心血管疾病健康管理模式發展現狀

陳金宏，楊 鈞，郭 靜 綜述 謝 英 審校

心血管疾病健康管理模式發展現狀

陳金宏1，楊 鈞2，郭 靜1綜述 謝 英3審校

心血管疾病； 健康管理； 健康管理模式

隨著我國經濟社會發展，人們生活水平提高，人口老齡化進程加快，心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)患病率呈現逐年上升趨勢。2010年統計資料顯示, 我國死亡原因中30%～40%為心血管疾病[1]。Moran等[2]研究顯示，我國未來20年CVD事件的年增長率將超過50%，預計到2030年將增加2130萬CVD患者，死亡人數增加770萬。CVD發病后會導致高致殘率、高致死率、高診療費用。CVD屬于特定高危人群，特別是老年人的一種慢性疾病，具有明確危險因素，對高血壓、血脂異常、肥胖、糖尿病及吸煙等可干預因素,進行積極有效的健康管理是防止是CVD發生，降低其病死率、病殘率的關鍵。

現代健康管理學起步于20 世紀中期，最早由美國保險機構提出并推廣[3],是對個體或群體的健康危險因素進行全面的監測、評估、分析，通過健康指導和早期干預對疾病進行預防和維護的過程[4]。其目的是為了降低醫療費用，為保險公司控制風險。經過幾十年的發展，健康管理已經發展成為一門獨立的學科。研究證實，健康管理的效益是單純醫療投入效益的3～6倍，如果加上由此產生的勞動生產率的回報，實際效益是投入的8倍[5]。健康管理在我國是一個新興的學科和行業, 仍處于探索和起步階段，在健康評估、健康維護、服務模式、服務范圍、學術理論和技術研究等都與國際水平存在差距[6]。筆者通過對CVD健康管理模式國內外發展現狀進行綜述，為建立符合我國國情的CVD健康管理模式提供借鑒。

1 以社區衛生服務機構為平臺開展健康管理

健康管理的關鍵是健康指導和早期干預，需要對目標人群密切跟進和隨訪，大型醫院和醫療機構日常醫療任務繁重，很難對高危人群在社區一級的生活層面進行日常管理，因此必須搭建相應的平臺來實現醫院-社區之間無縫對接。經過多年的探索和實踐，以社區衛生服務機構為平臺開展健康管理的經濟有效性已經得到證實[7]。20世紀60 年代末70 年代初，芬蘭心腦血管疾病高發，主要原因是不良飲食習慣所導致血膽固醇水平過高。芬蘭政府選取國內心腦血管病發病率最高的地區，發揮基層社區衛生服務組織的預防功能，采用以社區衛生服務機構為平臺的健康管理模式。5年內使得該地區成年男性心腦血管疾病病死率下降了68%；20世紀90年代末，向全國推廣社區衛生服務機構為平臺的健康管理模式，使全國的心腦血管疾病的病死率下降66%[8]。

這種以社區衛生服務機構為平臺對慢性病進行健康管理的成功經驗，對我國CVD健康管理模式的構建提供了有益的借鑒。2011 年國務院出臺的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》( 國發[2011] 23 號) 中已明確提出:健康管理是全科醫生的基本工作內容之一[9]，在一定程度上明確了全科醫師在社區健康管理中的重要使命及社區作為健康管理的基地和平臺的重要作用[10]。以往的研究發現，以社區衛生服務機構為平臺，對高血壓等慢性病患者實施個體化健康管理，可以有效控制血壓，降低其并發癥的發病率和病死率，提高生存質量，同時可顯著減少其藥物費用和住院費用[11-13]。不僅可提高患者的治療率和達標率，降低并發癥的發病率，而且同時減輕患者和社會的經濟負擔。基于我國目前多數患者傾向于大型醫院就診，大量臨床資料和信息集中在醫院的門急診-住院系統，CVD健康管理可以結合大醫院和社區衛生服務機構各自的特點和需求,通過搭建CVD高危人群個人健康信息網絡平臺, 方便社區和指定大醫院之間的患者信息共享[14]。

