凝血酶原復合物的臨床應用

趙怡雯，孫 濤，崔娟紅，楊麗云 綜述 李艷秋 審校

凝血酶原復合物的臨床應用

趙怡雯1，孫 濤1，崔娟紅1，楊麗云2綜述 李艷秋3審校

凝血酶原復合物；IX因子濃縮物；華法林；創傷；血栓彈性描記法

在過去的20年中，維生素K拮抗藥(vitamin K antagonist,VKA)的臨床應用逐漸增加，從1993年到2008年增加了300%。VKA能夠降低房顫及使用人工心臟瓣膜患者的卒中風險、預防復發性靜脈血栓的發生、治療遺傳性凝血障礙[1]。大量臨床試驗研究結果表明，目前常用的VKA華法林會增加患者的出血風險，每年有1%～3%應用華法林的高危患者發生致命性出血[2]。國際標準化比值(international normalized ratios,INR)大于4將增加顱內出血(intracranial hemorrhage,ICH)的絕對風險。ICH發生后最初20 h內INR持續升高將增加血腫擴大的風險，血腫擴大是導致死亡的獨立危險因素[3]。

雖然目前出現了新的口服抗凝藥，但VKA仍然是抗凝治療的一線藥物[4]。過去，治療VKA出血的首選方法是補充維生素K、血液制品或重組因子，目前認為采用凝血因子濃縮物能夠更為快速、可靠、持久地逆轉致命性出血。

治療指南推薦凝血酶原復合物(prothrombin complex concentrate,PCC)用于治療致命性出血，但未提及PCC的最佳用量和療前INR值對療效的影響[5]。PCC是由滅活的因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ和不定量的因子Ⅶ構成的復合物。本綜述回顧了PCC應用的相關資料，包括監測技術、PCC對致命性出血的治療作用以及和其他治療方法的比較，并總結了目前資料中存在的缺陷。

1 華法林及逆轉療法

華法林通過拮抗維生素K環氧化物還原酶從而抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及內源性抗凝蛋白C和蛋白S的活化，補充維生素K或外源性凝血因子能夠逆轉華法林的抗凝作用，最常用的逆轉VKA的方法，包括新鮮冷凍血漿(fresh frozen plama,FFP)、活化的重組因子Ⅶ(rFⅦa)和PCC[6]。

1.1 FFP FFP是從血漿中分離得到的一種血液制品，包含所有的凝血因子及纖維蛋白原。多年來，臨床上一直應用FFP治療由VKA引起的凝血障礙性出血。使用FFP的缺點包括：治療劑量所需的FFP體積大，可能出現輸血反應，使用前需要較長時間解凍。每單位FFP大約為250 ml，需要提前1 h解凍，對INR水平已經顯著升高的患者顯然不適用；另外，由于患者通常需要多個單位FFP，用量有時可能高達2 L[7]。

1.2 rFⅦa 重組人凝血因子Ⅶ能夠通過激活外源性凝血途徑，促進纖維蛋白形成并降低INR水平來維持機體內環境穩態[8]。rFⅦa不僅用于逆轉VKA，還用于治療外傷、手術引起的凝血障礙、胸外科手術以及ICH。rFⅦa藥品說明書推薦用量為35～70 μg/kg，臨床研究資料中rFⅦa使用劑量為20～90 μg/kg。由于其凝血作用，rFⅦa增加了動脈血栓(例如心肌梗死、腦梗死)風險[9,10]。

1.3 PCC 與FFP不同，PCC是凍干產品，無需解凍，明顯節省了使用前準備時間。所有的PCC均包括凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ，含或不含凝血因子Ⅶ。根據是否含有凝血因子Ⅶ將PCC分為兩類：三因子PCC和四因子PCC。PCC中維生素K依賴的凝血因子濃度是血漿中的25倍。根據凝血因子濃度，2000 ml的FFP相當于1例患者1次輸注的PCC劑量。為防止快速集中輸入促凝血因子引發血栓形成，PCCs中通常含有抗凝藥，例如蛋白C，蛋白S和肝素[6]。

過去，PCC僅用于治療血友病，近期，PCC的治療范圍擴展到用來逆轉VKA引起的出血或出血傾向[11,12]。與FFP相比， PCC降低患者INR水平的作用更加強烈、快速、持久。因此目前認為對于急性出血的患者，PCC與目前治療藥物相比更加經濟、有效。隨著PCC的廣泛應用，合理用藥成為一個亟需關注的問題。見表1。

表1 3種品牌PCC產品的比較[13-16]

