超聲引導置管引流與常規(guī)手術切開引流治療乳腺膿腫療效比較

張 碩， 史昌乾，廖 威，朱 江，趙 巖

超聲引導置管引流與常規(guī)手術切開引流治療乳腺膿腫療效比較

張 碩1， 史昌乾2，廖 威1，朱 江1，趙 巖1

目的比較超聲引導穿刺置管引流與常規(guī)手術切開引流治療乳腺膿腫的臨床療效。方法選取71例乳腺膿腫患者，隨機分成超聲引導置管引流組(35例，簡稱置管組)和常規(guī)手術切開引流組(36例，簡稱常規(guī)組)，對兩組手術時間、術中出血量、體溫恢復正常時間、血象恢復正常時間、疼痛評分、換藥次數(shù)、膿腔愈合時間、瘢痕長度、切口外觀滿意度等方面進行比較。結果置管組的手術時間(30.54±12.17) min、術中出血量(6.13±1.83) ml，均少于常規(guī)組(39.28±14.36) min, (14.27±3.25) ml，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01 )；兩組術后體溫恢復正常時間和血象恢復正常時間比較，差異無統(tǒng)計學意義；置管組在疼痛評分、換藥次數(shù)、膿腔愈合時間、瘢痕長度和切口外觀滿意度方面明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.01)；兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義。結論對液化相對完全的乳腺膿腫，經(jīng)皮置管引流可縮短療程，減輕痛苦，保護乳房美觀，值得推廣。

乳腺膿腫；超聲引導；經(jīng)皮置管引流

乳腺膿腫是哺乳期婦女的常見病、多發(fā)病，常規(guī)治療方法為膿腫切開，膿腔內(nèi)凡士林紗條填塞引流[1]。該方法雖然治療效果較好，但切口較大，膿腔愈合緩慢，切口愈合后瘢痕明顯，嚴重者可導致乳房變形[2]。2007-06 至2013-09筆者對部分哺乳期乳腺膿腫患者采用超聲引導下經(jīng)皮置管引流，取得了滿意療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選自武警遼寧總隊醫(yī)院普通外科接受治療的哺乳期乳腺膿腫患者。病例納入標準：(1)單發(fā)膿腫，膿腫基本液化完全；(2)膿腔內(nèi)主要分隔≤3條，膿腔最大徑線≥4.0 cm；(3)膿腫無表皮破潰及溢膿；(4)術后均不要求繼續(xù)哺乳；(5)患者無糖尿病、貧血等嚴重內(nèi)科疾病。根據(jù)上述標準本研究共納入71例，年齡21～37歲，中位年齡27歲。膿腫最大10.0 cm×8.7 cm×6.9 cm，最小5.1 cm×4.5 cm×3.6 cm。單房膿腫29例，多房膿腫42例。術前向患者詳述超聲引導置管引流和常規(guī)手術切開引流兩種術式，在患者知情同意的情況下隨機分成超聲引導置管引流組(35例，簡稱置管組)和常規(guī)手術切開引流組(36例，簡稱常規(guī)組)。兩組間患者年齡、膿腫大小、膿腫類型等差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 按傳統(tǒng)方法于乳腺膿腫波動最明顯處行放射狀切口[1]，止血鉗鈍性打開并進入膿腔，引流膿液。用示指鈍性分離膿腔分隔，用過氧化氫及生理鹽水紗布反復擦拭膿腔，并放置凡士林紗條填塞膿腔；膿腔較大時在膿腔的最低部位另加切口做對口引流。術后第2天開始每天更換凡士林紗條，直至膿腔完全愈合。

1.2.2 置管組 術前使用超聲檢查標記膿腔的最低點，在局部麻醉(或靜脈復合麻醉加穿刺點局部浸潤麻醉)下于膿腔最低點處做一個長度約1.0 cm的切口，在超聲引導下由該切口置入一個直徑10 mm的腹腔穿刺器(trocar，杭州桐廬時空醫(yī)療器械公司)，抽吸膿液并計量。對于膿腔內(nèi)的分隔，在超聲實時監(jiān)測下用trocar打通分隔，進行徹底抽吸膿液及壞死組織，然后用過氧化氫及生理鹽水反復沖洗膿腔，直至沖洗液基本清亮。膿腔內(nèi)留置一內(nèi)徑大于0.5 cm橡膠引流管，縫合固定橡膠管至不漏氣，將橡膠管連接無菌負壓瓶。必要時于膿腔高位點另置一套管針，連接輸液器進行灌洗。每天沖洗或灌洗(采用生理鹽水每500 ml加慶大霉素8 U)膿腔3～5次，此過程需要持續(xù)3～5 d 。當沖洗液基本清亮無殘渣時拔除膿腔高位點的套管針，維持膿腔內(nèi)的橡膠引流管負壓狀態(tài)3～5 d。如無液體引出，同時超聲探測確認液性暗區(qū)時，即可拔出引流管后出院。