2 醫院主導下的健康管理模式

現代醫學模式使得醫院的職能從以“疾病救治”向“健康維護”轉變，其服務對象擴大到亞健康和健康人群[15]。醫院擁有強大的患者資料庫,齊備的人力和物力基礎。通過對就診患者，特別是住院患者，在院內已建立完整的健康資料和數據，如何與社區健康管理機構相銜接，做到資源共享，防治結合，建立醫院、社區兩級健康管理平臺, 對患者的健康管理做到無縫連接已經成為這一領域的研究熱點。大醫院依托已有的信息和資源優勢通過設置專門的健康管理科室，針對CVD高風險人群進行住院-門診-社區連續健康管理，并起到主導和指導作用，實現醫院-社區機構健康管理的無縫連接。醫院健康管理工作可以在以下環節提供支持和幫助：(1)健康風險評估；(2)制訂健康管理方案；(3)進行健康教育；(4)提出健康改進建議；(5)建立疾病與健康檔案電子數據庫, 堅持全程的健康監測和長期跟蹤指導；(6)制訂隨訪和管理計劃；(7)實現同社區健康管理機構的資源共享，進行醫院指導下的社區健康管理。

3 中醫學和健康管理模式的構建

中醫體質分型的研究顯示[16]，健康的平和體質只占7.26%，痰濕、氣郁、陽虛體質占75%以上，且以中老年人群為主，而氣滯血瘀這正是CVD發病的基礎。中醫學綜合考慮個體的先天稟賦、后天環境、飲食、勞逸、情志、個人嗜好等因素，根據體質偏頗，通過調理體質來達到防治疾病的目的。這與現代健康管理學中高危人群的篩檢、健康危險評價和健康干預等環節和理論相吻合，并引起了中醫學界的廣泛共鳴，學術思想滲透到基礎研究、藥物治療、藥膳食療、動物實驗、預防醫學、健康管理等諸領域。借鑒中醫學的理論成果可以成為我國健康管理模式的特色之一。

4 將健康管理與醫療保險相結合

健康評估可以對高危人群早期預警，通過對風險因素的積極干預，降低投保人的發病率和不良事件發生率，既能提高個人的健康水平，又能增加保險行業收益。我國現階段的醫療保險尚無法覆蓋所有人群[17]，保險公司尚未開展健康管理服務等屬于非醫療性健康消費服務業務，健康管理服務主要還是以個人支付為主。但隨著我國居民醫療健康需求不斷增大，醫療費用的不斷增加已經對個人和醫療保險業的經濟利益造成沖擊，保險業出于自身利益需要必將進入這一領域[18]。借鑒美國健康管理商業運行模式，將保險業與健康管理結合起來, 允許保險機構進行商業投資，同時允許商業化的健康管理公司或具有醫療實力的醫院開展健康管理業務[19]。2004年中國保監會下發了人保健康、平安健康等5家專業健康保險公司的籌建批文，對于我國健康保險行業的發展起到了積極的推動作用。預示著健康管理與醫療保險相結合商業運行模式將成為未來我國健康管理趨勢之一。

5 我國CVD健康管理發展亟待解決的問題

CVD健康危險評價是個體化健康管理的重要環節,需要把抽象的健康評價指數、數據和具體的健康指標結合起來,使其具有疾病風險早期干預的可操作性。不同地區、不同人群之間健康危險因素及危險程度存在著顯著差異，及時獲得各種差異的最新資料對于制定政策和方針尤為重要[20]。計算機軟件是最常用的健康危險評價工具，需要收集目標人群的人口統計學資料、疾病流行病學資料、該地區社會經濟發展資料、人文生活習慣、健康普查資料和病死率等資料，通過相關性分析，建立數學模型來開發。目前，我國上述資料缺乏系統、規范的采集和分析系統，因此在進行某些疾病的危險因素量化時仍然引用國外的數據資料，因此其參數和系數并不能完全反映我國人群的特點，完全套用會影響疾病預測的準確性[21]。這是我國開展健康管理服務的主要障礙。因此完善不同目標人群的CVD危險因素流行病學調查，細化不同危險級別的界定標準，制定出適合我國國民的健康危險因素評價工具，是有效建立和開展我國CVD健康管理模式的前提和基礎。也是今后臨床、保健和科研工作中亟待解決的問題。

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(2014-03-18收稿 2014-06-30修回)

(責任編輯 武建虎)

首都醫學發展基金重點項目(2007-2039)； 武警總醫院專項課題(2012036)

陳金宏，博士，副主任醫師，E-mail：cjh007@126.com

100039北京，武警總醫院：1. 醫務部科訓科, 2. 重癥醫學科； 3. 100089, 北京安貞醫院心內科

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