2 監測手段

2.1 INR 凝血狀態可以通過凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、INR、部分凝血活酶時間(partial thromboplastin,PTT)來評估。PT和INR通過外源性途徑評估凝血所需時間，PTT用于評估內源性途徑激活的速度。目前臨床上INR已經成為監測抗凝和出血的一項重要參數。INR水平與抑制凝血因子形成的程度密切相關，但與凝血因子缺乏的逆轉的相關性卻較差[3,13,14]。

患者開始使用VKA治療時，通過INR進行監測，前提是假設INR達到治療水平后，因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ會出現相應的降低。與此同時，內源性凝血途徑也受到相應程度的抑制。這一假設在監測抗凝水平時是有效的，但對于出血患者止血程度的監測缺乏有效性。補充外源性途經的藥物，如rFⅦa可能對INR水平有重大影響，但不足以補充內源性凝血途徑。因此，INR水平的降低可能與止血無關[3,14]。PCC = prothrombin complex concentrate.上述差異、INR逆轉的不確定性以及臨床反應，導致醫師仍然不知道治療是應側重于內源性還是外源性途徑，或兩者兼顧。盡管存在這些缺點，INR因其有效性及缺乏更好的監測參數，目前仍是主要監測參數[14,15]。

2.2 血栓彈力圖 標準凝血模型比簡單的凝血級聯反應復雜。基于實時功能的監測技術，如血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)對危重出血患者非常有用。TEG對血液凝固進行實時分析，而不用依靠間接標志物(如INR)。TEG監測器顯示的具體參數是基于凝血形成率和形成程度，提供患者特異性凝血動力學指標(表2)。

3 PCC治療華法林所致出血的最新認識

3.1 三因子PCC 與四因子PCC 三因子PCC已在美國上市;四因子PCC已進入美國以外的市場，如歐洲國家，但目前在這些國家仍處于Ⅲ期臨床試驗階段。與含有凝血因子Ⅶ的四因子PCC相比，三因子PCC存在明顯不足。雖然沒有隨機對照臨床試驗比較這兩種PCC產品，但大量文獻指出：與四因子PCC相比，三因子PCC降低INR的效果較差,但尚未證實其止血功能差。

Imberti等[17]對46例ICH患者進行了三因子PCC促凝療效的評估。給藥30 min內75%的患者INR下降到1.5以下，其中96%患者INR的降低保持了96 h。分層分析表明，INR下降到1.5以下的概率在INR為2～3.9的37例患者中為89%，在INR為4～6的6例患者中為33%，在INR>6的3例患者中為0%。這一數據表明隨著INR的升高，患者對三因子PCC產生耐受[17]。

表2 血栓彈力圖參數：臨床相關的出血患者[16]

Holland等[18]的一項前瞻性試驗，評估了使用三因子PCC糾正華法林過量治療導致的INR超出正常值范圍的情況，糾正目標是INR<3。在治療之前，PCC組平均INR為9，FFP組平均INR為9.4。給予PCC后，55%的患者的INR<3(平均INR4.6)，給予FFP組后，62%的患者INR<3(平均INR2.3)。兩者之間明顯的差異引發了爭議。

在文獻[17,18]的研究中，治療前INR值差異顯著，分別為3.5和9。這點差異很重要，因為與其他凝血因子不同，凝血因子Ⅶ只需要正常濃度的10%～15%即可保持內環境穩態。對于Ⅶ因子濃度<15%的患者，他們需要補充足夠的凝血因子Ⅶ以逆轉相關的凝血功能障礙。因此，如何確定緊急出血患者的因子Ⅶ濃度<15%成為一個問題。因為INR準確反映了外源性凝血途徑的功能，故總體來講，INR大致為4～5即表示凝血因子Ⅶ已減少到正常濃度的15%以下[19,20]。因此，治療前INR>4的患者，如采用三因子PCC治療則需要補充含因子Ⅶ的產品。Baggs等[4]發表的一項研究進一步支持了以上的結論。此項研究依據INRs對患者進行了分層分析，評價他們對三因子PCC的反應。多數患者由于出血性并發癥需要緊急搶救。在三因子PCC治療效果欠佳的組中，患者平均INR值明顯較高(3.5vs2.5，P=0.01)。INR>4的患者僅11%有效，治療有效率明顯小于INR為2～2.9的患者(72%，P=0.01)，和INR為3～3.9的患者(58%，P=0.03)。對以上調查結果進行多元邏輯回歸分析表明，治療前INR的高低是INR能否逆轉的一個重要因素[4]。