1.3 術后處理 所有患者術后停止哺乳，有乳汁分泌者及形成乳漏者口服回乳藥物治療，并借助吸乳器使患側乳房乳汁排空。抽出的膿液均行常規(guī)細胞學檢查、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。術后輔以第三代頭孢及甲硝唑靜脈滴注，并根據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整靜脈用藥和局部用藥。

1.4 觀察指標及隨訪 (1)手術時間；(2)術中出血量；(3)術后體溫、血象恢復正常時間；(4)疼痛評分：記錄常規(guī)組首次更換凡士林紗條和置管組首次更換傷口敷料時疼痛視覺模擬評分[3](visual analogue pain scales,VAS)；(5)換藥次數(shù)；(6)乳漏；(7)膿腔愈合時間；(8)切口的瘢痕長度及乳房是否變形；(9)切口瘢痕美觀滿意度評分：采用NSS(numerical score system)評分系統(tǒng)[4]；(10)復發(fā)：治愈出院后，經(jīng)6個月隨訪，了解是否存在復發(fā)。

2 結 果

2.1 術中引流情況 置管組35例中，20例置引流管的同時另置一沖洗管進行灌洗，15例僅置引流管而未另置沖洗管。常規(guī)組36例中，32例采用單一切口引流，4例采用對口引流。置管組的手術時間、術中出血量均少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表1)。

2.2 術后恢復情況及療效 兩組術后體溫恢復正常時間和血象恢復正常時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)；兩組術后首次換藥疼痛評分、換藥次數(shù)、膿腔愈合時間、瘢痕長度和切口外觀滿意度方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表1)。兩組病例術后均無殘留膿腔和瘺道形成，全部痊愈。

2.3 并發(fā)癥及復發(fā) 置管組35例中，出現(xiàn)乳漏5 例, 導管脫落2例，并發(fā)癥發(fā)生率20%；常規(guī)組36例中，出現(xiàn)乳漏11例，乳頭乳暈感覺障礙1 例，乳房變形2例，并發(fā)癥發(fā)生率38.89%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 3.040，P=0.081)。兩組患者隨訪6個月，置管組3例(8.57%)復發(fā)，常規(guī)組1例(2.78%)復發(fā)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 0.296，P=0.587)。

比較要點置管組(n=35)常規(guī)組(n=36)tP手術時間(min)30．54±12．1739．28±14．36-2．7700．004術中出血量(ml)6．13±1．8314．27±3．25-13．0500．000血象正常時間(d)3．56±1．253．79±1．31-0．7570．226體溫正常時間(h)43．46±12．3748．21±15．46-1．4320．079膿腔愈合時間(d)12．34±3．5617．54±3．63-6．0940．000疼痛評分(分)3．53±1．476．76±2．35-6．9640．000換藥次數(shù)(次)4．85±1．8113．16±3．37-12．9920．000瘢痕長度(cm)1．15±0．544．07±1．78-9．4080．000滿意度評分(分)7．98±2．305．65±2．214．3510．000

3 討 論

乳腺膿腫是哺乳期婦女的常見病，尤其以初產(chǎn)婦為多見，常由急性乳腺炎發(fā)展所致。膿腫一旦形成，傳統(tǒng)的治療方法是于乳腺膿腫波動最明顯處行放射狀切口[1]。此切口操作簡單，引流效果好，一直受到手術醫(yī)師的青睞；但切口較大，換藥時疼痛劇烈，膿腔愈合緩慢，術后往往留下很明顯的瘢痕，嚴重者可導致乳房變形[2]。隨著微創(chuàng)外科治療技術的發(fā)展和現(xiàn)代女性對形體美需求的增高，微創(chuàng)治療顯得尤為重要[5，6]。本研究在超聲引導下對部分液化基本完全的乳腺膿腫進行置管引流，以達到縮短療程、減輕患者痛苦、降低并發(fā)癥、保護乳房美觀的目的。

