的典型病例，通過(guò)基本的講解，引導(dǎo)專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生對(duì)病例提問(wèn)，在問(wèn)與答中找到新的問(wèn)題，從而將討論引向更深的層次，將IP專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生帶入臨床，讓其獨(dú)立思考，最后深入地學(xué)習(xí)相關(guān)疾病理論的教學(xué)法[3]。我們?cè)贗P專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生培訓(xùn)中采用CBL教學(xué)法的具體做法如下：（1）每周選取一個(gè)典型病例，一般以住院病例為主，由一名專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生負(fù)責(zé)整理病例相關(guān)資料，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，形成自己對(duì)該病例的診療意見(jiàn)。每周三上午由該專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生在呼吸內(nèi)鏡中心對(duì)病例進(jìn)行匯報(bào)，包括病史特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)理、影像學(xué)特征、臨床診斷、鑒別診斷、有無(wú)手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，最后總結(jié)出自己的診療方案。（2）上級(jí)醫(yī)生在其間可穿插講解及引導(dǎo)發(fā)言，對(duì)其中的介入呼吸病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解，同時(shí)結(jié)合病例的實(shí)際情況和專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行探討。（3）對(duì)于有適應(yīng)證的病例，上級(jí)醫(yī)生要注意對(duì)相關(guān)知識(shí)，手術(shù)操作步驟、要點(diǎn)及并發(fā)癥進(jìn)行提示和講解。（4）手術(shù)過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)匯報(bào)病例的專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，并糾正其錯(cuò)誤操作。（5）專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生術(shù)后回訪(fǎng)，對(duì)病例資料進(jìn)行分析，并寫(xiě)出心得體會(huì)，在第二周進(jìn)行病例討論時(shí)向全體醫(yī)生匯報(bào)。（6）每周選擇不同的病例類(lèi)型，專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生輪流匯報(bào)病例，以保證每位專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生均有機(jī)會(huì)。

將CBL教學(xué)法應(yīng)用于IP專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生的培訓(xùn)效果良好。這種培訓(xùn)模式可以鍛煉專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生的橫向思維能力，提高專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生對(duì)于疾病本身而非單項(xiàng)操作技術(shù)的理解和認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其處理臨床問(wèn)題的能力。CBL教學(xué)法同時(shí)還提高了專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生的自學(xué)能力，提高了其分析和獨(dú)立解決問(wèn)題的能力。特別是IP專(zhuān)科患者病情變化快，如在手術(shù)過(guò)程中患者突然大咯血，隨即呼吸心跳驟停，這些都需要IP專(zhuān)科醫(yī)生有極強(qiáng)的獨(dú)立解決問(wèn)題的能力。CBL教學(xué)為專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生獨(dú)立開(kāi)展工作提供了機(jī)會(huì)。同時(shí)，CBL教學(xué)對(duì)上級(jí)醫(yī)生也提出了新的要求，改變了以往“上級(jí)醫(yī)生教什么進(jìn)修醫(yī)生就學(xué)什么”的模式，在討論中不斷有新問(wèn)題出現(xiàn)，這對(duì)上級(jí)醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)，促使上級(jí)醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)、不斷進(jìn)步，教學(xué)相長(zhǎng)。

3 CBL 教學(xué)法應(yīng)用于IP 專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生培訓(xùn)的不足

將CBL教學(xué)模式應(yīng)用于IP專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生的培訓(xùn)也存在一些問(wèn)題，如學(xué)習(xí)準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，需要專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生有很好的主觀能動(dòng)性，因而在培訓(xùn)中調(diào)動(dòng)專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生的積極性就成為關(guān)鍵。同時(shí)，在CBL教學(xué)中，由于專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生本身素質(zhì)的不同，使其查閱的文獻(xiàn)全面性差異較大，有的專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生甚至不能查閱英文文獻(xiàn)，導(dǎo)致其信息量不足，因而不能對(duì)整個(gè)知識(shí)體系、行業(yè)發(fā)展有良好的把握。

4 結(jié)語(yǔ)

將CBL教學(xué)法應(yīng)用于IP專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生的培訓(xùn)是一種較好的方法，可以快速加深專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，并拓展其思維，培養(yǎng)其自學(xué)能力，增強(qiáng)其獨(dú)立解決問(wèn)題的能力，值得推廣。但在實(shí)際應(yīng)用中，我們?nèi)匀灰⒁庹{(diào)動(dòng)專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生的積極性，并且在討論環(huán)節(jié)不斷引導(dǎo)，使得所有專(zhuān)科進(jìn)修醫(yī)生都得到進(jìn)步，并促進(jìn)上級(jí)醫(yī)生的進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。

[1]李鐵林，凌峰，段傳志，等.介入神經(jīng)放射學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師的培訓(xùn)[J].中華醫(yī)院管理雜志，1997（7）：411-412.

[2]莫大鵬，繆中榮，馬寧，等.案例教學(xué)法在缺血性腦血管病介入進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].中國(guó)卒中雜志，2013，8（12）：1009-1010.

[3]Lee B F，Chiu N T，Li C Y. Value of case-based learning in a nuclear medicine clerkship[J].J Am Coll Radiol，2013，10（2）：135-141.