荷蘭的研究提供了更多有用的數據，對患者治療前后因子水平進行了監測，如果患者接受三因子PCC治療未能達到終點標準，將給他們補充FFP[18]。研究表明，與PCC或FFP單獨使用相比， FFP和三因子PCC結合使用能顯著提高達到目標INR的比率。補充三因子PCC后，因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅸ和Ⅹ水平顯著增加，然而，Ⅶ因子水平沒有改變。低濃度的因子Ⅶ(2%～5%)最有可能解釋INR對三因子藥物無反應的原因。補充FFP后患者Ⅶ因子濃度提高到24%，超過15%的閾值。通過提高因子Ⅶ濃度，在校正因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ濃度的差異后，93%的患者實現INR逆轉的目標。補充前后似乎沒有差異，INR值的差異歸因Ⅶ因子的存在。這項研究提供了兩個重要結果：為患者(尤其是INR值明顯升高的患者)補充三因子PCC的同時平均需要兩個單位的FFP提供了基礎；這種獲益最有可能是由于補充了因子Ⅶ的理論得到了支持[18]。

FFP包含凝血因子以外的其他血漿成分，增效的原因可能源于不同的機制，如因子Ⅷ、Ⅷ，von Willebrand因子，或纖維蛋白原的補充。Lankiewicz等[21]評估了在四因子PCC基礎上補充FFP用于治療活動性出血或突發逆轉。這項研究包括58例患者，這些患者平均INR為11.7，單獨接受四因子PCC或與FFP聯合治療。結果表明INR有類似的降低。與單獨使用FFP或聯合PCC相比，四因子PCC可能更完全、更快速的逆轉INR[3]。這些發現進一步支持因子Ⅶ缺乏理論和在PCC治療中INR的響應。

基于有限的研究，高成本、不良反應，特別是血栓形成的風險，暫不支持將rFⅦa作為三因子PCC補充Ⅶ因子的潛在來源這種猜想[22]。

總之，四因子與三因子PCC的主要區別是因子Ⅶ的存在。雖然目前INR未必是抗凝逆轉最好的替代指標，但卻是最有效的參數。INR>4的患者可能對三因子制劑的反應急劇降低。因此，口服抗凝藥使得INR>4的患者覺察到因子Ⅶ缺乏需要緊急治療時，應考慮補充1～2單位FFP。

3.2 PCC給藥劑量 PCC治療危重出血患者最有效的給藥方案目前仍未可知。多種因素使得找到單一有效劑量范圍變得復雜化。雖然最初用于治療血友病的推薦劑量為25～50 U/kg，但這個劑量對于VKA治療的患者可能是過量的，因為他們也不是完全缺乏凝血因子。研究表明，低至9 U/kg的劑量已經足以逆轉出血，且INR值升高與需要增加三因子PCC劑量之間可能存在相關性[4,23]。然而，在研究中即使患者INR值顯著升高，所給予的最大劑量仍低于血友病中使用的最大劑量50 U/kg[24]。目前，澳大利亞的共識指南仍建議使用25～50 U/kg PCC用于逆轉口服抗凝藥[25]。盡管美國胸科醫師學會推薦只有急性出血患者使用PCC，他們并沒有推薦給藥方案[5]。盡管存在這些問題，根據INR和患者體重確定給藥劑量以降低INR似乎才是最有效的。

Van Aart等[24]運用了根據因子濃度確定的給藥方案，然后根據患者體重、實際INR和目標INR調整了給藥劑量。患者隨機接受固定的劑量為500 U或個體化給藥劑量的四因子PCC。這些患者需要逆轉超范圍的INR，其中大量出血或緊急手術的需要逆轉至INR<1.5；需輕微干預或輕微出血的患者目標INR<2.1。固定劑量平均約7 U/kg(5～11 U/kg)，個體化給藥者劑量為15 U/kg至35 U/kg。89%接受個體化劑量的患者達到了目標INR，而固定劑量者僅43%達到了目標INR(P <0.001)，這種差異在給藥后5 h仍然存在。根據初始INR水平對患者進行分層分析，INR> 4.5的患者固定劑量治療明顯比個體化劑量療效差(達到目標INR的比例分別為18.8%和77%)[24]。