本研究結果顯示，兩組病例術后均無殘留膿腔，全部治愈，并且兩組病例術后體溫恢復正常時間和血象恢復正常時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明置管引流術能夠徹底引流膿液、壞死組織碎屑和創(chuàng)面滲出液，能夠達到與放射狀切口同樣充分的引流效果，可以替代放射狀切開引流。置管組患者在治療期間生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生嚴重出血、氣胸、血氣胸、感染擴散、乳房變形等嚴重并發(fā)癥，顯示了該治療方法的安全性。至于術后的乳漏、引流不暢、導管脫落等置管引流常見輕微并發(fā)癥，經(jīng)適當處理均無不良后果。

超聲引導下置管引流治療乳腺膿腫與常規(guī)治療方法相比，具有如下技術優(yōu)勢：(1)切口小，美容效果好。置管組在局部麻醉下僅做一長度約1.0 cm切口，即可達到清除壞死組織、充分引流的目的。切口愈合后皮膚瘢痕相對較小，不影響乳房的正常形態(tài)，患者對切口外觀滿意度高于常規(guī)組(P<0.01 )。(2)換藥次數(shù)少，痛苦小。置管引流操作簡單方便，整個病程只需更換3～5次敷料(引流管或和沖洗管處敷料)，膿腔內(nèi)無敷料填塞，免除了常規(guī)組換藥時抽取與填塞紗條給患者帶來的痛苦，而且還減少了醫(yī)療工作量。(3)持續(xù)負壓引流，加速膿腔愈合。置管組的膿腔愈合時間早于常規(guī)組(P<0.01)，其主要因素之一是置管引流組采用了持續(xù)負壓引流。持續(xù)負壓可改善創(chuàng)面局部微循環(huán)，促進組織水腫消退，抑制細菌繁殖和刺激肉芽組織生長，從而加速了膿腔的愈合[7，8]，縮短了療程。(4)局部用藥，提高抗炎效果。用含有敏感抗生素的溶液沖洗膿腔，能顯著提高膿腔內(nèi)局部有效藥物濃度，直接起到殺菌作用[9]，從而加快膿腫周圍炎性反應的消退，加速膿腔的治愈[10]，并可減少全身性抗生素的使用，降低藥物不良反應[11]。

置管引流治療乳腺膿腫的注意事項及應用體會：(1)乳腺膿腫大多數(shù)都存在分隔現(xiàn)象，置管引流時可用trocar打通分隔，此操作需要在超聲引導下完成，超聲圖像可以較清晰地顯示膿腔內(nèi)的分隔與正常乳腺組織的空間關系，可引導術者確切地打通分隔，并且減少對正常乳腺組織的損傷，降低乳瘺和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。(2)膿腔沖洗和負壓封閉引流具有一定的清創(chuàng)效果，但是不能完全代替清創(chuàng)術，這是外科治療的基本原則[7]。因此本研究入選病例均為膿腫基本液化完全，膿腔內(nèi)分隔相對較少的膿腫，經(jīng)膿腔沖洗和負壓封閉引流能夠徹底清除膿液和壞死組織，達到良好的清創(chuàng)效果；而對于膿腫液化不全和分隔眾多的膿腫，應以手術切開徹底清創(chuàng)引流為宜。這也是本組病例取得較好療效的原因之一。(3)膿腫置管引流的效果主要取決于膿腔大小、膿液黏稠度、固狀物含量和膿腔內(nèi)分隔情況，尤其是膿腔內(nèi)的分隔，盡管可以用trocar打通分隔，但僅是孔洞樣打通，而大部分分隔不能完全斷裂，存在沖洗不徹底的可能，因而在引流期間需要定期復查超聲，必要時增加沖洗次數(shù)，或者延長灌洗時間，避免形成死腔。(4)選用的引流管不易過細，筆者通常選用內(nèi)徑大于0.5 cm的橡膠管，尖端剪成魚口狀，間隔1.0 cm剪側孔，這樣可充分引流膿液和減少膿腔內(nèi)脫落壞死組織堵管的可能。負壓引流時還要經(jīng)常擠壓引流管，維持引流管內(nèi)的負壓，減少膿腔內(nèi)壞死組織引發(fā)的堵管。(5)膿液的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗是非常必要的，隨著新的抗生素不斷面市應用，金黃色葡萄球菌(哺乳期乳腺膿腫的最主要致病菌)出現(xiàn)了嚴重耐藥，甚至出現(xiàn)了多重耐藥[12]，應根據(jù)藥敏結果及時選用敏感抗生素，可加快膿腫周圍炎性反應的消退，促進膿腔的愈合。

[1] 吳在德，吳肇漢，鄭 樹，等.外科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：328.