與Van Aart研究不同，Yasaka和他的同事[23,24]比較了出血或需要進行侵入性手術患者所需四因子PCC標準化劑量，這些患者的中位INR為2.5。研究發現500 U(6～18 U/kg)和高達1500 U(25～26.8 U/kg)的標準化劑量的逆轉程度沒有差別；唯一的重大發現是：接受較低劑量(200 U，2.6～5.3 U/kg)的患者逆轉成功率低，這表明低劑量可能很難逆轉成功。但只有6例患者被隨機分到高劑量組(最接近目前推薦的劑量)，數量較少不足以顯示出療效差異，因為該研究缺陷嚴重，無法得出500 U和1500 U效果相似的結論，但是支持假設，即<25 U/kg的劑量對于INR輕度升高者有效[23]。

現有文獻一致認為，應該根據患者的體重及現有INR水平進行個體化給藥。雖然給藥劑量還有待規范，推薦劑量之間也有很大差別，但是目前認為根據體重計算給藥劑量可能是最合理的。研究機構可以參考Van Aart的研究，根據現有INR水平和患者體重進行給藥劑量標準化，但必須強調的是該研究確定劑量指導方針是針對四因子PCC建立的，因此如果是三因子PCC可能需要高劑量或補充FFP[24]。在沒有推薦給藥劑量的中心，對于臨床相關出血或INR輕微升高(1.5～3.5)的患者，推薦劑量為25 U/kg；INR 3.5～5者給予25～50 U/kg。Holland等[13]的研究表明INR>5的患者可能需要50 U/kg的劑量，一次性給藥或分兩次給藥，并補充FFP，但有較高的血栓形成的風險。目前正在進行預防治療中血栓形成的Ⅲ期多中心隨機對照試驗，可能會降低推薦給藥量至最低閾值(20 U/kg)以下，與Van Aart的研究中闡明的推薦給藥劑量相似[24]。

4 目前對PCC治療出血性休克的最新認識

PCC也用于外傷性出血的研究，對它的使用仍存在爭議，因為其優點有可能成為缺陷。動物模型顯示PCC 比rFⅦa止血時間更短(94 min vs. 35 min)，凝血酶生成更多[26]。另外對照組動物模型顯示，與FFP相比，PCC能更好地糾正PT，止血時間更短，更能有效地止血[27]。一個多中心回顧性臨床試驗對FFP或TEG引導的四因子PCC結合纖維蛋白原的止血效果進行了評價，闡明了PCC和纖維蛋白原結合使用能夠降低同種異體血產品的需求(表3)[28]。盡管這種治療方法血流動力學狀態指標很差，但住院時間明顯縮短。

表3 FFP 與PCC+TEG治療創傷患者結果

雖有上述結果，仍必須指出PCC的缺點。PCC通常因體積小而優越于FFP，然而對于創傷人群可能是有害的，因為經常出現用量不足，患者通常表現為一種高纖溶狀態和低纖原血癥，這可能會導致出血。與FFP不同，PCC中不含纖維蛋白原，因此PCC給藥前需要補充纖維蛋白原(表4)。在創傷中心由于由于解凍和交叉配血導致FFP不能及時使用的情況減少了，因為他們使用了預融儲存和基于無線電波的解凍技術。這些措施使得PCC相對于FFP的優勢不復存在。由于缺少抗凝血酶，外傷患者血栓形成的風險明顯高于VKA引起出血的患者，因此，盡管最佳給藥方案待定，但這些外傷患者可能僅需要很小的劑量。目前臨床數據支持FFP用于創傷患者，并能夠降低死亡率。外傷患者使用PCC未見報道[29,30]。

表4 使用FFP和PCC治療創傷前后凝血因子濃度和纖維蛋白原水平的比較

綜上所述，PCC已經被確定為一種潛在的用于危重出血患者的治療藥物，但在應用前應將患者差異性、產品有效性以及當前化驗結果等因素考慮在內。現有的數據大部分是從VKA引發的出血，特別是ICH得出的，結果顯示PCC能夠顯著快速降低INR，作為醫師，必須清楚三因子和四因子PCC產品的差別、可能出現的療效并了解目前進展、必須知道應該如何處理出血患者，包括給藥劑量、是否需要補充適量因子Ⅶ。目前，在沒有更多數據支持的情況下僅推薦PCC用于治療難治性出血，而不作為外傷出血患者的一線治療。

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(2014-03-12收稿 2014-06-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

趙怡雯，本科學歷，主管技師，E-mail:zhaoyiwen138@sina.com

100039北京，武警總醫院：1.檢驗科；2.軍人病區；3.300162天津，武警后勤學院附屬醫院檢驗科

楊麗云，E-mail:yangliyun30@163.com

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