[2] 劉小豐，胡海濤，張 敏，等.環(huán)乳暈切口應用于乳腺膿腫引流術的臨床研究[J].中國現(xiàn)代手術學雜志，2013，17(1)：21-24.

[3] 熊根玉，張達穎，劉炎玲.疼痛評估記錄方法與臨床管理研究[J].中國實用護理雜志，2007，23(5)：57-58.

[4] Abu-Hijleh M F，Roshier A L，Al-ShboulQ，etal.The membranous layer of superficial fascia:evidence for its widespread distribution in the boby[J].Surg Radiol Anat，2006，28：606-619.

[5] Elder E E，Brennan M.Nonsurgical management should be first-line therapy for breast abscess[J].World J Surg，2010，34：2257-2258.

[6] 孔令偉，張宏偉，汪 潔，等.微創(chuàng)治療哺乳期乳腺膿腫[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2009，3(3)：206-207.

[7] 黃巧洪.負壓密閉引流技術的研究進展[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2010，5(5)：512-514.

[8] 裘華德，宋九宏.負壓封閉引流技術[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：6-14.

[9] 許 駿，王本忠，王道亮，等.超聲引導下乳腺旋切手術治療乳腺膿腫的價值[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2013，7(2)：118-123.

[10] 徐衛(wèi)燕，蔣曉飛，朱萍芳，等.穿刺置管引流與傳統(tǒng)手術治療乳腺膿腫的療效比較 [J].臨床外科雜志，2010，18(12)：811-813.

[11] 吳 超，成建萍，倪雪君.超聲引導下不停止哺乳穿刺治療乳腺膿腫的初步臨床應用 [J].中國超聲醫(yī)學雜志，2013，29(4)：375-378.

[12] 李瑞香，郭巨江，廖洪葉，等.哺乳期乳腺膿腫病原菌分布及耐藥性研究[J].臨床合理用藥雜志，2012，5(9)：11-12.

(2014-04-09收稿 2014-06-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

ComparativeStudyinthetreatmentofbreastabscessbymeansofultrasoundguidedcatheterdrainageandtraditionalsurgicaldrainage

ZHANG Shuo1，SHI Changqian2，LIAO Wei1，ZHU Jiang1，and ZHAO Yan1.

1.Department of Special Inspection, Liaoning Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces, Shenyang 110034, China; 2.Dalian Hospital of Liaoning Provincial Corps,Chinese People’s Armed Police Forces, Dalian 116013, China

ObjectiveTo compare the clinical effect of ultrasound-guided catheterization drainage and traditional surgical drainage in the treatment of breast abscess.MethodsSeventy-one patients with breast abscess were randomly divided into the ultrasound guided percutaneous catheterization drainage group (35 cases, the tube group), and the incision drainage group (36 cases, the routine operation group). The items such as operation time, amount of bleeding, body temperature, incidence of postoperative complications rates were analysed and compared between the two groups.ResultsThe operation time and the amount of bleeding of the catheter group operation was less than in the conventional group(30.54±12.17) min vs (39.28±14.36) min; (6.13±1.83) ml vs (14.27±3.25) ml. The difference was statistically significant(P<0.01). The body temperature and WBC recovering to normal during same time in the conventional therapy group were same to the percutaneous drainage group. The items in the percutaneous drainage group such as pain index, dressing time, pus cavity healing time and length of incision scar were superior to those in the conventional therapy group(P<0.01). The incidence of postoperative complications and recurrence rates in the percutaneous drainage group were similer to those in the conventional therapy group (P>0.05).ConclusionsPercutaneous catheterization drainage is a good way to treat the completely liquefacient breast abscess, which can shorten the course of treatment, relieve pain and protect the breast appearance.

breast abscess；ultrasound guided；percutaneous catheterization drainage

張 碩，本科學歷，副主任醫(yī)師，E-mail: zhangshuowj@sohu.com

1.110034沈陽，武警遼寧總隊醫(yī)院特診科；2.116013，武警遼寧總隊大連分院

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